Laporan Kasus

ª
         

Fath Nasyarah Galuhningtyas 030.05.093 FK USAKTI

Þ
ÞÞ
 , , , , , , , , ,

Nama : Tn. P Usia : 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Gg. Paculang RT 04/010, Kebon Pedes, Bogor Tanggal Masuk : 23 Juli 2009 Suku Bangsa : Sunda Pendidikan : S1


 Autoanamnesa pada hari Kamis, 23 Juli 2009, pukul 10.00 WIB , Keluhan Utama : Benjolan pada paha kiri sejak 3 bulan SMRS , Keluhan Tambahan : Lutut kiri kaku, kurang bisa menekuk ,

       s datang dengan keluhan terdapat benjolan pada pertengahan paha kiri sejak 3 bulan SMRS. Benjolan dirasakan membesar, keras, dan tidak nyeri bila dipegang. Lutut kiri juga dirasakan kaku dan kurang bisa menekuk. s mengaku 6 bulan SMRS mengalami patah tulang pada paha kiri akibat KLL. Ketika itu os sedang mengendarai sepeda motor dan tertabrak angkutan umum dari belakang saat menghindari perbaikan jalan. s pingsan < 5 menit. Ketika sadar os tidak dapat berdiri dan melihat paha kirinya bengkok ke arah luar disertai nyeri hebat. s tidak ingat bagaimana posisi os jatuh namun ia menduga paha kirinya terlindas ban angkutan umum karena ada jejak ban mobil pada celananya. Tidak terdapat luka dan tulang yang mencuat keluar pada paha kirinya. Muntah (-), Mual (-), Keluar darah dari hidung,mulut,telinga (-), BAK lancar, BAB lancar, Pusing (+). Benturan di kepala tidak diingat os. s memakai helm.

Kemudian os dibawa ke RS PMI oleh penduduk sekitar dan didiagnosis patah tulang pada paha kirinya. s dianjurkan untuk operasi namun os menolak dan memilih untuk berobat alternatif ke Cimande. leh pengobatan alternatif kaki kiri os dibalut dan diberi papan selama 3 bulan sehingga os banyak menghabiskan waktunya berbaring di tempat tidur. Bulan ke 4 os menyadari adanya benjolan pada paha kirinya. Benjolan dirasakan membesar, keras, dan tidak nyeri bila dipegang. s juga mulai berjalan dengan memakai tongkat. Sejak itu os menyadari bahwa lutut kirinya kaku dan tidak bisa menekuk lututnya maksimal terutama saat berjalan sehingga aktivitasnya terbatas. Nyeri lutut saat berjalan dan menekuk (-), bengkak (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma (-), DM (-), TBC (),Jantung (-), hipertensi (-), A genu dextra (+), asam urat (+), maag (+) , Riwayat Penyakit Keluarga (-) , Riwayat Kebiasaan Merokok 4 batang perhari , Riwayat Alergi bat : (-) ,

 

  k
k 
k Tanda Vital ‡Tekanan darah ‡Nadi ‡Suhu tubuh ‡Frekuensi nafas

: 120/80 mmHg : 84 x/menit, irama reguler : 36,3oC, di aksila kanan : 22 x/menit

Keadaan Umum ‡Kesadaran : sakit ringan, compos mentis ‡Postur tubuh : asthenikus ‡Status gizi : cukup ‡Cara bicara : aktif ‡Cara berbaring : aktif, tidak terpaku pada satu sisi ‡Sikap : kooperatif ‡edem : (-) ‡Dyspnoe : (-)

‡ ‡

Cianosis Dehidrasi

: (-) : (-)


 k
  ‡ Bentuk kepala : normocephali ‡ Rambut : beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut ‡ Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-), jaringan parut (-) ‡ Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+, oedem palpebra (-) ‡ Telinga : normotia, nyeri tekan tragus dan mastoid (-), oedem (), serumen (+) minimal ‡ Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret (-) ‡ Bibir : simetris, sianosis (-), schizis (-) ‡ Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda radang, lidah tidak kotor, hiperemis (-), lidah tidak tremor, uvula simetris, terletak di tengah, deviasi uvula (-) ‡ Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)

