Format Pengkajian Pada Kasus.docx

Lampiran Format Pengkajian  Identitas klien Nama

:

Ny. Y

Umur

:

41 tahun

Suku/Bangsa

:

Indonesia

Status perkawinan

:

Sudah menikah

Agama

:

Islam

Pendidikan

:

SMA

Pekerjaan

:

Buruh pabrik

Alamat

:

Jl. Hibrida No. 7 Bengkulu

Tanggal masuk RS

:

08 Desember 2010

Tanggal pengkajian

:

08 Desember 2010

Catatan kedatangan

:

Berjalan

 Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: Nama/umur

:

Tn.C

No. Telepon: 087830xxxx

Pendidikan

:

S1

Pekerjaan

:

Guru

Alamat

:

Jl. Hibrida No. 7 Bengkulu

Sumber informasi

:

Pasien, keluarga, orang terdekat

 Riwayat kesehatan/Keperawatan: a. Keluhan utama/ alasan masuk RS: Seorang perempuan bernama Ny. Y berumur 41 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD M. Yunus dan mengeluh sudah 2 minggu ini penyakit kulitnya kambuh, timbul bercak-bercak merah bersisik tebal diseluruh tubuh yang sangat gatal. Keluhan dirasakan di kaki, tangan, badan, leher hingga muka. Keluhan kembali muncul beberapa hari setelah obat habis. Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari. Pasien juga mengeluhkan susah tidur dan aktifitas menjadi terganggu. Pasien pernah dirawat inap sebanyak 3 kali sejak 3 tahun lalu bila penyakit yang diderita kambuh. Kambuh dirasakan setiap obat habis. Tidak ada riwayat alergi dan obat-obatan pada pasien. Riwayat penyakit serupa di keluarga tidak ada. b. Riwayat kesehatan sekarang: 

Factor pencetus: klien mengatakan keluhan kembali muncul beberapa hari setelah obat habis. Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari.



Sifat keluhan (mendadak/perlahan-lahan/terus-menerus/hilang timbul atau berhungan dengan waktu): klien mengatakan rasa gatal terus menerus terutama saat terkena sinar matahari.



Lokalisasi dan sifatnya (menjalar/menyebar/berpidah-pindah/menetap: klien mengatakan rasa gatal dirasakan di kaki, tangan, badan, leher hingga muka.



Berat ringannya keluhan: klien mengatakan timbul bercak-bercak merah bersisik tebal diseluruh tubuh yang sangat gatal sejak 2 minggu yang lalu.



Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi: klien mengatakan Pasien pernah dirawat inap sebanyak 3 kali sejak 3 tahun lalu bila penyakit yang diderita kambuh untuk Keluhan saat pengkajian: pasien tidak mengeluhkan rasa sakit saatpengkajian



Diagnosa medis: Psoriasis Vulgaris

Tanggal: 08 Desember 2010

c. Riwayat kesehatan dahulu 

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk mengatasi, riwayat masuk RS): klien mengatakan Pasien pernah dirawat inap sebanyak 3 kali sejak 3 tahun lalu bila penyakit yang diderita kambuh.



d.

Alergi: klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

Riwayat kesehatan keluarga: 

Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga: klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa dengan dirinya.

e. Pola fungsi kesehatan (Gordon): 

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi terhadap penyakit: klien mengatakan akibat penyakit yang dideritanya aktivitas sehari-hari menjadi terganggu.



Pola nutrisi dan metabolism Diet suplemen khusus

: k/ mengatakan tidak ada diet suplemen

khusus. Instruksi diet sebelumnya: psien dilarang makan makanan yang berminyak dan pedas. Nafsu makan(normal, meningkat, menurun): klien mengatakan nafsu makannya berkurang 

Pola aktivitas dan latihan: Kemampuan perawatan diri: 0= Mandiri

3= Dibantu orang lain dan peralatan

1= Dengan alat bantu

4= ketergantungan/tidak mampu

2= Dibantu orang lain Keluhan saat beraktivitas: klien mengatakan rasa gatal saat beraktivitas di tambah dengan terkena nya matahari. 

