Cancerul Gastric

1

CANCERUL GASTRIC .............................................................................................................................. 1 Clasificarea morfo-clinică a cancerului gastric...................................................................................... 1 Cancerul gastric precoce (early gastric cancer)..................................................................................... 2 Carcinomul gastric invaziv ...................................................................................................................... 2 Limfomul gastric ...................................................................................................................................... 4 Sarcomul gastric ....................................................................................................................................... 5 Tratamentul cancerului gastric............................................................................................................... 6

CANCERUL GASTRIC Supravieţuirea globală la 5 ani este ≈ 20%. Supravieţuirea la 5 ani a cazurilor cu rezecţie potenţial curativă este ≈ 50%. Epidemiologie Singurii factori de mediu cu rol patogenetic confirmat epidemiologic sunt reprezentaţi de acţiunea nitrozaminelor alimentare la pacienţii cu gastrită atrofică şi infecţia cu Helicobacter pylori Afecţiuni dovedite a fi stări precanceroase: - anemia pernicioasă – afecţiunea apare de regulă consecutiv unei gastrite cronice atrofice - polipii gastrici – este vorba de polipii adenomatoşi (glandulari) - bontul gastric – se referă la situaţiile în care, după o rezecţie gastrică parţială efectuată cel mai adesea pentru boală ulceroasă, tranzitul digestiv se reface prin anastomoză gastro-jejunală. Acest tip de anastomoză creează condiţii pentru refluxul biliar entero-gastric urmat de gastrită atrofică - ulcerul gastric – rămâne o problemă controversată. Există dovezi morfopatologice care atestă prezenţa focarelor carcinomatoase la periferia unui ulcer gastric. - gastrita cronică atrofică + metaplazie intestinală - boala Menetrier Modificări genetice - cele mai frecvente sunt la nivelul genei “p 53” (oncogenă supresoare) - mutaţie în 66%-50% şi deleţie în 76%-60% în formele nediferenţiate respectiv bine diferenţiate ale cancerului gastric. Clasificarea morfo-clinică a cancerului gastric Cancerul gastric “IN SITU” - leziunea este limitată la epiteliu, fără a depăşi membrana bazală Cancerul gastric “PRECOCE” (early gastric carcinoma) - leziunea este limitată la mucoasă şi submucoasă, indiferent de dimensiuni şi prezenţa sau absenţa metastazelor Cancerul gastric “INVAZIV” - leziunea depăşeşte submucoasa Clasificarea morfopatologică LAUREN - este utilizată în majoritatea ţărilor occidentale şi are o semnificaţie prognostică importantă: 1. Tipul intestinal - are structură glandulară asemănătoare cancerului de colon, prezintă un infiltrat inflamator difuz şi metaplazia intestinală a mucoasei gastrice. Gradul de diferenţiere poate fi variat, de la forme bine diferenţiate la cele puţin

2

diferenţiate – gravitatea prognosticului creşte paralel cu scăderea gradului de diferenţiere histologică. 2. Tipul difuz - format din celule mici, uniforme, nediferenţiate, care infiltrează extensiv mucoasa gastrică. Infiltratul inflamator este redus sau absent. Este întâlnit mai frecvent la femei, şi la tineri. Diseminarea limfatică şi metastazele peritoneale sunt mai frecvente decât la forma precedentă. Clasificarea morfopatologică BORMAN - îmbină descrierea macroscopică cu grading-ul histologic care creşte de la 1 la 4 (Fig.1, Fig.2, Fig.3, Fig.4) Cancerul gastric precoce (early gastric carcinoma) Clasificarea cancerului gastric precoce (Societatea Japoneză de Endoscopie) Tipul I - PROTRUZIV (forme vegetante, polipoide, papilomatoase, nodulare) Tipul II - SUPERFICIAL , cu subtipurile - elevat, - plat, - deprimat Tipul III - EXCAVAT Fiecare din aceste tipuri poate fi, microscopic: - înalt diferenţiate, - mediu sau puţin diferenţiate, - nediferenţiate (muco-secretante) Caracteristici generale - este mai frecvent între 50-60 de ani - localizarea mai frecventă este pe mica curbură, antro-piloric sau corporeal - unele pot fi voluminoase - leziunile multicentrice se întâlnesc în 10% din cazuri Diagnostic clinic - este o problemă dificilă deoarece cancerul gastric precoce este adesea asimptomatic. Atunci când există, simptomatologia clinică este nespecifică, de abdomen superior, fiind etichetată ca pseudo-ulceroasă, pseudogastritică. Starea generală rămâne nemodificată până în stadii avansate ale bolii. Examenul obiectiv nu decelează deobicei nici un fel de modificare patologică. Explorări paraclinice - examenul radiologic baritat cu dublu contrast - endosonografia gastrică - endoscopia cu biopsie - citologia sucului gastric Tratament - este exclusiv chirurgical - intervenţia chirurgicală va respecta principiile radicalităţii oncologice Supravieţuirea la 5 ani - cu N 0 = 94% iar cu cu N 1 = 74% Carcinomul gastric invaziv Morfopatologie Localizare (Borman - statistică pe 5000 de cazuri) - 50% în regiunea antro-pilorică - 13% pe mica curbură gastrică - 10% în zona cardială - 6% infiltrativ, difuz (“linită plastică”, schirus gastric”) - 21% pe marea curbură, zona fundică, perete anterior şi posterior Aspect macroscopic:

