Asuhan Keperawatan Kasus Mandiri.docx

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. T.C DGN GANGGUAN SUSPEK HEPATITIS A DI RUANG MARIA 2 KAMAR 7-2 Pengkajian dilakukan tanggal: 22 September 2017 I.

PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Status Perkawinan Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medik Alamat Dokter

: Nn. T.C : 22 thn : Perempuan : Kristen Protestan : Perguruan Tinggi : Mahasiswi : WNI : Belum kawin : 20 september 2017 jam : 18.00 WIB : 22 september 2017 : Suspek Hepatitis A : Jln.Taman Sari No.II Kota Bandung : Dr. H, Sp.P.d

Identitas Keluarga/Penanggung jawab: Nama : Tn. H Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Kristen Protestan Hubungan dengan klien : Orang tua kandung Alamat : Jln. Taman Sari No.II Kota Bandung

Keadaan Saat masuk: Masuk rumah sakit kiriman dari : Klinik Rawat Jalan Cara masuk : menggunakan Kursi Roda Pengantar adalah : keluarga Kondisi : sadar.

2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang  Alasan Masuk Rumah Sakit : klien mengatakan mual tidak mau makan.  Riwayat penyakit sekarang – kronologis kejadian sampai klien dirawat di RS & tindakan-tindakan yang telah didapatkan selama di UGD/ di RS klien mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan perut terasa mual dan tidak ada nafsu makan sehingga klien sudah periksa Laboratorium, dan ternyata klien di diagnosa Suspek Hepatitis A. Keluhan utama saat pengkajian: Pasien mengatakan mual.  Riwayat keluhan utama – PQRST: Klien mengatakan perut terasa mual yang disertai dengan tidak ada nafsu makan, karena klien merasakan tidak enak pada bagian perut kanan atas, sudah hampir sekitar 1 minggu, skala nyeri: 2  Keluhan tambahan/ yang menyertai: klien mengatakan badan terasa lemas. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu  Ganguan kesehatan yang pernah dialami: klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.  Gangguan yang terjadi secara berulang-ulang: klien mengatakan tidak punya gangguan yang terjadi berulang-ulang.  Operasi yang pernah dijalani: klien mengatakan belum pernah di Operasi.  Perlukaan/ kecelakaan: klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan.  Chemoterapi: klien mengatakan belum pernah melakukan chemoterapi.  Transfusi: klien mengatakan belum pernah melakukan transfuse darah.  Riwayat alergi (obat/makanan) reaksinya: klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.  Riwayat pengobatan (nama, frekuensi, alasan): klien mengatakan tidak memiliki riwayat pengobatan. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada salah satu anggota keluarga yang sakit sama seperti yang klien alami? klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit sama seperti yang pasien alami. Keadaan kesehatan anggota keluarga, yang mungkin mempengaruhi keadaan sakit klien (faktor risiko terhadap kesehatan) mis: DM, jantung, hipertensi, asma, TBC, kelainan darah, tumor/kanker, epilepsy, dll. klien mengatakan sang Ayah mempunyai riwayat penyakit Jantung dan Ibunya mempunyai riwayat penyakit Hipertensi.

Keadaan kesehatan lingkungan: klien mengatakan tinggal di lingkungan padat penduduk. 3. Pola fungsi kesehatan/ pola kebutuhan dasar a. Hal/keadaan yang mempengaruhi kesehatan Sebelum sakit: klien mengatakan tidak pernah merokok, tidak minum alcohol dan kopi. Saat sakit klien: mengatakan tidak pernah merokok, tidak minum alcohol dan kopi. b. Pola aktivitas/ mobilitas fisik Aktivitas: Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan dan minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Berpindah 

c.

d.

e.

f.

Latihan/ mobilitas fisik Sebelum sakit: klien mengatakan dapat melakukan aktivitas. Saat sakit: klien mengatakan beraktivitas menjadi terhambat. Pola istirahat tidur Sebelum sakit: klien mengatakan pola istirahat tidur berkurang, tidur sering jam 11 malam. Saat sakit: klien mengatakan pola istirahat tidur terlalu banyak. Pola nutrisi metabolik Sebelum sakit: klien mengatakan makan teratur. Saat sakit: klien mengatakan nafsu makan jadi menurun karena klien merasakan mual pada bagian perut. Pola eliminasi BAK Sebelum sakit: klien mengatakan BAK teratur. Saat sakit: klien mengatakan BAK masih teratur. BAB Sebelum sakit: klien mengatakan BAB teratur. Saat sakit: klien mengatakan BAB jadi terganggu. Pola kognitif- persepsi Status mental: klien tampak sadar Bicara: klien tampak berbicara normal, bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia Kemampuan membaca/ mengartikan: klien tampak normal dan tidak ada kesulitan dalam membaca dan mengartikan Kemampuan interaksi: klien tampak sesuai dalam berinteraksi Pendengaran: normal, tampaknya klien tidak mempunyai gangguan pendengaran di kedua telinganya.