Pola istirahat dan tidur Lama tidur : 6 jam/malam, 1 jam tidur siang Waktu: 23.00-05.00 WIB Kebiasaan menjelang tidur: tidak ada Masalah tidur: klien mengatakan susah tidur akibat rasa gatal yang dideritanya dan Kesulitan tidur pada malam hari karena stress dan mimpi buruk.



Pola kognitif dan persepsi Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak): status mental pasien sadar. Bicara: Normal

Kemampuan berkomuniaksi: ya

Kemampuan memahami: ya

Tingkat ansietas: berat

Pendengaran: DBN

Penglihatan: DBN

Vertigo: ada

Ketidaknyamanan/ nyeri: tidak ada

Penatalaksanaan nyeri: tidak ada Persepsi diri dan konsep diri : klien mengatakan perasaan tidak percaya diri atau minder dan Perasaan terisolasi. 



Pola peran hubungan Pekerjaan

: klien seorang buruh pabrik

System pendukung

: pasangan dan keluarga serumah

Pola seksual dan reproduksi Gangguan pemenuhan kebutuhan biologis dengan pasangan dan Penggunaan obat KB mempengaruhi hormon.



Keyakinan dan kepercayaan Agama: Islam Pengaruh agama dalam kehidupan: berdo’a dan berikhtiar untuk kesembuhan



Pemeriksaan fisik 1. Penampilan umum: klien tampak wajah terdapat plak eritem, dengan skuama kasar, berwarna putih, melekat, sebagian deskuamasi, bentuk lentikular hingga numular atau plakat berbatas tegas, multipel, generalisata.

2. Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: klien sakit karena merasa gatal. Kesadaran: kompos mentis

BB: 50 kg

TB: 160 m

3. Tanda-tanda vital: TD: 120/80

ND: 100x/I

RR:24x/I

S: 38 oC

4. Kulit: Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll: eritema Kelembapan: kulit pasien agak lembab Turgor kulit: tidak baik Ada atau tidaknya edema: ada 5. Kepala/rambut: Inspeksi: adanya kelainan

Palpasi: ada kelainan

6. Mata: Fungsi pengihatan: DBN Palpebra: tertutup

Ukuran pupil: simetris isokor

Konjuntifa: normal

sclera: normal

Lensa/iris: normal

Oedema palpebra: tidak ada 7. Telinga Fungsi pendengaran: baik

Fungsi keseimbangan: baik

Kebersihan: bersih

Secret: ada sedikit

Daun telinga: simetris

Mastoid: tidak ada

8. Hidung dan sinus Inspeksi: pernapasan lewat hidung normal

Secret: tidak ada

Fungsi penciuman: normal

Pembengkakan: tidak ada

Perdarahan: tidak ada

Kebersihan: bersih

9. Mulut dan tenggorok Membrane mukosa: agak kering

kebersihan mulut: bersih

Keadaan gigi: bersih Tanda radang(bibir, gusi, lidah): tidak ada radang Kesulitan menelan: tidak ada 10. Leher Trakea: simetris

Carotid bruid: tidak ada

JVP: normal 11. Thorak/paru Inspeksi: normal

Palpasi: normal

Perkusi: normal

Auskultasi: bunyi napas normal

12. Jantung Inspeksi: normal

Palpasi: normal

Perkusi: normal

Auskultasi: normal

13. Abdomen



Insfeksi: normal

Auskultasi: normal

Perkusi: normal

Palpasi: normal

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah periksa darah rutin, kimia darah, gula darah, kolesterol, asam urat untuk mengetahui penyebab psoriasis. Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan biopsi jaringan dan gambaran histopatologi.