  Bentuk simetris, KGB tidak teraba membesar, trakea terletak lurus di tengah, kelenjar tiroid simetris dan tidak teraba membesar

 S1,S2 reguler Murmur ± Gallop  Suara napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/

 simetris, perut datar, sikatriks (-) supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballottement (-), defence muscular (-) nyeri ketuk (-), shifting dullness (-), timpani bising usus (+) normalEkstremitas : akral hangat (+), oedem (-) 
 Lihat status lokalis

k
k 
k  
    k Look : ‡asimetris pada tungkai kanan dan kiri ‡tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan ‡deformitas di femur sinistra, terlihat benjolan berukuran 15 x 5 x 3 cm ‡diameter genu kiri lebih besar dari genu kanan ‡warna kulit sama dengan sekitar ‡oedem (-) Feel: ‡Pulsasi a.dorsalis pedis dan a.tibialis posterior teraba ‡Motorik : Mampu melawan gravitasi dan tahanan pemeriksa ‡Sensibilitas : baik ‡Suhu kulit hangat ‡Nyeri tekan ( - )

Move : Range of motion (RM) : a. Aktif b.Pasif ‡Fleksi panggul (+) ‡Fleksi panggul ‡extensi panggul (+) ‡extensi panggul ‡ abduksi panggul (+) ‡abduksi panggul ‡adduksi panggul (+) ‡ adduksi panggul ‡eksorotasi panggul (+) ‡eksorotasi panggul ‡endorotasi panggul (+) ‡endorotasi panggul ‡fleksi lutut (+) 30¶ ‡fleksi lutut ‡ekstensi lutut (+) ‡ekstensi lutut

Power : Grade 5 : Dapat menggerakan sendi, dapat melawan pengaruh gravitasi serta dapat melawan tahanan yang dilakukan pemeriksa.

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) 40¶ (+)

 

    LABRATRIUM Pemeriksaan , Hemoglobin , Hematokrit , Leukosit , Trombosit , Bleeding time , Clotting time

Hasil 11,6 g/dl 35 % 3880/mm3 260000/mm3 2 menit 6 menit

Normal 13-18 g/dl 40-54 % 4000-10000/mm3 150000-400000/mm3 1-3 menit sp-7 menit

FT RNTGEN Rontgen pelvis : tidak tampak adanya fraktur Rontgen femur sinistra AP/Lateral :

Deskripsi: terdapat garis fraktur oblik dengan displacement angulasi 45{ dengan kalus Kesan: malunion pada 1/3 tengah os femur sinistra.

  Pasien laki-laki, 50 tahun dengan keluhan benjolan pada paha kiri yang membesar, keras, dan tidak nyeri bila dipegang sejak 3 bulan SMRS. Riwayat patah tulang paha kiri 6 bulan SMRS karena Kecelakaan Lalu Lintas dan berobat ke pengobatan alternatif. 3 bulan SMRS pasien berjalan dengan memakai tongkat. Sejak itu os menyadari bahwa lutut kirinya kaku dan tidak bisa menekuk lututnya maksimal terutama saat berjalan sehingga aktivitasnya terbatas. Lutut kiri kaku dan tidak bisa menekuk maksimal. Nyeri lutut saat berjalan dan menekuk (-), bengkak (-), demam (-). Aktivitas terbatas.

k
k 
k  
    k Look : ‡asimetris pada tungkai kanan dan kiri ‡tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan ‡deformitas di femur sinistra, terlihat benjolan berukuran 15 x 5 x 3 cm ‡diameter genu kiri lebih besar dari genu kanan ‡warna kulit sama dengan sekitar ‡oedem (-) Feel: ‡Pulsasi a.dorsalis pedis dan a.tibialis posterior teraba ‡Motorik : Mampu melawan gravitasi dan tahanan pemeriksa ‡Sensibilitas : baik ‡Suhu kulit hangat ‡Nyeri tekan ( - )

Move : Range of motion (RM) : a. Aktif ‡fleksi lutut (+) 30¶ ‡ekstensi lutut (+) b.Pasif ‡fleksi lutut ‡ekstensi lutut

FT RNTGEN

(+) 40¶ (+)

Power : Grade 5 : Dapat menggerakan sendi, dapat melawan pengaruh gravitasi serta dapat melawan tahanan yang dilakukan pemeriksa.

