Cancerul Esofagian

CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian este rar înainte de 40 de ani, frecvenţa sa creşte cu vârsta. Este mai frecvent la barbaţi. Etiologie şi factori de risc Cancer epidermoid a) Leziuni predispozante - esofagita caustică: evoluţie 40 ani - diverticulul lui Zenker: 2 - 3% - Plummer Vinson - esofagita sideropenică - esofagita peptică - cancere din sfera ORL (risc de asociaţie 10 - 20%) - achalazia cardiei: 8-10%, hernia gastrică: 7-8%. b) factori alimentari - alcoolismul: creşte permeabilitatea mucoasei esofagiene la agenţii carcinogeni - fumatul - efect sinergic cu alcoolul - carenţe alimentare: în Zn, riboflavine, vitamina E, vitamina C, vitamina A, proteine. - alimentaţie bogată în malţ, porumb alterat şi în conservanţi - băuturi fierbinţi - alimente bogate în nitrosamine (bere brună) - mycotoxine, prezente în anumite alimente infectate prin microbacterii. c) alţi factori: radiaţii. Anatomie-patologică I. Adenocarcinoame – creşterea frecvenţei acestuia II. Carcinom epidermoid (scuamos) I. Adenocarcinom Adenocarcinoamele primitive se dezvoltă din celulele glandulare diseminate de-a lungul esofagului (de tip cardial extremităţile esofagului de tip mucosecretor situate în submucoasa întregului esofag). Endobrahi-esofagul reprezintă înlocuirea mucoasei esofagiene cu mucoasa cilindrică de tip gastric; prezintă un risc de degenerare de 30 – 125 de ori mai mare ca populaţia generală Clinic, diagnostic -> la fel ca cel epidermoid Este mai puţin sensibil la radiaţii şi chimioterapie decât cel scuamos. II. Carcinom epidermoid Reprezintă 95% din cazuri. Histologic - epiteliom malpighian mai mult sau mai puţin diferenţiat. Adenocarcinoame 5%. Extensia tumorală este în submucoasă cu apariţia stenozelor. Frecvenţa formelor multicentrice (focare separate la > 5 cm) este evaluată la 16%. Extensia extra-esofagiană este favorizată de absenţa seroasei. Extensia limfatică este precoce, cu interesarea ganglionilor mediastinali, supraclaviculari, cervicali şi celiaci. 1

Macroscopic Aspecte endoscopice ale cancerului esofagian Cancer avansat 1. tumoră protruzivă, vegetantă, conopidică 2. ulcero-vegetantă 3. infiltrantă – stenoză asimetrică 4. infiltrant erozivă Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societăţii Japoneze. I. S1 – polipoidal: protruzie de 0,5 – 1 cm, suprafaţă de acoperire normală II.S2a - supradenivelat II.IIb - plat II. IIc – subdenivelat sau eroziv Anatomo-patologie A. Tumori primitive - de origine epitelială 1. scuamos 2. adenocarcinom 3. melanocarcinom 4. …. 5. alte tumori - de origine neepitelială 1. sarcom esofagian 2. alte tumori - mixte 1. carcinosarcomul B. Tumori secundare Diagnostic pozitiv 1. Fibroscopie esogastrică: precizarea sediului realizarea de biopsii 2. Tranzit esofagian - stenoze neregulate, excentrice, cu ulceraţii - lacune cu margine neregulate (f. burjonate) - imagini de nişa încastrată înlacună 3. Confirmarea - examen anatomo-patologic - prin biopsie, citologie prin abraziune 4. Ecoendoscopia – cea mai bună 5. Toracoendoscopia 6. Ecografia abdominală şi laparoscopia abdominală 7. Computer tomograf 8. Endo-rezonanţă magnetică nucleară (RMN) 9. Scintigrafia esofagiană Diagnostic clinic 1. Disfagia

- semnul principal, dar tardiv - cu evoluţie progresivă (pentru solide, ulterior pentru lichide) 2. Eructaţii, regurgitaţii alimentare, hipersialoree, dureri retrosternale, halenă fetidă, HDS. 3. Semne date de invadarea de vecinătate: - durere presternală iradiată în omoplatul stg. (invadarea mediastinului) - perforaţii: fistule eso-bronşice - voce bitonală (n. recurent) - sughiţ (afectarea diafragmului) - Sd. Horner 2

- compresiuni - de cavă superioară - de plex brahial 4. Generale: - pneumopatie cronică - anorexie - scădere ponderală 5. Paraneoplazice – hipercalcemie + dureri osoase (rar) Examen fizic Normal sau ± adenopatie superclaviculară, hepatomegalie metastazică. Diagnostic diferenţial 1. Stenoza peptică - disfagie - evoluţie lentă - Rx: stenoză netă centrală, la nivelul esofagului distal, cu convergenţa pliurilor gastrice spre stenoză. 2. Esofagita caustică - antecedente 3. Mega-esofagul prin acalazie: disfagie capricioasă ( ± paradoxală) - radiografie 4. Sindromul de spasme etajate - Rx: aspect de tirbuson 5. Tumori benigne esofagiene (biopsie, aspect endoscopic) Evoluţie şi prognostic În absenţa tratamentului evoluţia se face spre caşexie şi deces în 2 ani de la apariţia simptomelor. Tratament Evaluarea preterapeutică a) Evidenţierea metastazelor clinic - supraclavicular - latero-cervicali CT - adenopatii mediastinale Eco - metastaze hepatice sau suprarenaliene b) Bilanţ de extindere loco-regională - fibroscopie traheo-bronşică - examen ORL - eco-endoscopia: evaluarea extinderii transparietale şi extra-esofagiene şi evidenţierea adenopatiilor mediastinale. Clasificare TNM Tx - tumoră primară – nu poate fi diferenţiată To - tumoră primară – absentă Tis - carcinom in situ T1 - lamina propria + submucoasă T1a - mucoasa T1b - submucoasa T2 - muscularis propria T3 - ţesutul periesofagian T4 - structuri adiacente Ganglioni limfatici Nx - nu pot fi demonstraţi No - fără N1 - metastaze ganglio-regionale. 3

Metastaze la distanţă Mx - nu pot fi demonstrate Mo - fără metastaze Mo - cu metastaze Metode terapeutice 1. Chirurgicale a) curativă Criterii Meester: 1. absenţa extinderii în afara peretelui 2. absenţa metastazelor ganglionare 3. vârsta peste 75 de ani 4. VEMS ≥ 1,5 5. Fracţia de ejecţie > 40% - esofagotomie cu anastomoză eso-gastrică ± piloroplastie sau eso-colică sau interpoziţie jejunală. b) paliativă - gastrectomie - by-pass esofagian a. esogastrostomie latero-laterală ce constă din anastomoza esofagului supratumoral la marea tuberozitate gastrică ascensionată în torace. b. gastroplastia paliativă - exereze paliative 2. Radioterapie a) curativ b) paliativ Chimioterapie - unică - asociată radioterapiei sau preoperator Polichimioterapie ce include Cisplatin, 5 fluoro-uracil, Vindesin, Mitomycină, 5FU + Interferon α 2A Tratament endoscopic A. curativ: în cancerul in situ şi mucosal ≤ 2 cm. Prin a) mucosectomia endoscopică b) tratament cu laser termal Nd:YAG sau Fotodinamic B. paliativ: c) proteze de plastic sau tumorale Indicaţii: 1. disfagie 2. fistula eso-bronşică d) tratament fotodinamic sau cu laser, electrocoagularea, injectarea de substanţe toxice e) dilataţii pneumatice f) gastrostomia endoscopică percutanată

4