Laporan Kasus

Laporan kasus

Rezki Natalina Triputri (11 2017 218) Pembimbing: Dr. Unggul Yudatmo, Sp.OG

Kepaniteraan Ilmu Obstetri dan Ginekologi Universitas Kristen Krida Wacana Rumah Sakit Bayukarta Karawang Periode 21 Mei – 28 Juli 2018

Nama

: Ny. IA

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Tanggal masuk RS : 11/06/2018

Alamat

: Kerawang

Keluhan Utama Mules sedikit-sedikit sejak 8 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang wanita datang ke poli kandungan RS Bayukarta dengan

keluhan mules sedikit-sedikit sejak 8 jam SMRS. Mules sedikit-sedikit namun belum sering dan dirasakan hilang timbul. Keluhan keluar cairan, lendir atau darah disangkal oleh pasien. Saat ini pasien sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 38 minggu. Kontrol rutin kehamilan di poli kandungan dr. Harry dan dikatakan normal selama kehamilan namun dari hasil USG presentasi bokong.

Pasien mengaku merasakan gerakan janin. Tidak ada demam, tidak ada keputihan, tidak ada rasa sakit didaerah kemaluan, tidak ada mual

ataupun muntah, tidak ada sakit kepala. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak berhubungan intim dalam beberapa hari sebelum keluhan muncul. Riwayat trauma selama kehamilan atau tekanan darah tinggi sebelum maupun selama kehamilan disangkal. Pasien mengatakan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 18 september 2017. Hari taksiran persalian adalah tanggal 25 juni 2018.

Riwayat Haid Haid terakhir

: 18-09-2017

Riwayat Menstruasi : Menarche

Siklus haid

Riwayat Obstetri

: 14 tahun

: 28 hari (lama 7 hari, teratur)

Anak I: hamil ini Riwayat Kontrasepsi : Pasien tidak pernah mengikuti program KB

Riwayat Perkawinan

Suami ke I, menikah 1x selama 5 tahun

Riwayat ANC Kontrol rutin ke dr. Harry

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah memiliki riwayat terkena penyakit berat. Riwayat DM (-), asma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-). Riwayat operasi kista endometriosis, Juni 2017 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi Riwayat Sosial

Pasien seorang pegawai swasta, riwayat alergi, mengkonsumsi alkohol, rokok dan obat-obatan terlarang disangkal

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,2 OC

Pernapasan

: 20x/menit

Tinggi Badan

: 157 cm

Berat Badan

: 73 kg

Status Generalis Kepala Normocephali, rambut hitam, distribusi merata Mata Pupil isokor Ø 3mm, reflek cahaya (+/+), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), Udem palpebra (-/-)

Telinga Bentuk Serumen Sekret Darah

: Normotia :- / : Tidak ada : Tidak ada

Hidung Sekret (-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-)

Mulut Bibir Gigi Tonsil Faring Lidah ada deviasi

: Sedikit kering : Tidak ada kelainan : T1-T1 : tidak hiperemis : Tidak kotor, tidak

Leher Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran Kelenjar limfe : Tidak teraba Thoraks Cor

: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara Nafas Vesikuler , rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Membuncit, simetris, lesi luka post operasi (+), nyeri tekan (-), massa (-), defans musculer (-), Hati dan limpsatidak dapat dinilai Perkusi : timpani. Auskultasi : BU (+) Ekstremitas :akral hangat +/+, edema -/varises -/-, luka -/-

Inspeksi  Wajah : Chloasma gravidarum (-)  Payudara : Pembesaran payudara (+), puting susu menonjol (+), cairan mammae (-)  Abdomen: Membesar, letak memanjang, striae gravidarum (+), bekas operasi (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

 TFU = 3 jari di bawah procesus xyphoideus (30 cm)  TBJ = 2600

 Leopold I : Teraba bagian bulat, melenting, dan keras di sebelah atas.  Leopold II : Teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba bagian terkecil di

sebelah kanan.

 Leopold III : Teraba bagian kurang bulat, lunak, dan tidak melenting  Leopold IV : Konvergen (Belum masuk pintu atas panggul)  DJJ

: 146 x/menit

 His

: 1x dalam 10 menit (20 detik)

 PPV

: (+) air ketuban

 Leukorae

: (-)

 Inspeksi

: Vulva/uretra tenang, perdarahan (-), edema (-), varises (-)

 Inspekulo

: Tidak dilakukan

 VT

: Tidak dilakukan

Laboratorium Tanggal 11-6-2018

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Massa Perdarahan Massa Pembekuan Ureum Kreatinin Glukosa Darah Sewaktu SGOT SGPT

11.9 36.2 9.12 260 2 7 15.7 0.45 115 14 12

11 - 15 g/dL 35 – 47 Vol% 3,6 - 11 /uL 150 – 400 /uL 1 - 6 menit 4 - 15 menit 16.6 - 48.5 mg/dL 0.50 - 0.95 mg/dL < 180 mg/dL <33 U/L <32 U/L

Ny. IA (26 tahun) dengan G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu, mengeluh adanya mules sedikit-sedikit sejak 8 jam SMRS. Mules sedikit-sedikit namun belum sering dan dirasakan hilang timbul. Kontrol rutin kehamilan dipoli kandungan dr. Harry di USG terakhir dikatakan normal namun presentasi terbawah janin adalah bokong. HPHT : 18 September 2017 dengan HPL : 25 Juni 2018. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Didapatkan suhu 36,2oC, TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 106 x/menit, berat badan 73 kg, tinggi badan 157 cm, status generalis dalam batas normal.