Deskripsi: terdapat garis fraktur oblik dengan displacement angulasi dengan kalus Kesan: malunion pada 1/3 tengah os femur sinistra.

4  ,

Malunion neglected fracture 1/3 tengah os femur sinistra, contracture genu sinistra



Þ   Pemeriksaan golongan darah dan cross-match , Pemeriksaan radiologi : rontgen thorax dan rontgen femur post operasi , EKG ,


   ‡ bservasi keadaan umum ‡ RIF : refrakturisasi, osteotomi koreksi, dekortikasi, fiksasi internal dengan plate and screw, bone grafting ‡ IVFD RL ‡ Cek DPL ‡ Ceftriakson 2x1 g i.v ‡ Ketorolac 2x1 i.v ‡ Ranitidin 2x1 i.v ‡ Transfusi PRC ‡ Bed rest 24 jam pertama ‡ Fisiotherapi

 Þ Ad vitam , Ad functionam , Ad sanationam ,

: Bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

    

Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.1 , Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. ,

%
 

 %  ,

, ,

,

Batang femur adalah region yang dimulai dari 5 cm distal dari trochanter minor sampai dengan 9 cm di atas sendi lutut.4 laki-laki >>, usia 25-65 tahun, insidens sekitar 10.000 orang per tahun. Biasa terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas, pejalan kaki yang tertabrak oleh kendaraan, jatuh dari ketinggian, atau akibat luka tembak. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock. 3



Þ%Þ Þ%    %
 }    , Fraktur tertutup (simple fracture) , Fraktur terbuka (compound fracture) - Derajat I - Derajat II - Derajat III - III A fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak, - III B fragmen tulang tak dibungkus jaringan lunak terdapat pelepasan lapisan periosteum, fraktur kominutif, - III C trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar bagian distal dapat dipertahankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat. , Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)

     


Tipe A: fraktur extra-articular , 1 - Avulsion fracture , 2 - Complete fracture , 3 - Comminuted fracture ,

  ! "  #
  ,

Tipe B : fraktur pada intra-articular dan single condyle

,

1 - Simple 2 - Crush/depression 3 - Comminuted - split depression

, ,

  ! "  #
 , , , ,

Type C: fraktur pada intra-articular dan kedua condyle 1 - Simple 2 - Crush/depression 3 - Comminuted - split depression

   4
" ,

Tipe

   4
" ,

Derajat cominutif Contoh: non-comminuted or mildly comminuted or severely comminuted

Lokasi: 1/3 proximal, 1/3 medial, 1/3 distal femur , Displacement: displasi,distraksi, angulasi, impaksi ,

   $" ,

Tipe I Tipe II

,

Tipe III

,

Tipe IV

,

Tipe V

: kominutiv minimal <25 % atau tidak ada kominutiv : fragmen berbentuk segitiga (buterfly) 50% atau kurang dari lebar tulang : fraktur batang femur kominutif dengan butterfly fragmen > 50% lebar tulang : fraktur batang femur kominutif seluruh segmen tulang : fraktur kominutif dengan hilangnya segmen tulang

ª Trauma ¥kecelakaan motor, tabrak lari, jatuh dan luka tembak Fraktur akibat trauma dibagi menjadi: -Kekerasan langsung -Kekerasan tidak langsung -Kekerasan akibat tarikan otot , Fraktur patologis¥ osteoporosis dan metastasis kanker , Fraktur stress ,

  4

,

, , , , ,

Fraktur spiral :jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur Fraktur melintang: penekukan atau benturan langsung Fraktur kominutif dan segmental: benturan keras disertai penekukan dan penekanan Fraktur oblik: Kombinasi dari pemuntiran, penekukan Fraktur impaksi:Tekanan sepanjang aksis tulang Trauma karena tarikan pada ligament atau tendo akan menarik sebagian tulang.