Penglihatan: klien tampak ada gangguan penglihatan diantara kedua matanya. Sehingga klien menggunakan alat bantu kacamata(minus). Ada vertigo? Klien mengatakan tidak pernah mengalami vertigo g. Pola seksual – reproduksi Sebelum sakit: klien mengatakan menstruasi teratur. Saat sakit: klien mengatakan menstruasi terganggu, jangka waktu haid hampir 2 minggu..

4. Anamnese dan pemeriksaan fisik- head to toe Keadaan kesehatan umum – status kesehatan: keadaan sakit sedang menggunakan alat bantu infus di sebelah tangan kiri.. Kesadaran kualitatif: Composmetis Kesadaran kuantitatif: motorik 6, verbal 5, eye 4 (15) Data Vital Tek Drh: 110/70 mmHg Nadi: 80x/mnt Nyeri: tidak ada BB: 47kg TB: 172cm

;Suhu 36,8oC ;Respirasi 18x/mnt skala: 0/10 IMT 46,2 Kategori: normal

a. Pemeriksaan kepala Rambut: hygiene bersih, terawat, tidak bekutu, dan tidak ada lesi. b. Pemeriksaan wajah: berbentuk simetris, Cyanosis tidak ada, keadaan kulit sekitar wajah bersih, tidak ada bintik-bintik merah/jerawat disekitar wajah. c. Pemeriksaan mata: alis mata dan kelopak mata normal, conjungtiva anemis, sclera tidak ikterus, reaksi pupil isokor, tajam penglihatan normal. d. Pemeriksaan hidung: septum hidung ada, tidak ada benda asing atau secret/ polip di daerah hidung. e. Pemeriksaan telinga: daun telinga dan liang telinga simetris, hygiene bersih, membrane tympani normal, pendengaran normal, dan tidak memakai alat bantu pendengaran. f. Pemeriksaan mulut & tenggorokan: tidak ada bau mulut dan radang mukosa, keadaan gigi lengkap dan caries lidah tampak bersih, lidah dalam keadaan lembab, kedudukan tonsil normal T, tidak ada nyeri tekan di sekitar mulut.

g. Pemeriksaan leher: Tidak ada pembesaran KGB disekitar leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid(normal), tidak ada kaku kuduk. h. Pemeriksaan dada Bentuk thorax: bentuk dada normal Irama nafas dan frekuensi nafas teratur/normal, tidak ada secret, suara nafas normal. Palpasi: Getaran dada/ lapang paru getaran pada kanan dan kiri dada vocal fremitus kuat dan simetris. Perkusi: suara perkusi jaringan paru sonor/normal Auskultasi: suara nafas di seluruh lapang paru normal. Pemeriksaan Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat didada Palpasi: HR normal, teratur setiap urutan denyut. Perkusi: tidak ada pembesaran jantung Auskultasi: bunyi jantung murmur. Capillary Refill time: 2-3 detik, Ekstremitas: hangat i. Pemeriksaan abdomen Inspeksi: bentuk datar, umbilical tidak menonjol, tidak ada pelebaran vena Palpasi: ada nyeri tekan di daerah perut kanan atas. Kwadran kanan atas: hepar teraba dan ada nyeri tekan. Kiri atas: klien tidak teraba, ada nyeri Kanan bawah: titik Mc burney tidak ada nyeri tekan Auskultasi: bising usus ± 10 x/menit Perkusi: pada semua kwadran tidak ada acites/ suara pekak Pemeriksaan ginjal: secara perkusi normal, tidak ada nyeri tekan j. Pemeriksaan genetalia Tidak ada tanda-tanda infeksi, jamur dan lesi Tidak ada secret yang keluar Tidak ada pembesaran pada kelenjar limphe inguinal Tidak ada massa Tidak ada phimosis, hypospadie Anus: tidak terdapat hemorroid k. Pemeriksaan punggung Inspeksi: bentuk punggung normal, tidak ada nyeri tekan.

l. Pemeriksaan ekstremitas atas – bawah Edema: bagian kedua kaki bawah klien tampak tidak ada edema. Rentang gerak simetris: gerak tampak simetris Kekuatan otot: normal Tanda khusus: tidak tampak clubbing pada kuku dan tidak tampak spider naevi

m. Pemeriksaan punggung Inspeksi: tidak ada kelainan pada klien, punggung klien normal. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.