Status Obstetrik : Abdomen Inspeksi : Membuncit, membesar arah memanjang, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (+) Palpasi : TFU 30 cm, punggung kiri, presentasi bokong, belum masuk PAP, his (-) Auskultasi : DJJ 146 x/menit, teratur Anogenital Inspeksi :Vulva/uretra tenang, perdarahan (-), edema (-), varises (-) Inspekulo : Tidak dilakukan VT : Tidak dilakukan Pada pemeriksaan penunjang didapatkan darah rutin, PT/APTT dan GDS dalam batas normal.

 G1P0A0 gravid 38 minggu, janin tunggal hidup dengan presentasi bokong

TATALAKSANA • • • • •

Rawat inap IVFD RL 500 untuk 30 tpm Puasa Ceftriaxon 1 gr 1 jam pre op, skintes Terminasi kehamilan : Operasi seksio sesarea

PROGNOSIS Prognosis Ibu

: Dubia ad bonam

Prognosis janin : Dubia ad bonam

13 juni 2018 jam 07.00 S : pasien mengatakan nyeri luka bekas operasi, flatus (+) O:

• Tekanan darah

: 100/90 mmHg

• Nadi

: 76 x / menit

• Suhu

: 36,70 C

• Pernapasan

: 20 x / menit

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Abdomen

: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+), verband tidak terlihat rembesan darah

• Flatus (+), Mobilisasi (+) • Urin 500 cc jernih

A : P1A0 post sectio caesaria aterm dengan presentasi bokong hari 2 P : - IVFD RL 20 tpm. - Ceftriaxon 1 gr IV - Ketorolac 1 gr IV

14 juni 2018 jam 07.00 S : pasien mengatakan nyeri luka bekas operasi, flatus (+) O: • Tekanan darah : 110/80 mmHg • Nadi : 96 x / menit • Suhu : 36,20 C • Pernapasan : 20 x / menit • Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+), verband tidak terlihat rembesan darah • Flatus (+), Mobilisasi (+) • Urin 800 cc jernih A : P1A0 post sectio caesaria aterm dengan presentasi bokong hari 3 P : - Cefixime 500 mg 1 x 1 tab - As. Mefenamat 500 mg 1x 1 tab

Definisi Janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri

 Frank breech Tipe Presentasi bokong :

 Complete breech  Footling breech

Epidemiologi  Prematuritas  Kepala relatif besar  Hidramnion  Plasenta previa  Plasenta di kornu fundus uteri

 Panggul sempit  Kelainan bentuk kepala  Usia kehamilan  Multiparitas  Riwayat persalinan presentasi bokong

 Presentasi bokong 3-4% kelahiran bayi tunggal.  Di AS 3,5% diantara 136.256 bayi tunggal dengan presentasi bokong

 Di Belanda GreenHill melaporkan 2,3% jumlah kasus persalinan dengan presentasi bokong.  RS.Hasan Sadikin Bandung sebesar 4,6% persalinan dengan presentasi bokong

 RSUP.H. Adam Malik/ RSUD. Dr. Pirngadi Medan ditemukan 4,4% kasus presentasi bokong.  RSUP

dr.

Mohammad

Hoesin

Palembang

2003-2007

didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%

 Persepsi gerakan janin oleh ibu  Pemeriksaan Leopold  Auskultasi

 Pemeriksaan dalam  Pemeriksaan penunjang (USG)

 Pervaginam : Tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong  Syarat : Complete breech, frank breech, pelvimetri, klinis adekuat, janin tidak terlalu besar,

riw. SC dengan CPD, kepala fleksi

Mekanisme persalinan presentasi bokong melalui 3 tahap:  Persalinan Bokong  Persalinan Bahu  Persalinan Kepala Janin

1. Persalinan pervaginam  Persalinan Spontan

: Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri

 Manual Aid (partial breech extraction) : Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan

sebagian dengan tenaga penolong  Ekstraksi Sungsang (total breech extraction) : Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga

penolong

2. Persalinan Perabdominan (sectio caesaria)

 Tahap lambat : lahirnya bokong sampai pusar  Tahap cepat : lahirnya pusar sampai mulut, kepala janin

masuk PAP, tali pusat terjepit  Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian

kepala.

Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer),

Mueller, Louvset, Bickenbach.

Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel,

Prague Terbalik, Cunan Piper Cara Klasik :

Cara louvset:

Cara Mueller:

Keuntungan Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir

sehingga bahaya infeksi minimal.

Cara Mauriceau (Veit-Smellie)

Cara cunam piper:

Prosedur Ekstraksi Sungsang:

 Primigravida tua  Nilai sosial tinggi  Riwayat persalinan yang buruk  Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg  Dicurigai kesempitan panggul  Prematuritas

Note :  < 3 persalinan perabdomen  4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam  > 5 dilahirkan pervaginam

 Komplikasi pada ibu:  • Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa plasenta.  • Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)  • Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

 Komplikasi pada Janin: •

Asfiksia

•

Perdarahan

•

Kerusakan

•

Kematian bayi karena asfiksia berat

•

Infeksi karena manipulasi

•

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian tulang leher