3

- 36% vegetant - 35% ulcerativ - 26% infiltrativ - 7% polipoid - 6% superficial Fiecare din aceste tipuri poate fi din punct de vedere histopatologic bine diferenţiat, puţin diferenţiat sau nediferenţiat. Fiecare poate avea de-asemeni caracter mucoscretant. Modalităţi de diseminare: - infiltraţia esofagului sau duodenului - metastaze în ganglionii regionali - invazia vasculară (intraparietală sau extraparietală) - invazia perineurală - diseminarea peritoneală - metastazele hepatice şi pulmonare - metastaze în alte organe Tablou clinic - evoluţia până la diagnostic este în medie de 7 luni. - 2/3 din cazuri prezintă un sindrom dispeptic dureros nesistematizat epigastric – pacienţii sunt adesea etichetaţi la un examen superficial ca având “gastrită” şi trataţi în consecinţă. La aceşti pacienţi, în mod frecvent simptomatologia clinică cedează la eructaţii, la antiacide, la restricţia alimentară. - 10-20% din pacienţi au simptomatologie ulceroasă – aceşti pacienţi reprezintă un grup de risc semnificativ, mai ales dacă au în antecedente un examen radiologic sugestiv pentru boala ulceroasă. Ei sunt trataţi mult timp cu antisecretorii şi antiacide şi după perioade variate de timp sunt îndrumaţi la o explorare endoscopică. - 20% din pacienţi prezintă hemoragie digestivă superioară (simptom) – aceasta se manifestă prin semnele anemiei cronice feriprive : paloare, astenie, vertij la schimbarea bruscă a poziţiei sau trecerii de la clinostatism la ortostatism, uneori tulburări de vedere. Şi aceşti pacienţi riscă să piardă un timp preţios efectuând tratamente antianemice înainte de a fi îndrumaţi la un examen endoscopic. - 10% din pacienţi prezintă numai sindromul de impregnaţie malignă - inapetenţă, paloare, astenie, adinamie, scădere ponderală, scăderea capacităţii de muncă. - < 10% din pacienţi prezintă o complicaţie acută - disfagie, stenoză pilorică cu insuficienţă evacuatorie gastrică, hemoragie digestivă superioară gravă, perforaţie tumorală cu peritonită. Modificări obiective - examenul obiectiv este sărac în elemente diagnostice până în stadiile avansate ale bolii : - paloare - emaciere - uşoară împăstare epigastrică profundă, imprecis delimitată, puţin sau moderat dureroasă la palpare În stadiul metastatic se pot găsi în plus: - tumoră palpabilă în epigastru - adenopatie supraclaviculară stângă (Virchow)