5. Data Psikologis a. Status emosi: klien tampak terkendali Mood yang paling dominan: ketika klien sedang mengalami masalah. Ekspresi kesedihan/kegembiraan: klien tampak sedih akan sakit yang dialami b. Pandangan klien mengenai dirinya : sebagai seorang Mahasiswi. keadaan sakit saat ini: menahan sakit sedang. Pengobatan adalah upaya klien untuk mencari kesembuhan. c. Gaya komunikasi: Klien tampak rileks saat berkomunikasi Verbal klien tampak sesuai dan normal. Klien berbicara dengan jelas. d. Pola interaksi: klien mengatakan hubungan yang paling dekat dengan anak kandungnya. e. Pola mengatasi masalah: cara mengatasi masalah dengan mendekatkan diri pada Tuhan. Masalah utama selama masuk RS: Klien mengatakan masalah utama selama masuk rumah sakit adalah perawatan diri. Pernah mengalami kekerasan, takut terjadi kekerasan kembali? Pada siapa takut? Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan Pernah merasa kehilangan atau perubahan diri? Klien mengatakan tidak pernah merasa kehilangan/perubahan diri. Pandangan terhadap masa depan: klien mengatakan masa depan adalah masa yang akan dilalui selama hidupnya.

6. Data sosial a. Pendidikan dan pekerjaan: Klien merupakan lulusan SMA Keterampilan yang dimiliki: tidak ada Lama klien bekerja dalam 1 hari: klien belum bekerja dan klien masih Mahasiswi.

b. Hubungan social: Klien dengan siapa tinggal: klien mengatakan tinggal bersama dengan orangtua kandungnya. Orang/ teman dekat: Klien mengatakan dekat dengan teman dikampusnya. Organisasi/ kelompok yang diikuti: tidak ada Pengaruh perawatan terhadap keluarga/ fungsi peran/ pekerjaan & keuangan? Klien mengatakan pengaruh perawatan berdampak pada keluarga yang menganggu aktivitasnya karena harus menunggu. c. Sosial & kultur, kultur budaya yang diikuti: tidak ada. d. Gaya hidup, hobby: Jalan-jalan. 7. Data spiritual Apa agama klien: Kristen Protestan Kegiatan agama yang diikuti: Berdoa Pandangan pasien tentang: Peran tuhan dalam kehidupannya: segala sesuatu yang terjadi adalah kehendakNya. Peran doa dalam kehidupannya: sumber kekuatan dan menyatukan dirinya dengan Tuhan. Sakit/ penderitaan: Sakit adalah cobaan dari Tuhan Kematian: Awal kehidupan baru. Agama: hormat dan percaya akan iman yang diyakini. 8. Data Penunjang Tanggal: 15/9/2017 Hasil Laboratorium: 

Jam: 13:34 WIB

Kesimpulan:  MCV : Hasil L77 nilai rujukan : 80-96  MCHC : Hasil H37 nilai rujukan : 33-36  Eosinofil Low : Hasil 1,0% nilai rujukan : 2-4  Lymfosit High : Hasil 41% nilai rujukan : 20-40

Tanggal: 20/9/2017

Jam: 18:29 WIB

Pemeriksaan Kimia Klinik:       

Bilirubin total Hasil: H 11,40 nilai rujukan : <1,1 Bilirubin Direk Hasil: H 9,96 nilai rujukan : 0,00-0,20 Bilirubin Indirek Hasil: H 1,94 nilai rujukan : <0,6 SGOT (AST) Hasil: H 1573 nilai rujukan : <31 SGPT (ALT) Hasil: H 2737 nilai rujukan : <34 Gamma GT Hasil: H 410 nilai rujukan : 5-39 Alkali Fosfatase Hasil: H 221 nilai rujukan : 35-104

