Cancerul Colorectal

Cancerul colorectal Dr. Marcel Tanţău

Epidemiologie 

   

Cancerul de colon şi rect sunt frecvente în ţările cu standard economic ridicat 10 % din cancerele la bărbat 11% din cancerele la femeie 60/100000 locuitori Ro: 12 /100000 locuitori

  

Pe locul 4 între cancere la bărbat Pe locul 3 la femeie Se estimează că 6% din poulaţie riscă să facă un cc rectal sau de colon







Supravieţuire 90% la 5 ani !!!, DACĂ este diagnosticat precoce!!! DAR 40 % la cancerele diagnosticate tardiv. ! SCREENING









Incidenţa cacnerului colonic a crescut în timp (după 1950) După 1985 a început să scadă cu aproape 2% pe an Incidenţa cancerului de rect a rămas stabilă Raportul cc colon/ cc rect este ≥ 2/1în zonele cu incidenţă mare  este 1/1 în zonele cu incidenţă mică 

 





Creşterea incidenţei cu schimbarea modului de viaţă

Creşterea incidenţei în japonia Crşterea incidenţei la populaţiile ce migrază în zone cu incidenţă cerescută Creşterea incidenţei în ţările ce adopă un stil de viaţă occidental. » importanţa factorilor de mediu în oncogeneza cc colorectal

Etiologia: multifactorială Predispoziţie

genetică Factori de mediu

Factorii de mediu: 

Probabil implicaţi: 



Excesul de grăsimi şi lipsa fibrelor

Posibil implicaţi: Consumul de bere  Alimentaţie săracă în seleniu  Carcinogene alimentare: 

Fecapentene produse de bacterii colonice  Amine heterociclice din carnea prăjită şi arsă 

Factorii de mediu: 

Probabil protectivi:    



Consumul crescut de fibre alimentare Activitate fizică susţinută (greutate normală) Aspirina, AINS Calciu

Posibili protectivi:    

Vegetale Carotenul Inihibitorii COX2 Tratamentul cu estrogeni

Consumul crescut de grăsimi 



Creşte incidenţa cancerului de colon descendent şi sigmoid în special Creşte excreţia biliară de steroli bacte rii Metaboliţi de colesterol = promotori ai carcinogenezei Activarea protein chinazei C în mucoasa colonică

Proliferare a celulară

Acizii biliari

Elibrear ea de ac arahido nic COX2

prostaglandi ne Proliferarea celulară

-

AINS

Enzime bacteriene induse de dieta bogată în grăsimi    

7 alfa dehidrogenaza Beta glucuronidaza Nitroreductaza Azoreductaza

Componente alimentare

carcinogeni

Fibrele alimentare 



Rezistă la digestia din tractul gastointestinal Carbohidrate Celuloza,  Hemiceluloza  Pectine 



Noncelulozice 

lignina



Efect direct Creşterea volumului fecal şi scăderea timpului de tranzit intestinal  Scad concentraţia fecală de acizi biliari  Scad nivelul enzimelor bacteriene  Pot lega produşii carcinogeni  Degradate de flora bacteriană la acizi garsi cu lanţ scurt ce scad pH-ul şi inhibă carcinogeneza 



Combinat cu alte componente vegetale, nutriente şi micronutriente din fibre şi vegetale

Ca, vitamina D 





 

Leagă acizii graşi ionizaţi, rezultă coponente insolubile ce nu mai pot stimula proliferarea celulară Supresează ornitin decarboxilaza care este crescută în leziunile preneoplazice Creşte eliminarea fecală de acizi graşi Preciptă surfactantul citotoxic Vit D inhibă multiplicarea celulară

Factori de risc :    

Diabetul tip II Obezitatea Fumatul alcoolul

Cancerul colorectal  

Adenocarcinom Din epiteliul colonic

Dezvoltare:  Pest e 10 ani

 





Hiperproliferare celulară epitelială Cripte aberante Adenom mic, tubular, displazie uşoară Adenom mare (tubulo) vilos, displazie înaltă cancer

Modificări genetice  



Alterarea protooncogenelor Pierderea genelor supresoare tumorale Anormalităţi la nivelul genelor reparatoare ale ADN (mismatch repair genes)

Cancerul colorectal 

Familial  

Polipoza familială 1% Cc colorectal nonpolipozic HNPCC 6%  

 

Polipoza adenomatoasă atenuată (gena myh) Polipoze hamartomatoase  



Sdr. Lynch I Sdr. Lyznch II

Peutz-Jeghers Polipoza juvenilă

Sporadic 80-90%

Cancerul colorectal :

pe cromosom 2

HNPCC FAP FCRC SCRC

Polipoza adenomatoasă   

AD Malignizare 100% Colectomie totală preventivă

HNPCC (sindromul Lynch) cancerul nonpolipos familial

AD cu penetranţă mare 80% Mutaţii ale genelor reparatoare hMSH2 pe cromosom 2 (40% to 50%) hMLH1 pe cromosome 3 (20% to 30%) hMSH6 pe cromosom 2

Criterii de diagnostic (Amsterdam): 



