Pengkajian Pada Ibu Hamil.docx

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL Nama Mahasiswa :……………… NIM :……………… Tanggal :………………..

1. PENGKAJIAN A. Data Subjektif 1. Identitas : Nama Istri :……………………………………Nama Suami :…………………………………. Umur :……………………………………Umur :…………………………………. Agama :……………………………………Agama :…………………………………. Suku Bangsa:…………………………………..Suku Bangsa :………………………………….. Pendidikan :……………………………………Pendidikan :………………………………….. Pekerjaan :……………………………………Pekerjaan :………………………………….. Alamat :……………………………………Alamat :………………………………….. 2. Alas an Kunjungan :…………………………………………………………………………………….. 3. Keluhan Utama :…………………………………………………………………………………….. 4. Keadaan Umum :…………………………………………………………………………………….. 5. Riwayat Penyakit Keturunan :……………………………………………………………………….. 6. Riwayat Penyakit Menular :……………………………………………………………………….. 7. Riwayat Pengobatan :……………………………………………………………………….. 8. Riwayat Psiko Sosial : - Perasaan tentang kehamilan ini :………………………………………………………………. - Status Perkawinan :………………………………………………………………. - Kegiatan ibu selama hamil :………………………………………………………………. - Interaksi dengan suami :………………………………………………………………. - Interaksi dengan Keluarga :………………………………………………………………. - Interaksi dengan orang lain :………………………………………………………………. 9. Riwayat Menstruasi : - Menarche :……………………………………………………………………………………………….. - Siklus :……………………………………………………………………………………………….. - Lamanya :……………………………………………………………………………………………….. - Banyaknya :……………………………………………………………………………………………….. - Dismenorhoe :…………………………………………………………………………………………….

10. Riwayat Kehamilan Sekarang : - HPHT :…………………………………………………..TP :………………………………………………. - Gravida :………… Para :………….. Abortus :……………………… Mati :………………….. - Keluhan saat hamil : a. Trimester I : …………………………………………………………………………………………… b. Trimester II :……………………………………………………………………………………………. c. Trimester III:……………………………………………………………………………………………. - Imunisasi TT :……………………………………………………………………………………………….. - Keluhan – keluhan lain :………………………………………………………………………………… 11. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Hamil ke

Tanggal / usia

Usia hamil

Jenis kelamin

penolong

Penyulit/masalah Hamil Bersalin Nifas

Jenis kelamin

BBL

Ket

12. Riwayat Keluarga Berencana : - Pernah / Tidak :………………………………………………………………………………………………………… - Jenis :………………………………………………………………………………………………………… - Lama :………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan :………………………………………………………………………………………………………… - Rencana Metode KB yang akan digunakan setelah melahirkan :……………………………….. 13. Riwayat kesehatan : - Riwayat Kembar :……………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Opersai :……………………………………………………………………………………………………… - DLL :………………………………………………………………………………………………………

14. Riwayat Psikososial : - Kehamilan yang direncanakan :……………………………………………………………………………….. - Dukungan dari keluarga :………………………………………………………………………………. - Kebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan :………………………………………. 15. Pola Aktifitas : a. Pola Makan dan Minum : - Pola makan sebelum hamil : ………………………………………………………………………………… - Pola makan selama hamil : ………………………………………………………………………………… b. Pola Eliminasi : - Pola sebelum hamil : ………………………………………………………………………………………….. - Pola selama hamil : …………………………………………………………………………………………… c. Pola Istirahat / Tidur : - Pola sebelum hamil : …………………………………………………………………………………………… - Pola selama hamil : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, d. Pola Aktifitas : - Pola sebelum hamil : …………………………………………………………………………………………… - Pola selama hamil : …………………………………………………………………………………………….. B. Data Objektif : 1. Keadaan Umum : - Kesadaran : ……………………………………………… - Status emosional : ……………………………………………… - Tinggi Badan : ………………………………………………cm - Berat Badan : ………………………………………………kg 2. Tanda –tanda Vital : - Tekanan Darah :…………………………………mm/hg - Denyut nadi :……………………………….. x/ mnt …………………………….sifat - Pernafasan :……………………………….. x/mnt………………………………sifat - Suhu :……………………………….. 0 C 3. Muka : - Oedema : Ya / Tidak - Klosma Gravidarum : Ya / Tidak - Konjungtiva : Pucat /Tidak - Sclera : Kuning / Tidak 4. Leher : - Pembesaran kelenjar getah bening : Ya /Tidak - Gondok : Ya / Tidak - Vena Jugularis : Ya / Tidak

5. Payudara : - Bentuk - Hiperpigmentasi - Benjolan - Putting Susu - Kebersihan - Lain – lain

: Simetris / Tidak : Ya /Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : …………………………………………………………………………………………………….

6. Abdomen : - Bentuk : - Pembesaran : hamil / asites / tumor - Strie : Ya / Tidak - Linea nigra : Ya / Tidak - Bekas operasi : Ya / Tidak 7. Ektremitas : a. Atas : - oedema : Ya / Tidak - Kekuatan otot ……………………….. b. Bawah : - oedema : Ya / Tidak Kekuatan otot ……………………………………. 8. Pemeriksaan Obstetrik : a. Abdomen - Pembesaran perut : ……………………………………………… - TFU :………………………………………………. - Letak Janin :………………………………………………. - Presentasi Janin :………………………………………………. - Punggung Janin :………………………………………………. - Penurunan bagian terendah Janin : …………………………….. - Taksiran BB Janin :………………………………………………gr - Auskultasi DJJ :Teratur / Tidak Frekuensi ……… ……x /mnt Lokasi ………………………….. b. Genitalia ; - Vulva dan vagina – varices : Ya / Tidak Luka ; Ya / Tidak Kemerahan : Ya / Tidak Nyeri : Ya / Tidak Lain – lain

- Perenium : -

kaku : Ya / Tidak Tipis : Ya / Tidak Menonjol : Ya / Tidak Bekas luka / jaringan parut : Ya / Tidak

c. Pelvis ;…………………………………………………………………………. 9. Pemeriksaan Laboratorium : a. Darah HB :………………………….gr % Golongan darah :…………………………. b. Urine – Protein :……………………………………….. _ Glukosa :……………………………………….. - Lain – lain :……………………………………….. 10. Pemeriksaan Penunjang Lainnya ; ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….

MENGETAHUI Pembimbing Lapangan

Pembimbing Akademik

=………………………………= NIP :

=………………………………….= NIP :