Pengkajian Pada Bayi.docx

PENGKAJIAN PADA BAYI–ANAK A. Pengumpulan Data 1. Data Demografi a. Identitas Pasien: 1) Nama 2) Tempat / tanggal lahir 3) Alamat 4) Agama 5) Status Anak 6) Tanggal masuk 7) Tanggal pengkajian 8) Diagnosa Medik 9) Dokter b. Identitas orantua : Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

: : : : :

: By. L : Bandung, 23 Juli 2018 : Jl. Y : Katolik : : 23 Juli 2018 : 7 november 208 : BBLSR : Dr. T

Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

Umur :3 Bln

: Ny. S : 40 thn : : : Jl. Y

2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang / saat ini : 1) Alasan masuk ke RS (kronologis kejadian sakit ) ………………………………………………………………….. 2) Keluhan Utama (saat pengkajian ) ………………………………………………………………….. 3) Riwayat Kesehatan saat ini  PQRST ………………………………………………………………….. 4) Keluhan Tambahan …………………………………………………………………. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a) Penyakit yang pernah dialami …………………………….. b) Bila anak sakit, dibawa ke ………………………………… c) Adakah dokter anak keluarga ……………………………. d) Pernah dirawat di RS ? ………………lama ………………………… e) Pernahkah mengalami cidera ? Jenisnya …… f) Operasi sebelumnya …… g) Obat-obat yang sering diberikan / cukup lama ………….. Allergi ? Reaksinya ? …………………………………………………… c. Riwayat Pre Natal , Intra Natal dan Post Natal ( untuk anak dibawah 2 thn ) 1) Prenatal a) Status Kehamilan : G .. P.. A.. (Kehamilan ke…Partus ke ….) b) Umur kehamilan saat anak dilahirkan …………….. c) Pemeriksaan kehamilan : di……………Teratur/ tidak …….. Immunisasi TT ………………………………………………… d) Masalah Selama Ibu Hamil ………………………………….. e) Obat-obatan yang diminum selama hamil …………………..

2) Riwayat Kelahiran : Intra Natal & post natal a) Jenis persalinan ………………Penolong Kelahiran ……..... b) Tempat ……………… c) Obat/Infus yang diberikan selama intranatal……………….. d) Kesulitan/komplikasi persalinan…………………………….. e) Keadaan Bayi sesudah lahir : BBL……..gram; TBL………… f) Apgar score ……………………….. Kesulitan sesudah kelahiran ………………………………… Tindakan yang pernah didapatkan ………………………….. Kelainan bawaan……………………………………………… d. Riwayat Immunisasi: 1) Immunisasi dasar yg sudah didapatkan ” beum mendapatkan imunisasai BCG Hepatitis B: I-II-III DPT I-II-III Polio I-II-III Campak MMR 2) Immunisasi lanjutan (Booster)…………………………………………. 3) Immunisasi anjuran …………………………………………. e. Riwayat Nutrisi/Gizi / Diet 1) Pola makan sehari-hari :……….x/hr Jenis: ………………. 2) Porsi makan …… 3) Makanan / minuman yang paling disukai ……………....... 4) Makanan yang tidak disukai …. 5) Nafsu makan …… 6) Minum sehari rata-rata ………cc/hr Susu:………………. 7) Kesulitan dalam makan/minum …………………………… f. Riwayat Tumbuh Kembang 1) Tengkurap,umur……Duduk ………………Jalan………..… 2) Tumbuh gigi ………………………………………………….. Deteksi perkembangan saat ini (DDST) 3) Perkembangan Motorik kasar ………………………………………………… 4) Perkembangan Motorik halus…………………………………………………. 5) Perkembangan Bahasa ……………………………………………………….. 6) Perkembangan Personal sosial ………………………………………………. g. Pola aktivitas sehari-hari 1) Istirahat /Tidur : siang …………jam ; Malam …….…..jm 2) Kebiasaan sebelum tidur 3) Adakah gangguan tidur 4) Bermain :Jenis yang disukai ………………………; Lama ……………/hr 5) Teman bermain ….. 6) Sarana bermain …. 7) Rekreasi yang sering dilakukan …………………………. 8) Masalah yang ditemukan ………………………………….. h. Pola Eliminasi :

i.

j.

Eliminasi Urine : Frekwensi rata2 ……….Kebiasaan b.a.k ….. Gangguan b.a.k ….. Eliminasi feses : frekwensi rata2 …….. Kebiasaan b.a.b ……Gangguan b.a.b ….. Pengkajian Refleks – reflex ( dilakukan pada anak dibawah 1 tahun ) 1) Sucking …….. 2) Rooting ………. 3) Grasping ……………… 4) Moro ………………. 5) Babinski …………. 6) Walking ……………….. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Gangguan kesehatan yang berhubungan dg sakitnya anak 2) Ggn kesehatan lain yang resiko untuk anak ……………… 3) k/p Genogram