Penatalaksanaan pengobatan Pengobatan pada pasien diberikan secara sistemik dan topical. Pengobatan Sistemik menggunakan antimetabolit Methotrexate. Pasien juga mendapat antihistamine berupa Interhistin untuk mengurangi rasa gatal dan derajat keparahan penyakit. Penggunaan Methotrexate untuk psoriasis diutamakan pada pasien dengan penyakit berat atau residif dengan tipe plak yang memerlukan pengobatan sistemik. Pada pasien yang ideal adalah pasien dengan penyakit kulit berat tetapi dalam keadaan sehat dan berusia muda. Methotrexate merupakan antagonis asam folat yang menghambat sintesis DNA pada jaringan dengan kecepatan pembentukan keratosit tinggi. Pengobatan topikal biasanya digunakan kortikosteroid potensi sedang, dikombinasikan dengan agen topikal lain (asam salisilat) untuk lesi kronis. Pada awal pemakaian, kortikosteroid dapat menyembuhkan psoriasis, tetapi jika obat ini dihentikan penyakit dapat kambuh kembali, bahkan lebih berat daripada sebelumnya. Penghentian mendadak kortikosteroid dapat mencetuskan timbulnya psoriasis. Regimen salep pada pasien ini menggunakan kombinasi Desoximethasone, asam salisilat, LCD, serta vaselin. Pasien pada kasus ini diberikan informasi tentang pengobatan yang gagal, serta kemungkinan kegagalan terapi berikutnya, anjuran mengelola kondisi emosional, serta meningkatkan pemahaman pasien terhadap penyakit.

 Terapi Pasien mendapat terapi preparat antimetabolit Methotrexate tablet 2,5 mg sebanyak 6 tablet untuk diminum 2 tablet setiap 12 jam. Diberikan pula antihistamin Interhistin tablet 50 mg sebanyak 10 tablet yang diminum 1 tablet setiap 12 jam. Salep yang diberikan berupa kombinasi Inerson 30 mg, LCD 3%, asam salisilat 3%, serta vaselin yang doleskan di daerah luka 2 kali sehari. Pengobatan diberikan untuk 5 hari, kemudian pasien disarankan untuk control setelah obat habis atau jika keluhan bertambah. Pasien juga diberikan edukasi agar menjaga kondisi emosional tetap stabil, sikap menerima, serta pengetahuan pada kondisi yang sedang dihadapi karena berpengaruh terhadap manajemen terapi. Diet pada pasien disarankan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein.  Analisa data Nama kilen

: Ny. Y

Ruang Rawat

: Ruang RSUD M. Yunus Bengkulu

Diagnosa medic

: Psoriasis Vulgaris



Data subjektif  Klien mengatakan timbul bercak-bercak merah bersisik tebal diseluruh tubuh yang sangat gatal.  Klien mengatakan Keluhan dirasakan di kaki, tangan, badan, leher hingga muka.  Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari.

 Pasien juga mengeluhkan susah tidur dan aktifitas menjadi terganggu.



Data objektif Status dermatologi pada regio ekstremitas superior dan inferior, trunkus, colli  Wajah pasien terdapat plak eritem  Pada kulit pasien juga terdapat skuama kasar, berwarna putih, melekat, sebagian deskuamasi, bentuk lentikular hingga numular atau plakat berbatas tegas, multipel, generalisata. Tidak dijumpai Auspitz sign, kelainan selaput lendir, kuku, serta rambut.

 Diagnosa keperawatan 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal sekunder. Tujuan

:

Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan Kerusakan integritas kulit dapat teratasi. Kriteria hasil

:

1. Area terbebas dari infeksi lanjut. 2. Kulit bersih, kering, dan lembab

Intervensi 1) Kaji keadaan kulit R : Mengetahui dan mengidetifikasi kerusakan kulit untuk melakukan intervensi yang tepat. 2) Kaji keadaan umum dan observasi TTV R : Mengetahui perubahan status kesehatan pasien. 3) Pertahankan agar daerah yang terinfeksi tetap bersih dan kering. R : Megetahui keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi. 4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan R : Membantu mempercepat proses penyembuhan.

2. Ketakutan berhubungan dengan perubahan penampilan Tujuan

:

Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan ketakutan teratasi. Kriteria hasil

:

1. Klien menyatakan peningkatan kenyamanan psikologis dan fisiologis. 2. Dapat menjelaskan pola koping yang efektif dan tidak efektif. 3. Mengidentifikasi respons kopingnya sendiri.