Pemeriksaan Hepatitis Marker:  Hbs Ag Kualitatif Hasil: Non Reaktif nilai rujukan : Non reaktif  Anti HAV Ig M Hasil: H 9,37 nilai rujukan : Non reaktive: <0,80 Reaktif Grayzone: 0,80-1,20  Anti HCV Hasil: 0,12 nilai rujukan : Non reaktif: COI<1,00 Hasil: non reaktif nilai rujukan : Reaktif: COI> = 1,00 Hasil Laboratorium: Tanggal: 03/10/2017 

Pemeriksaan Hematologi - Neutrofil Segmen hasilnya: H. 72,0% nilai rujukan: 50,0-70,0 - Limfosit hasilnya: L. 18,0% nilai rujukan: 20,0-40,0

Terapi/obat yang didapat saat ini: obat oral dan obat Injeksi. B. PENGELOMPOKAN / PENGORGANISASIAN DATA Data Subyektif Data Obyektif  Pasien mengeluh mual dan  Tanda-tanda Vital: muntah. Tek Darah: 110/70 mmHg Suhu: 36,8oC  Pasien mengatakan sudah Nadi: 80x/menit hampir 1 minggu sakit perut pada Respirasi: 18x/menit bagian kanan atas.  Kesadaran: Composmentis  Pasien mengeluh lemas dan pusing.  Terpasang Infus NaCL 0,9%  Pasien mengatakan nafsu makan  BB = 47 kg berkurang.  TB = 172 cm

C. ANALISA DATA Data

DS Pasien mengatakan lemas. Pasien mengatakan pusing

Etiologi (patoflow/pohon masalah) Gangguan metabolisme lemak, protein dan karbohidrat.

DO 1. Penurunan turgor kulit. 2. Mukosa mulutkering. 3. Kulit kering

Glukoneogenesis menurun.

Glikogen dalam hepar berkurang.

Glikogenelisis menurun.

Glukosa dalam darah berkurang.

Cepat lelah

Keletihan

Masalah

Keletihan

DS -Pasien mengeluh nafsu makannya menurun -Pasien mengeluh jika makan nyeri di ulu hati.

Peradangan pada selsel hati

Peradangan meluas, nekrosis dan regenerasi sel-sel hati

DO -Makanan yang diberikan pada pasien tampaknya masih banyak yang tersisa banyak. -Pasien tampak lemas -Pasien tampak terlihat mual ketika diberikan makanan

Kegagalan hati untuk melakukan detoksifikasi dangangguan metabolism Zat gizi

Pelepasan toksin oleh hati yang rusak.

Anoreksia, mual dan muntah.

Ketdakseimbangan nutrisi kurang dari kebututuhan.

Ketdakseimbangan nutrisi kurang dari kebututuhan.

DS -Pasien mengeluh nyeri di bagian perut kanan atas.

P:pasien mengeluh nyeri timbul jika perut kuadran atas di sentuh.

Hati membesar,mendesak dan terjadi demam

Nyeri Akut.

Perut kuadran kanan atas terasa nyeri, tidak nyaman

Q:seperti tertusuk-tusuk. R:terjadi di perut bagian atas.

Peradangan pada selsel hati

S:dengan skala 7 dari10 T:setiap saat DO 1.Pasien tampak meringis 2.Nadi meningkat. 3.Respirasi meningka

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap hepatitis. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perasaan t i d a k n y a m a n d i k u a d r a n k a n a n a t a s . 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.

Terapi (Oral dan Injeksi) Terapi Oral: 1. Nama obat : Hepamax Golongan : obat liver Dosis (gram/mgr) : 150mg 3x1 kapsul Indikasi : untuk memelihara dan memperbaiki fungsi hati (liver), dan mencegah danmemperbaiki fungsi hati. Efek Samping : tidak memiliki efek samping

III. INTERVENSI NO Diagnosa Keperawatan 1.

Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap hepatitis dan aktivitas.

Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Emergency conservation Self Care Kriteria Hasil ; - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR. - Mampu melakukan aktivitas seharihari(ADLs) secara mandiri

Intervensi

Rasional

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas.

Mewaspadai adanya ketidakseimbangan cairan nutrisi dengan frekuensi aktivitas yang dilakukan.

- Kaji adanya faktor yang menyebabkan keletihan. - Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat. - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan. - Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas. - Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien.

2

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perasaan tidak nyaman dikuadran kanan atas.

Setelah dilakukan Askep selama ......x20 menit klien menunjukkan keseimbangan nutrisi. Kriteria Hasil: 1.Intake nutrisi ( Karohidrat, lemak dan protein) 2.Klien melaporkan adanya nafsu makan.