   ª , ,

, , ,



 6 Riwayat cedera,ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera, Umur pasien dan mekanisme cedera Nyeri, memar dan pembengkakan Deformitas: seluruh tungkai bawah terotasi keluar, terlihat lebih pendek Penderita fraktur batang femur tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidak stabilan fraktur.

 

       

 , Syok atau perdarahan , Kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis , Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget) ,

      ,

,

,

a. Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan), ada tidaknya kulit robek dan b. Feel : Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Pemeriksaan meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri tekan setempat, efusi, dan krepitasi. Cek pulsasi arteri di distal fraktur, warna kulit, pengembalian cairan kaplier (Capillary refill test) sensasi. c. Movement :Krepitus, nyeri dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi ± sendi dibagian distal cedera.

 

     
 , darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, "
, dan urinalisa.      , 2 gambaran , 2 sendi , 2 ekstremitas , 2 kesempatan , 2cedera,

  ª  

    , Recognition , Reduction , Retention , Rehabilitation ,

       skin traksi: } " 
atau pemakaian Thomas splint, tungkai diekstraksi dalam keadaan ekstensi. , Setelah traksi kulit dapat dipilih pengobatan non operatif atau operatif ,

          , Skeletal traksi selama 12 minggu ,

, , , , , , , , ,

  pen reduction and internal fixation (RIF) 3 Indikasi RIF: fraktur yang tidak dapat direduksi kecuali dengan operasi fraktur yang tidak stabil dan cenderung mengalami pergeseran kembali setelah direduksi fraktur yang penyatuannya kurang baik dan perlahan-lahan fraktur patologik fraktur multiple fraktur pada pasien yang sulit perawatannya

  Penahanan >>,gerakan >>, kecepatan >>, keamanan << , Risiko infeksi tergantung dari pasien, ahli bedah dan fasilitas yang tersedia. , Fragmen tulang yang telah direposisi dapat dapat difiksasi dengan screw, plate dengan screw, dan intramedullary nail. ,

     

Penatalaksanaan pada fraktur terbuka dilakukan dengan cara: , Pembersihan luka , Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debrideman) , Pengobatan fraktur itu sendiri. , Penutupan kulit , Pemberian antibiotik , Pencegahan tetanus ,

ª  
  , Syok , Emboli lemak , Cedera pembuluh darah , tromboemboli , Infeksi


  , Delayed union , Non union , Malunion , steomielitis , Kekakuan sendi

% ª  Latihan fisiologis otot , Mobilisasi sendi , Massage , Pemanasan dan terapi listrik , Latihan jalan , 1. Non Weight Bearing , 2. Partial Weight Bearing , 3. Full Weight Bearing ,

 ª  Fraktur yang penyambungannya menimbulkan deformitas ¥memendek, terputar, atau angulasi , Penyebabnya: primer dan sekunder , Gejalanya dapat berupa deformitas, nyeri, pembengkakan, dan kurang dapat menahan beban ,

 "     Reduksi terbuka untuk mengembalikan posisi dengan cara osteotomi koreksi atau refraktur, dan menstabilkan fraktur menggunakan fiksasi internal , Bone graft untuk merangsang pertumbuhan tulang , Pemendekan¥ sepatu yang ditinggikan ,

   4 ‡akibat cedera pada sendi atau imobilisasi lama ‡Perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. ‡Pencegahan ¥ perpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi ‡Penatalaksanaan¥ terapi pemanasan dan latihan, manipulasi sendi yang dilakukan dengan anestesi, dan pembedahan. ‡Pemendekan menjadi masalah utama ¥ sepatu yang ditinggikan

Terapi pemanasan dan latihan

 Manipulasi sendi di bawah anastesi

 Pembedahan dilakukan untuk melepaskan perlengketan, memanjangkan otot yang kontraktur dan penggantian sendi.