Intervensi 1) Kaji ulang perubahan biologis dan fisiologis. R : Reaksi fisik kronis terhadap stresor-stresor menunjukkan adanya penyakit kronis dan ketahanan rendah. 2) Gunakan sentuhan sebagai toleransi R : Kadang-kadang dengan memegang secara hangat akan menolongnya mempertahankan kontrol. 3) Dukung jenis koping yang disukai ketika mekanisme adaftif digunakan. R : Marah merupakan respon yang adaptif yang menyertai rasa takut. 4) Anjurkan untuk mengekspresikan perasaannya. R : Dapat mengurangi stres pada pasien. 5) Anjurkan untuk menggunakan mekanisme koping yang normal. R : Ketepatan dalam menggunakan koping merupakan salah satu cara mengurangi ketakutan. 6) Anjurkan klien untuk mencari stresor dan menghadapi rasa takutnya. R : Kesadaran akan faktor penyebabkan ketakutan akan memperkuat kontrol dan mencegah perasaan takut yang makin memuncak.

3. Gangguan konsep diri berhubungan dengan krisis kepercayaan diri Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan Gangguan konsep diri teratasi. Kriteria hasil 1.

Dapat berinteraksi seperti biasa.

2.

Rasa percaya diri timbul kembali.

Intervensi 1) Kaji perubahan perilaku pasien seperti menutup diri, malu berhadapan dengan orang lain. R : Mengetahui tingkat ketidakpercayaan diri pasien dalam menentukan intervensi selanjutnya. 2) Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan pasien R : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara perawat-pasien Meningkatkan perilaku positif. 3) Beri harapan dalam parameter situasi individu. R : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif 4) Dorong interaksi keluarga. R : Mempertahankan garis komunikasi dan memberikan dukungan terus-menerus pada pasien.

 Implementasi 1) Mengkaji keadaan kulit 2) Mengkaji keadaan umum dan observasi TTV 3) Mempertahankan agar daerah yang terinfeksi tetap bersih dan kering. 4) Mengkaji ulang perubahan biologis dan fisiologis. 5) Menggunakan sentuhan sebagai toleransi 6) Mendukung jenis koping yang disukai ketika mekanisme adaftif digunakan. 7) Menganjurkan untuk mengekspresikan perasaannya. 8) Menganjurkan untuk menggunakan mekanisme koping yang normal. 9) Menganjurkan klien untuk mencari stresor dan menghadapi rasa takutnya. 10) Mengkaji perubahan perilaku pasien seperti menutup diri, malu berhadapan dengan orang lain. 11) Memberikan bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan pasien 12) Memberi harapan dalam parameter situasi individu. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan 13) Mendorong interaksi keluarga

 Evaluasi

1.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi antara dermal-epidermal sekunder. Evaluasi : 

S:  Klien mengatakan bercak-bercak merah bersisik tebal diseluruh tubuh sudah mulai berkurang dan rasa yang sangat gatal sudah berkurang  Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari sudah tidaka ada lagi



O:  Plak eritem pada wajah pasien sudah berkurang  Skuama kasar pada kulit pasien sudah mulai hilang



A  Masalah teratasi  Tidak ada lesi baru yang timbul  Kulit pasien sudah mulai halus



P  Intervensi di hentikan

2. Ketakutan berhubungan dengan perubahan penampilan



S  Klien mengatakan bercak-bercak merah bersisik tebal diseluruh tubuh sudah mulai berkurang dan rasa yang sangat gatal sudah berkurang  Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari sudah tidaka ada lagi  Klien mengatakan tidak lagi terganggu pada saat melakukan aktifitas



O  Plak eritem pada wajah pasien sudah berkurang  Skuama kasar pada kulit pasien sudah mulai hilang  Rasa gatal pada pasien sudah berkurang



A  Masalah teratasi  Rasa takut pada pasien sudah hilang



P  Intervensi dihentikan

3. Gangguan konsep diri berhubungan dengan krisis kepercayaan diri 

S  Klien mengatakan bercak-bercak merah bersisik tebal diseluruh tubuh sudah mulai berkurang dan rasa yang sangat gatal sudah berkurang

 Gatal terutama dirasakan saat terpapar sinar matahari sudah tidaka ada lagi  Klien mengatakan tidak lagi terganggu pada saat melakukan aktifitas  Klien mengatakan kesulitan tidur tidak ada lagi 

O  Plak eritem pada wajah pasien sudah berkurang  Skuama kasar pada kulit pasien sudah mulai hilang  Rasa gatal pada pasien sudah berkurang



A  Masalah teratasi  Pasien mengembangkan kesadaran untuk penerimaan diri



P  Intervensi dihentikan