Laporan Kasus

Laporan Kasus

Identitas Pasien • Nama • Jenis Kelamin • Umur • Berat Badan • Pekerjaan • Alamat • Agama • No. RM • Ruang

: Ny. N : Perempuan : 43 tahun, TTL : 06-12-1975 : 45 kg : Petani : Karang Nongko SB Agung, Jetis : Islam : 30-97-22 : ICU Bed 1

Anamnesis Keluhan Utama • Pasien tidak sadarkan diri Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang ke IGD RS Panembahan Senopati pukul 12.30 dengan keadaan tidak sadar, badan terlihat berwarna biru setelah meminum obat dari puskesmas, sehingga keluarga membawa pasien ke IGD. Keluarga mengatakan pasien minum obat (Eritromycin dan Natrium Diclofenac) sekitar pukul 11.30 kemudian pukul 12.00 pasien nampak sesak dan mengalami penurunan kesadaran. Di IGD dilakukan CPR sebanyak 5 siklus, dilakukan pemasangan IV line infus NaCl 0.9%, diberikan Inj. Dexametason 10mg IV, Inj. Difenhidramin 40 mg IV, pemasangan Guedel, Pemasangan NGT, Pemasangan Kateter Urine, dilakukan manajemen airway intubasi ETT. Dilakukan konsultasi kepada spesialis anestesi diberikan Inj. Adrenalis 1 mg/ 100 cc kecepatan 70 cc/jam dengan syringe pump, Inj. Midazolam 3 mg IV, Inj. Dopamin 5 mcg/KgBB/jam, Masuk ICU.

Riwayat penyakit Riwayat penyakit dahulu • Riwayat Alergi obat sebelumnya (+)  Paracetamol, Antalgin, Ibuprofen, Amoxicilin, Salbutamol, Ventolin • Riwayat DM, HT, menderita sakit lain disangkal Riwayat penyakit keluarga disangkal

Pemeriksaan fisik Primary Survey

•

Telinga

: Simetris Kanan Kiri

•

A : Unclear (Terdapat cairan)

•

Mulut

: Sianosis (+), Faring hiperemis (-)

•

B : Unclear (Gagal Nafas), RR (-), SpO2 45%

Thorax

•

C : Unclear (Post ROSC), HR (-), Tekanan Darah (-)

Jantung

Keadaan Umum •

Kesan Umum

•

Kesadaran

: Buruk : Penurunan Kesadaran

Vital Sign (IGD)

:

•

Inspeksi

: Ictus Cordis tak tampak

•

Palpasi

: Ictus Cordis tidak teraba di SIC IV

•

Auskultasi

: S1 & S2 tunggal melemah, reguler, bising (-)

Paru – Paru •

Inspeksi

: Simetris (+), retraksi dada (-), ketinggalan gerak (?)

•

Palpasi

: Tidak dilakukan

•

Perkusi

: Tidak dilakukan

•

Auskultasi

: Ronkhi (-|-), wheezing (-|-), Vesikuler (-|-)

•

Tekanan Darah

•

Respirasi

•

Nadi

: Tidak teraba

Abdomen

•

Suhu

: 36,0oC

•

Auskultasi

: Peristaltik (+)

•

Saturasi

: 45%

•

Perkusi

: Timpani (+)

•

Kepala dan tidak teraba benjolan

: Distribusi rambut merata dan lurus Rambut tidak rontok

•

Palpasi

: Hepar tak teraba,lien tak teraba

•

Mata

: Conjungtiva Anemis (-|-), Sklera Ikterik (-|-)

•

Hidung

: Sulit Dinilai

: 0 kali/menit

: Discharge (-), Deviasi (-), Napas cuping hidung (-)

Ekstremitas •

Superior

= Akral dingin (+|+), Edema (-|-)

•

Inferior

= Akral dingin (+|+), Edema (-|-)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Satuan

Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Satuan

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI

Hemoglobin

13.3

12.0 - 16.0

g/dl

Hemoglobin

13.6

12.0 - 16.0

g/dl

Lekosit

15.67

4.00 – 11.00

10^3/uL

Lekosit

18.01

4.00 – 11.00

10^3/uL

Eritrosit

4.56

4.50 – 5.50

10^3/Ul

Eritrosit

4.73

4.50 – 5.50

10^3/Ul

Trombosit

283

150 – 450

10^3/uL

Hematokrit

38.2

56.0 – 46.0

vol%

Eosinofil

0

2–4

%

Basofil

0

0–1

%

Batang

1

2–5

%

Segmen

96

51 – 67

%

Limfosit

3

20 – 35

%

0

4–8

%

Trombosit

304

150 – 450

10^3/uL

Hematokrit

41.2

36.0 – 46.0

vol%

HITUNG JENIS Eosinofil

0

2–4

%

HITUNG JENIS

Basofil

0

0–1

%

Batang

0

2–5

%

Monosit

Segmen

50

51 – 67

%

HEMOSTASIS

Limfosit

48

20 – 35

%

PPT

14.2

12.0-16.0

detik

APTT

33.5

28.0-38.0

detik

Control PPT

13.5

11.0-16.0

detik

KIMIA KLINIK

Control APTT

30.9

28.0-36.5

detik

FUNGSI HATI

KIMIA KLINIK

SGOT

33

<31

U/L

SGPT

21

<31

U/L

Protein Total

6.02

6.20-8.40

g/dL

Albumin

3.70

3.50-5.50

g/dL

Globulin

2.32

2.80-3.20

g/dL

Monosit

2

4–8

%

SGOT

24

<31

U/L

SGPT

9

<31

U/L

FUNGSI GINJAL Ureum

18

Creatinin

0.72

17-43 0.90 – 1.30

mg/dl mg/dl

DIABETES

FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL Ureum

31

17-43

mg/dl

Creatinin

0.63

0.90 – 1.30

mg/dl

198

80-200

mg/dl

Natrium

138.3

137.0-145.0

mmol/l

Kalium

3.88

3.50-5.10

mmol/l

Klorida

103.9

98.0-107.0

mmol/l

DIABETES

Glukosa Darah Sewaktu

238

80-200

mg/dl Glukosa Darah Sewaktu

ELEKTROLIT ELEKTROLIT

Natrium

140.2

137.0-145.0

mmol/l

Kalium

4.47

3.50-5.10

mmol/l

Klorida

103.6

98.0-107.0

mmol/l

Radiologi Kesan • Bronchopneumonia • Besar Cor Normal • Ujung distal ET di proyeksi atas Carina

Terapi IGD Tgl/Jam

Tensi

Nadi

RR

-

-

- . SpO2 45%

Suhu

Terapi

05/03/2019 12.30 WIB

RJP 5 siklus Pasang Guedel Pasang IV line Inj. Dexametason 10 mg/IV

12.40 WIB

-

112x/m (carotis)

10x/m

Bagging Nafas

SpO2 52%

Pasang ET Inj. Midazolam 5 mg/IV

13.00 WIB

130/80

110 x/m

Spontan 15x/m,

Inj. Difenhidramin 40 mg dalam syringe pump

SpO2 95%

13.15 WIB

130/90

108 x/m

20x/m

Inj. Epinefrin 1 mg dalam 100 cc NaCl 40 mL/jam

13.20 WIB

100/70

116 x/m

28 x/m

Muntah, Gelisah Inj. Midazolam 2mg/IV

Inj. Ondancetron 4 mg/IV 13.30 WIB

90/60

114 x/m

28 x/m

13.55 WIB

90/60

115 x/m

28 x/m

Gelisah Inj. Midazolam 1mg/IV

14.00 WIB

90/60

116 x/m

28 x/m

Inj. Dopamin 5mcg/KgBB/jam

14.15 WIB

100/60

113 x/m

28 x/m

Inj. Midazolam 3 mg/IV

14.30 WIB

100/80

113 x/m

28 x/m

Inj. Midazolam 5 mg/IV

14.45 WIB

120/70

106 x/m

28 x/m

Stabil Transport ICU

JAWABAN KONSUL IGD – ANESTESI S : Penurunan Kesadaran post minum obat (Natrium Diclofenac dan Eritromycin) O : Ku : Buruk • A : Unclear (Cairan) • B : Unclear (RR (-)) SpO2 45% • C : Unclear (Nadi tidak teraba, Tekanan Darah Sulit Dinilai) • D : GCS E1V1M1, defisit neurologis – • E : Edema -/-/-/A : Cardiac Arrest susp. Syok Analfilaktik

P: • Intubasi • Inj. Adrenalin 1mg/100 CC NaCl 0.9%  kecepatan 70cc/jam • Inj. Midazolam 3mg/IV • Inj. Dopamin 5 mcg/KgBB/jam

• Awasi KU/VS, edukasi keluarga, Rawat ICU

DIAGNOSIS KERJA • Cardiac Arrest, Susp. Syok Anafilaktik TERAPI DI ICU

• IVFD RL : Aminofluid : RL 60cc/jam • IVFD NaCl 0.9% 20 tpm • Intubasi ET • Omeprazole 40 mg/12 jam • MP 62.5 mg/12 jam • Inj. Adrenalin 1mg/100cc NaCl 0.9% 70cc/jam • Inj. Dopamin 5 mcg/KgBB/jam • Inj. Diphenhidramid 10mg/8 jam • Inj. Midazolam 5mg IV  maintanance ICU 2mg/jam • Planning : Cek GDS, Elektrolit