 

Cel puţin trei rude afectate din care minim una de grad I Cancerul colorectal să afecteze cel puţin 2 generaţii Cel puţin un cancer a sub 50 ani Excluderea PAF

Cancere asociate (sdr. Lynch II)     

Sân, Uter, Ovar, gastric, tract urogenital

Cancerul colorectal sporadic   

Cel mai frecvent Factori predispozanţi Screening recomandat

Factori predispozanţi pentru cancerul sporadic:     

Vărsta Antecedente personale de adenom Antecedente personale de carcinom Boli inflamatorii cronice Antecedentele familiale (cancerul familial)

vărsta:  



Pete 40 ani 90% din cc colorectal apare la peste 50 ani După 50 ani 5% risc de apariţie a cc colorectal până la vârsta de 80 ani.

Antecedente personale de adenom: 



Polipii adenomatoşi apar cu fercvenţă crescută la populaţiile cu alimentaţie de tip occidental Riscul de malignizare

Antecedente personale de carcinom: 

Există riscul apariţiei unui al doilea cc colon Cancer sincron  Cancer metacron 

Antecedente familiale: 

Riscul creşte de 2-3 ori la persoanele ce au rude de gradul I cu cc colorectal

Boli cronice inflamatorii: 

Colita ulcero-hemoragică





Pacienţii cu boală Crohn au risc de 420 ori mai mare decât populaţia generală Screening colonoscopic şi bioptic

Alţi factori:  

Colecistectomia ? Uretero-sigmoidostomia

Aspectul macroscopic:    

Polipoid Exulcerat Ulcero-vegetant infiltrativ

Localizarea pe cadrul colic

histologie 

Adenocarcinoame 



Mucosecretante

Alte tipuri de cancere sub 5% Cancer scuamos în regiunea canalului anal  Melanoame  Limfoame  Tumori carcinoide 

Stadializare:

TNM: 

Stadiul 0: 



Stadiul I:  



Cc in situ, sau invaie în lamina propria Invazia submucoasei ( T1N0M0 Dukes A) Invazia muscularis propria (T2N0M0)

Stadiul II: 



Invazie în seroasă sau ţesuturile pericolice ( T3 N0M0 Dukes B) Perforaţie în peritoneu sau invazie în alte organe (T4N0M0)



Stadiul III: Orice grad de invazie parietală cu invazie ganglionară  N1 1-3 ganglioni  N2 peste 4 ganglioni 



Stadiul IV: 

Cu metastaze

Factori prognostici:  



Dimensiunea tumorii Aspectul tumorii (polipoid mai bun decât exulcerat) Gradul de diferenţiere histologică

Diagnostic clinic:        

Mult timp asimptomatice Tulburări de tranzit Dureri abdominale Astenie, Slăbire în greutate Pierderi sanguine Modificarea aspectului scaunului Sindrom rectosigmoidian

Diagnosticul diferenţial:       

Tumori benigne Diverticuloza Colita ischemică Bolile inflamatorii Afecţiuni postiradiere Colite infecţioase Colonul iritabil

Cancerul colon ascendent:      



Sindrom anemic hematochezie Dureri hipocondrul drept Subfebrilităţi Scădere în greutate Formaţiue palpabilă (posibilităţi de creştere) Rar sidrom subocluziv

Cancerul colon transvers:     

Dureri epigastrice, periombilicale Tulburări tranzit Sindrom subocluziv Sindrom anemic rectoragii

Colon descendent, sigmă    



Tulburări tranzit Sindrom subocluziv, Scaune creionate Produse patologice în scaun: mucus, sânge perforaţii

Cancerul de rect:         

Rectoragii: TUŞEUL RECTAL! Tenesme, Dureri perianale, la defecaţie Scaun cu produse patologice Modificarea aspectului scaunului Perforaţii Fistule rectovezicale, rectovaginale Ocluzii tardive Hidronefroze (invazie)

Screening:  

Primar: modificări genetice Secundar: leziuni preneoplazice Teste de sângerare ocultă  Colonoscopie sau  Rectosigmoidoscopie cu irigografie dublu contrast 

Screeningul colonoscopic !!!

Diagnostic    

Anamneză, examenul clinic Irigografie dublu contrast Colonoscopie virtuală CT Colonoscopia endoscopică

Stadializare 

Bilanţ imagistic evaluare extindere locală, metastaze: eco  CT,  RMN  Eco endorectală, endovaginală pentru bilanţil local neo rectal  Rgr pulmonară 

Tratament:  

Chirurgical cel mai important Rezecţia chirurgicală şi a metastazelor!

Chimioterapie adjuvantă     

5 fluorouracil, levamisol 5 fluorouracil, leucovorin Irinotecan metotrexat mitomicină

Radioterapie 



Nu este eficace pentru cancerul de colon DA pentru neo de rect

Cancerul de rect  

Radiosensibil! Chimio-radioterapie preoperatorie pentru reducerea stadiului indicată în unele cazuri.

Prognostic 



Cel mai bun dintre cancerele digestive Important diagnosticul precoce