4

- adenopatie periombilicală - tumori ovariene (Krukenberg) - tumoră în fundul de sac Douglas la tuşeul rectal (Bloomer) Explorări de laborator: - 60% prezintă creşterea VSH - 60% prezintă reacţia pentru sânge pozitivă în scaun sau sucul gastric (Gregersen) - 40% prezintă anemie microcitară, hipocromă sau chiar pernicioasă - 25% prezintă hipoproteinemie şi alterarea testelor hepatice - 45% din pacienţi au grupul sanghin A (II) - 65% au hipo sau aclorhidrie la stimularea cu histamină Markeri tumorali: Sulfo-glicoproteina fetală (FSA) este pozitivă la 95% din cei cu carcinom gastric dar şi la 15% din pacienţii cu afecţiuni benigne. Explorări paraclinice 1. Examenul radiologic - examenul baritat cu dublu contrast şi intensificator de imagine - performanţă diagnostică = 90%. Explorarea este invazivă şi pretenţioasă sub aspectul timpului consumat şi a necesităţii unui explorator experimentat. Imaginile caracteristice – “nişa malignă”, imaginea lacunară sau infiltrarea difuză a peretelui cu rigiditate sunt aspecte radiologice care traduc un stadiu avansat al bolii (Fig.5, Fig.6, Fig.7, Fig.8, Fig.9). 2. Examenul endoscopic - performanţă diagnostică = 96% 3. Endo-biopsia + citologia exfoliativă - performanţă diagnostică = 98% 4. Examenul ecografic - a fost introdus recent în diagnosticul şi stadializarea preoperatorie a cancerului gastric. Întrucât ecografia abdominală standard nu poate evidenţia decât leziuni peste 1 - 2 cm diametru (metastaze hepatice, metastaze ganglionare voluminoase, tumori gastrice de mari dimensiuni) acestei metode i s-au adus ameliorări semnificative prin cuplarea cu examenul endoscopic endosonografia gastrică (metodă extrem de pretenţioasă sub aspectul costului dotării tehnologice) care poate depista leziuni de mici dimensiuni ale peretelui gastric (Fig.10), şi hidrosonografia gastrică - metodă simplă, ieftină, cu rezultate promiţătoare. Pacientul ingerează o cantitate de lichid (apă de la robinet) care destinde stomacul şi creează o interfaţă sonică, şi se efectuează o examinare ecografică abdominală obişnuită. Metoda poate detecta leziuni ale peretelui gastric de 1-2 cm diametru şi mai ales adenopatiile perigastrice (Fig.11, Fig.12). Limfomul gastric Caracteristici generale - repezintă 5% din toate cancerele gastrice - 50% din pacienţii cu limfoame sistemice prezintă şi o afectare gastrică - 50% din limfoamele digestive primare sunt localizate gastric - peste 80% sunt limfoame non-Hodgkiniene, B-celulare aparţinând MALT Se localizează pe stomac indiferent de regiune, fiind multicentric în 25% din cazuri. Tumora are de-obicei aspect vegetant, endo sau exofitic, cu ulceraţii superficiale. Diseminarea se face în ganglionii loco-regionali, invazia organelor vecine fiind rară şi tardivă. Tablou clinic

5

Evoluţia până la stabilirea diagnosticului este în medie 30 de luni, semnificativ mai lungă decât în cazul adenocarcinomului gastric. 80% din pacienţi prezintă durere epigastrică, uneori de tip ulceros. Sindromul de impregnaţie malignă este constant, dar nu duce la caşexie. 30-50% din pacienţi prezintă tumoră epigastrică palpabilă dar aceasta nu semnifică neapărat inoperabilitatea cazului. 30% din pacienţi prezintă hemoragie digestivă superioară, uneori severă (hematemeză şi melenă). La jumătate din aceste cazuri debutul clinic se poate face prin HDS. Investigaţii paraclinice: 1. Examenul radiologic - aspectele nu sunt totdeauna caracteristice, tumorile au aspect vegetant, sau hipertrofia marcată a pliurilor mucoasei gastrice, dar fără rigiditatea peretelui gastric. 2. Examenul endoscopic - aspectele nu sunt caracteristice, leziunile apar sub forma unor ulceraţii multiple sau cu aspectul unui carcinom ulceriform. 3. Examenul ecografic şi CT: sunt esenţiale pentru evidenţierea adenopatiilor şi stadializarea afecţiunii Stadializare (Ann Arbor) std.I - localizat exclusiv gastric std.II - cu adenopatie metastatică de aceeaşi parte a diafragmului std.III - cu adenopatie metastatică de ambele părţi ale diafragmului std.IV - limfomatoză sistemică Tratament Depinde de corectitudinea diagnosticului preoperator. Pentru stadiul I tratamentul va fi chirurgical – se practică gastrectomia totală care în aceste cazuri poate avea un caracter curativ. Pentru celelate stadii, dacă diagnosticul este stabilit preoperator tratamentul va consta în chimio şi radioterapie. Dacă diagnosticul este stabilit intraoperator se va face o rezecţie gastrică citoreductivă iar postoperator se va face chimioterapie (Fig.13). Protocoalele de chimioterapie includ: ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisonul. Radioterapia se administrează mai rar ca metodă unică, la cazurile local avansate, ca metodă de tratament paliativ. Mai frecvent se utilizează ca tratament adjuvant, intra şi mai ales postoperator Sarcomul gastric Caracteristici generale - reprezintă 1-3% din cancerele gastrice - ating dimensiuni impresionante, uneori peste 25 cm diametru - se pot dezvolta exo sau endofitic, pot avea o capsulă aparentă - mucoasa este moale, ulcerată sau necrozată - diseminarea este aproape exclusiv hematogenă ducând la metastaze în plămâni, oase, ficat Tablou clinic : debutul clinic se face obişnuit prin HDS (hematemeză, melenă) uneori de gravitate mare, care impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.