3. Hasil Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : anak tampak sakit : o Ringan o Sedang o Berat Alasan …………………………………………. b. Kesadaran : kualitatif ………………………Kuantitatif …………………… c. Tanda vital : suhu……Nadi………Resp ..…..Tek Darah ……. d. Berat badan : ………………………./ Tinggi badan : ……………… e. Pemeriksaan Sistemik : (Head to toe/per system) 1) Kepala :  Rambut : kotor – bersih  Bentuk, gambaran abnormal , ubun-ubun (bentuk&ukuran)  Kelainan : hydrocephalus , microcephalus, tidak ada 2) Mata : Conjunctiva : merah ; pucat ; perdarahan ……… Sklera : ikteric ; tidak ikteric Palpebrae : Oedema / tidak Pupil : Isokor , sokor …. Refleks cahaya : kiri & kanan : positif / negatif ……… Strabismus? Nystagmus (bergerak terus)? Fotophobia? 3) Hidung : bersih …Gerakan cuping:……Sekresi……Septum ditengah…. … 4) Mulut: kotor? Stomatitis? Bibir pecah2? Labioschizis / Palatoschiziz…… Gigi : jumlah & kondisi gigi? kotor? Karies? gusi bengkak? Lidah : kotor? Bersih? Pinggir hyperemia? Pharynx / Tonsil : Ada kemerahan / peradangan? Keluhan nyeri menelan? Ukuran tonsil (T1 – T2 – T3 - T4) 5) Leher : bengkak? Ada kelainan? Pembesaran kelenjar parotis? Pembesaran kelenjar limphe/tiroid? Ada nyeri tekan? 6) Telinga : deformitas telinga luar (pinna) bersih? Keluar cairan (eksudat / transudat)? Membran Tympani utuh? Rasa nyeri bila telinga luar ditarik? 7) Thorax dan Pernafasan : Inspeksi: Bentuk thorax : simetris / asimetris? Gerakan seimbang secara keseluruhan saat respirasi? Stridor: ada / tidak ada? Paru: retraksi–kesimetrisan saat perkusi–ada rales/ronchi/whezzing? Jantung: pulsasi yg terlihat/Thrill–murmur? Frekuensi denyut jantung – irama teratur/tidak? 8) Abdomen: bentuk : datar? Membuncit? Cekung? Tegang? Bising usus : ada ….. x /menit Benjolan: ada/tidak ada? Ada nyeri? Ada vena yang terlihat jelas/menonjol? 9) Genitalia : Perempuan : Labia mayora dan Minora lengkap? Pengeluaran / kelainan ? Menstruasi ? Laki-laki : testis sdh turun ? Kelainan lain ? Anus : lubang ada? Hemorrhoid, fisura, ada massa? 10) Punggung: Scoliosis? Lordosis? Kiposis? Spina bifida? Tidak ada kelainan? ………………………………………………….. 11) Ekstremitas : Oedema? Syndactili? Polidactili? Clubing of the finger? … 12) Kulit / kuku : hangat – lembab - Dingin - Kering / bersisik-Turgor : dehydrasi ? Overhidrasi – Ruam – adanya tanda yg membedakan (nevi / hemangioma )

Kelainan: petechiae? Lesi? Nevi? Echymosis? Rush? 13) Sistem Saraf : gerakan abnormal – tremor, kedutan, dan athetosis? Koordinasi gerakan bolak-balik yang cepat, gaya berjalan bertumpu pada tumit /ibu jari kaki? Pemeriksaan saraf cranial : fungsi-fungsi I : penciuman II : penglihatan, saraf optic III : mengangkat kelopak mata keatas, menatap ke atas dan kebawah dan menatap ketengah dan kebwh IV : melihat keatas V : mengunyah, sensasi wajah, dahi, bibir, lidah VI : menatap ke lateral VII : otot wajah, penutupan kelopak mata, sensasi 2/3 bagian anterior lidah, mengerutkan dahi, mengeriyit, dan asimetri wajah VIII : pendengaran IX : sensasi 2/3 bg posterior lidah, elevasi palatum, dan reflex sensori dg menggunakan spatula X : menelan, gerakan faring XI : kekuatan otot Trapezius dan Stenokleidomastoideus XII : Protrusi dan kekuatan lidah )mendorong lidah kedepan ), lidah bergerak kearah lesi Refleks : reflex tendon dalam yang asimetris, periksa reflex bisep, trisep, patella, Achilles. Periksa juga reflex Plantar, kremaster dan kedutan pada anus. Pada bayi periksa reflex : Moro, Rooting, menghisap, dll Sensori : raba – nyeri – suhu – posisi - getaran 4. Data psiko-sosial-spiritual a. Pola Asuh / Pengasuhan: 1) Pengasuh utama 2) Pengasuh yang lain ………………………………………. 3) Bahasa yang biasa digunakan ………………………….. b. Data kognitif …………………………………………………….. c. Data emosional …………………………………………………. d. Prestasi di sekolah ……………………………………………. e. Kebiasaan anak dalam hal agama …………………………… f. Respon anak bila sakit / mengalami stress ………………….. g. Respon Keluarga terhadap Sakit /Penyakit ………………… 5. Data Penunjang a. Laboratorium : darah, urine, feses, dll …………………………. b. Radiologi / USG / Scanning ……………………………………… c. Therapy : Infus …………… Obat injeksi …………Obat oral ….. d. Diet yang diberikan ………………………………………………. 6. Penjelasan tentang Tata Tertib : Kepada ……………………………… B. Pengelompokan Data DATA SUBYEKTIF

DATA OBYEKTIF

C. Analisa Data ( dibuat spt kolom dibawah atau patoflow kasus) DATA ETIOLOGI MASALAH