Laporan Kasus Combutio.docx

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. M

Usia

: 50 tahun

Alamat

: Jl. Ki Hajar Dewantara Kuala Tungkal

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Masuk RS

: Rabu, 10 Agustus 2016 pukul 20.39

No MR

: 119653

II. ANAMNESIS Keluhan utama

: Luka Bakar

Anamnesis Terpimpin

:

Os datang dengan keluhan luka bakar hampir di seluruh tubuh yang dialami sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit akibat tersambar api saat bekerja mengaspal jalan. Terdapat kesan luka bakar pada lengan kanan dan punggung kiri sampai ke leher. Nyeri (+) jika luka bakar ditusuk dengan jarum. Riwayat batuk (-), riwayat sesak (-). Riwayat penyakit dahulu Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal. Riwayat penyakit keluarga Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal. Riwayat alergi obat Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Sakit sedang/ Sadar (GCS15 E4M6V5) BB = 69 kg

Status Vitalis Tekanan darah :

110/70 mmHg

Nadi

:

92 x/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan

:

22 x/menit, spontan, tipe thoracoabdominal

Suhu

:

36,8oC per aksilla

Status Generalis Kepala & wajah

: deformitas (-)

Mata

: edema (-), konjungtiva anemis (-), ikterus (-)

Leher

: pembesaran KGB (-)

THT

: sekret (-)

Dada

: simetris kanan = kiri

Jantung

: BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal,

Ekstremitas

: akral hangat

Status Lokalis - Regio Facialis Inspeksi

: tampak luka bakar grade II A 9%, hiperemis (+), oedem (+)

Palpasi

: nyeri tekan (+)

- Regio Thorax anterior Inspeksi

: tampak luka bakar grade II A 9%, oedem (+), hiperemis (+), bulla (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (+)

- Extremitas superior dextra et sinistra Inspeksi

: Tampak luka bakar grade II A-II B 18%, warna kemerahan sampai pucat, oedem (+), bulla (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (+), nyeri tusuk (+)

- Extremitas Inferior dextra et sinistra Inspeksi

: tampak luka bakar grade II A-II B 27%, warna pucat, oedem (+), bulla (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), nyeri tusuk (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah rutin Tes

Hasil

WBC

10.200

HGB

12.0

HCT

36

PLT

246

GDS

198

V. RESUME Seorang laki-laki umur 50 thn masuk rumah sakit dengan keluhan luka bakar yang dialami sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit akibat terkena sambaran api. Nyeri (+) kemerahan (+). Mekanisme Trauma : Pasien sedang bekerja mengaspal jalan, kemudian ada seorang rekan kerja menghidupkan api yang kemudian menyambar ke pasien dan beberapa rekan kerja pasien. Pasien belum pernah berobat ke RS sebelumnya dengan keluhan yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak Sakit sedang, Sadar (GCS15 E4M6V5). Status vitalis TD: 110/70 mmHg, x/menit,

regular,

thoracoabdominal,

kuat

angkat

Pernapasan:

22

x/menit,

Suhu: 36,8oC per aksilla. Status Lokalis:

Nadi: 92

spontan,

tipe

Regio Facialis

tampak luka bakar grade II A 9%, hiperemis (+), oedem (+), nyeri tekan (+). Regio Thorax anterior tampak luka bakar grade II A 9%, oedem (+), hiperemis (+), bulla (+), nyeri tekan (+). Extremitas superior dextra et sinistra, tampak luka bakar grade II A-II B 18%, warna kemerahan sampai pucat, oedem (+), bulla (+), nyeri tekan (+), nyeri tusuk (+). Extremitas Inferior dextra et sinistra, tampak luka bakar grade II A-II B 27%, warna pucat, oedem (+), bulla (-), Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri tusuk (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA Luka bakar Grade II A- II B 63% ,

VII. PENATALAKSANAAN 1. o2 sungkup 10 L/i 2. Cairan : IVFD RL 4 x 69 x 63 = 17.388 cc => 8400 cc dalam 8 jam pertama dan 8400 cc dalam 16 jam 3. Obat : - Ceftriaxon 1000 mg /12 jam / IV - Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV - Pantoprazole 40 mg / 24 jam / IV - Tetagam 250 IU/ single dose / IM 4.Rawat luka : - cuci luka dengan air mengalir - nekrotomi - burnazin zalf + tutup luka dengan kasa basah 5. Balance cairan, kateter terpasang.