6

O parte din pacienţi pot prezenta sindrom dispeptic pseudo-ulceros sau sindrom de impregnaţie malignă cu febră şi anemie. La 40% din pacienţi este prezentă tumora palpabilă în epigastru. Explorări paraclinice Examenul radiologic şi endoscopia digestivă superioară evidenţiază în mod obişnuit o tumoră voluminoasă, vegetantă, ulcerată. Examenul ecografic,CT, scintigrafia osoasă sunt examinări esenţiale pentru depistarea metastazelor. Tratamentul - este exclusiv chirurgical. Uneori şi rezecţia non-curativă a tumorii prelungeşte semnificativ supravieţuirea. Tratamentul cancerului gastric Tratamentul chirurgical – conţine doi timpi obligatorii pentru a conferi intervenţiei chirurgicale un caracter de radicalitate oncologică. Aceşti timpi se vor ghida după stadializarea (TNM) a carcinomului gastric (Fig.14). Stadializare T N M (rezumativ-simplificată) Stadiul I = T1-N1; T2-N0 Stadiul II = T1-N2; T2-N1; T3-N0 Stadiul III = T2-N2; T3-N1; T4-N0 Stadiul IV = T4-N2-M0; sau orice T-orice N-M1 - rezecţie gastrică subtotală sau totală - limfadenectomie regională - semnifică extirparea micului şi marelui epiploon şi a grupelor ganglionare perigastrice. În mod corect acest timp se execută după ghidajul histopatologic extemporaneu (Fig.15). Rezecţiile viscerale - spleno-pancreatectomie, hepatectomie stângă, rezecţia colonului transvers – se referă la organele invadate de procesul neoplazic gastric şi de-obicei conferă intervenţiei chirurgicale un caracter paliativ. Chimioterapia – utilizează o serie de protocoale cu combinaţii ale unor citostatice cum sunt 5-Fu, mitomicina C, cloroetil-nitrosureea, doxorubicina. Se consideră că în general cancerul gastric este puţin sensibil la chimioterapie. Totuşi unele combinaţii cum sunt 5-Fu + mitomicină C sau 5-Fu + mitomicină C + doxorubicină au o rată de răspuns în jur de 50% dar cu efecte secundare serioase care le pot limita utilizarea. Terapia combinată a cancerului gastric va include în marea majoritate a cazurilor : I. Rezecţia gastrică subtotală sau totală II. Chimioterapia pre şi postoperatorie III. Radioterapia intra şi postoperatorie În afara tratamentului potenţial curativ, a cărui eficienţă va fi dovedită numai prin controalele postoperatorii periodice pe o perioadă de minimum 5 ani, la cazurile avansate se pot executa o serie de intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ sau care se adresează complicaţiilor tumorii gastrice : - rezecţiile gastrice paliative (sau “de curăţire”) au rolul de a preveni apariţia unor complicaţii datorate tumorii, mai ales hemoragia digestivă şi perforaţia. Aceste intervenţii, chiar dacă nu prelungesc semnificativ supravieţuirea, cresc în mod

7

evident calitatea vieţii pacientului şi cresc şansele de eficacitate ale terapiei adjuvante. - gastro-enteroanastomoza, reprezintă o metodă de derivaţie paliativă utilizată în cancerele stenozante ale jumătăţii distale a stomacului, şi care creează o comunicare între porţiunea proximală a stomacului şi prima ansă jejunală permiţând o alimentaţie relativ normală a pacientului cu sindrom de insuficienţă evacuatorie gastrică. - ligatura pediculilor vasculari peritumorali, în special a arterei coronare gastrice în cancerele hemoragice sau care invadeauă micul sau marele epiploon. În ultimii ani această metodă a fost înlocuită în pare parte prin tehnicile de hemostază endoscopică (fotocoagulare cu laser, aplicare de clipuri hemostatice). Prognosticul cancerului gastric invaziv rămâne rezervat datorită stadiilor avansate de evoluţie şi a eficienţei relativ reduse a metodelor de tratament adjuvant.