 %    , ,

,

%

 Terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang yang disebabkan terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost. Perdarahan ini akan memebentuk hematoma disekitar dan di dalam fraktur, dan yang tidak mendapat persediaan darah akan mati sepanjang satu atau dua millimeter. Fase ini berlangsung selama 2-3 minggu setelah fraktur.

,

%        

,

Proliferasi sel-sel periosteal dan endoosteal, yang menonjol adalah proliferasi sel-sel lapisan dalam periosteal dekat daerah fraktur. Hematoma terdesak dan diabsorbsi oleh tubuh. Bersamaan dengan aktivitas sel-sel sub periosteal maka terjadi aktifitas sel-sel dari kanalis medularis masing-masing fragmen. Proses dari periosteum dan kanalis medularis dari masing-masing fragmen bertemu dalam satu proses yang sama sehingga menjembatani permukaan fraktur satu sama lain. Pada fase ini sudah terjadi pengendapan kalsium.

,

,

% 
  ¥


Pada fase ini terbentuk kalus fibrosa dan disini tulang menjadi osteoporotik akibat resorbsi kalsium untuk penyembuhan. Sel-sel osteoblas mengeluarkan matriks intra selluler yang segera bersatu dengan garam-garam kalsium, membentuk tulang immature atau young callus , Pada akhir stadium terdapat 2 macam kalus internal callus dan diluar disebut external callus. ,

  &  '()) *+,, , ,

callus menjadi tulang yang lebih dewasa (mature) dengan pembentukan lamela-lamela. Terjadi pergantian fibrous callus menjadi primary callus. Secara berangsur-angsur primary bone callus diresorbsi dan diganti dengan second bone callus yang sudah mirip dengan jaringan tulang yang normal. Kekuatan kalus ini sama dengan tulang biasa. Fase ini terjadi pada minggu ke 8-12 setelah fraktur.

%
     union sudah lengkap, tulang baru yang terbentuk pada umumnya berlebihan, mengelilingi daerah fraktur. , Dengan mengikuti stress/tekanan dan tarik mekanis, misalnya gerakan, kontraksi otot dan sebagainya, maka callus yang sudah mature secara pelan-pelan terhisap kembali dengan kecepatan yang konstan sehingga terbentuk tulang yang sesuai dengan aslinya. Fase ini terjadi 12 minggu setelah fraktur terjadi. ,

 ) ") teknik operasi untuk mengganti bagian tulang yang hilang. , alloplast, xenograft, allograft, auto graft. , Mekanisme kerja :osteoconduction, osteoinduction, dan osteogenesis. ,

)!"&  " , , , ,

Neglected fraktur adalah fraktur yang penanganannya lebih dari 72 jam. sering terjadi akibat penanganan fraktur pada extremitas yang salah oleh bone setter Umumnya terjadi pada yang berpendidikan dan berstatus sosioekonomi yang rendah. Di RS Hasan Sadikin Bandung pada tahun 19982000 terdapat 56 penderita neglected fraktur dari 1244 kasus fraktur (4,,58 %). Kebanyakan mereka datang setelah 1-2 bulan sejak kejadian fraktur. Kelainan yang paling banyak dijumpai adalah malunion (12,5%).

Neglected fraktur dibagi menjadi beberapa derajat, yaitu: , Derajat 1 : fraktur yang telah terjadi antara 3 hari -3 minggu , Derajat 2 : fraktur yang telah terjadi antara 3 minggu -3 bulan , Derajat 3 : fraktur yang telah terjadi antara 3 bulan ± 1 tahun , Derajat 4 : fraktur yang telah terjadi lebih dari satu tahun ,