1. Kaji riwayat Intake makanan 2. Kaji perubahan nafsu makan dan akibatnya 3. Kaji berat badan ,tinggi badan dan bandingkan dengan nilai normalnya. 4. Atur pola makan. 5.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk jumlah kalori

1. Untuk mengetahui status nutrisi klien. 2. Untuk mengetahui penyebab penurunan nafsu makan. 3. Untuk mengetahui berat badan ideal klien. 4. Untuk menyeimbangkan

3. Makanan yang diberikan dihabiskan oleh klien. 4. Kenaikan berat badan yang normal.

3.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.

Setelah diberikan Askep selama .....x24 menit diharapkan pasien dapat mentoleransi nyerinya. Kriteria Hasil: 1.Pasien melaporkan nyerinya berkurang. 2.Pasien tampak rileks dan tenang.

dan tipe nutrisi yang dibutuhkan dalam pemenuhan nutrisi. 6. Monitor Intake nutrisi klien. 7. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering.

Intake nutrisi yang adekuat.

1. Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas dan karakteristik nyeri. 2. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. 3. Diskusikan dan ajarkan tindakan alternatif penghilang rasa nyeri tanpa menggunakan obat.

1. Nyeri tidak selalu ada tapi bila da harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya.

5. Agar nutrisi klien tetap terjaga. 6. Perlu bantuan dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

2. Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. 3. Dapat menurunkan nyeri yang dirasakan pasien.

IV.

IMPLEMENTASI Nama : Nn. T.C Umur : 22 tahun Jenus Kelamin : perempuan Ruang : Maria 2 Tanggal : 22 September 2017

Diagnosa Keperawatan

Jam

Tindakan

Evaluasi/Respon

1.Perubahan nutrisi kurang dari kebut uhan tubuh berhubungan dengan perasaan tidak nyaman dikuadran kanan atas.

07.40

- Mengatur posisi klien semi fowler

08.00

- Memberi makanan pada klien dengan porsi sedikit tapi sering.

S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah ada selera makan dan perut tidak mual lagi

08.15

09.00

09.15

O: Porsi diet yang disediakan habis setengah porsi

- Memberikan perawatan mulut sebelum makan. A: Masalah sebagian teratasi - Memberi diet ekstra pada klien. P: Rencana tindakan dilanjutkan. - Memberi minum air putih hangat kepada klien - Beri diet dalam porsi sedikit tapi sering -Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian - Beri obat antasida Obat oral. sebelum makan - Beri posisi yang nyaman saat klien makan.

10.00 2.Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.

10.25

Mengukur tanda vital nyeri klien Mengkaji tingkat nyeri dan karakteristik nyeri yang dialami klien. Memberi posisi nyaman dengan meninggikan ekstremitas yang sakit

10.50

11.05

Menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam tahan 2 detik kemudian keluarkan secara perlahan-lahan dari mulut Menciptakan lingkungan yang nyaman dengan membatasi jumlah pengunjung dan menutup sebagian gorden/tirai agar klien dapat beristirahat

S : Ibu Klien mengatakan perut kanan anaknya atas masih terasa nyeri. O : Wajah klien masih tampak meringis jika nyeri timbul. - Skala nyeri 4 A : Masalah sebagian teratasi P : Rencana tindakan di lanjutkan Awasi pola tidur klien Atur posisi tidur klien senyaman mungkin, seperti posisi seni fowler Membatasi waktu untuk keluarga yang datang

11.20

3. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap hepatitis.

11.40

11.45

12.25

Menganjurkan klien agar mengubah posisi sesering mungkin. Membantu klien menggerakkan sandisandi agar tidak terkakukaku. Menganjurkan klien tidur atau istirahat di tempat tidur. Memberikan diet pada klien

S: Ibu klien mengatakan anaknya tidak mampu melakukan personal hygiene O: Klien tampak kurang bersih dan kurang rapih A: Masalah belum teratasi P: Rencana tindakan di lanjutkan

- Ubah posisi baik dan sering

12.35

Membantu klien dalam melakukan BAK dan BAB 13.30

- Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentang gerak - Beri aktivitas hiburan, seperti menonton TV, dengar radio, dan membaca

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8 Volume 3.Jakarta:EGC. Alimul,Aziz.2009.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia,Buku 1. Jakarta:Salemba Medika.