Ercp

COLANGIO PANCREATOGRAFIA RETROGRADĂ ENDOSCOPICĂ ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY

DEFINIŢIE: Opacifierea pe cale retrogradă, prin catetere introduse cu ajutorul endoscopului a căilor biliare şi a ductelor pancreatice.

ISTORIC: 1968 Mc Cune prima canulare endoscopică a papilei. 1970 Apar primele publicaţii. 1973 Classen în Europa, Kawai în Japonia realizează primele sfincterotomii endoscopice. 1979 Cotton primele drenaje nasobiliare pentru stenoze neoplazice ale căilor biliare 1979 Soehendra primele proteze biliare pentru stenoze neoplezice biliare.

NECESAR: ENDOSCOAPE duodenoscop cu vedere laterală prevăzut cu elevator pentru dirijare instrumentar endoscopic canal operator de 2,8; 3,2; 4,2; 5,5. RADIOLOGIE aparat de scopie cu întăritor de imagine de calitate. Substanţă de contrast solubilă, concentraţie 60%

INSTRUMENTAR ENDOSCOPIC: Catetere, sfincterotoame, sonde Dormia, sonde cu balonaş Baloane dilatare .

PREGĂTIRE PACIENT: CONSIMŢĂMÂNT SEDARE: diazepam, midazolam, propofol ANTIALGICE ANTICOLINERGICE: atropină, scobutil, glucagon pentru reducerea mobilităţii duodenale. ANTIBIOPROFILAXIE rar de rutină, mai ales la cazuri selectate

INDICAŢII: SUSPICIUNI AFECŢIUNI BILIARE SUSPICIUNI AFECŢIUNI PANCREATICE PENTRU ENDOSCOPIE TERAPEUTICĂ BILANŢ, CARTOGRAFIERE PREOPERATORIE ALTE PROCEDURI

SUSPICIUNI AFECŢIUNI BILIARE Icter şi colestază suferinţe post colecistectomie suferinţe post intervenţii biliare angiocolita acută pancreatita acută biliară confirmarea de leziuni decelate prin alte examinări

SUSPICIUNI DE AFECŢIUNI PANCREATICE

Icter obstructiv creşterea enzimelor pancreatice diabet zaharat recent instalat scădere inexplicabilă în greutate steatoree varice gastrice inexplicabile ascită, pleurezie inexplicabilă pancreatită acută recurentă confirmarea de lezini decelate prin alte examinări.

PENTRU ENDOSCOPIE TERAPEUTICĂ sfincterotomie endoscopică drenaj biliar drenaj pancreatic dilatări stenoze drenaje pseudochiste

BILANŢ, CARTOGRAFIERE PREOPERATORIE Pentru pancreatita cronică pseudochiste pancreatice

ALTE PROCEDURI Recoltarea de bilă recoltarea de suc pancreatic manometrie a sfincterului Oddi.

Indicaţiile au evoluat odată cu acumularea experienţei, dar şi cu evoluţia tehnică a aparaturii endoscopice, dar mai ales a instrumentarului auxiliar.

De exemplu, la început angiocolita acută sau mai ales pancreatita acută erau considerate contraindicaţii ale CPRE, acum ele constitiue indicaţii de URGENŢĂ ale CPRE.

Alte metode pentru diagnosticul afecţiunilor biliopancreatice: Colangiografia percutană Ecoendoscopia Colangiopancreatografia prin rezonanaţă magnetică nucleară

CONTRAINDICAŢII: Infarct miocardic recent AVC recent HTA malignă necontrolată afecţiuni respiratorii sau cardiovasculare grave. ! Desaturare, hipotensiune (sedative) la vârstnici !stenoze esofagiene

TEHNICA: Pacientul în decubit ventral, capul spre stânga. Coborârea duodenoscopului. Evidenţierea papilei: 98-100%.  Dificultăţi:  stenoze

duodenale  tumori papilare  edem duodenal în pancreatita acută  edem de tip cronic în pancreatita cronică  diverticul duodenal peripapilar  stomac rezecat cu anastomoză Bilroth II.

Cateterizarea papilei: 95-100% Opacifierea ductului pancreatic. Opacifierea căilor biliare. În aproximativ 85% din cazuri ductul Wirsung şi calea biliară au un orificiu comun papilar.

Sfincterotomia endoscopică: Primul pas pentru tratamentul endoscopic. Precauţii la tulburările de coagulare. De recomandat oprirea AINS cu 3-4 zile înainte. Sfincterotom clasic sau bisturiu de presecţionare (şi pentru cateterizarea papilelor dificile, mai riscant, recomandat la edoscopişti

Sfincterotomia biliară se orientează spre ora 11-1. În caz de litiază biliară, în aceeaşi şedinţă, după sfincterotomie endoscopică se extrag calculii biliari cu ajutorul sondei Dormia sau sondei cu balonaş. Se extrag TOŢI calculii. Dacă nu se pot extrge toţi se realizează obligatoriu un drenaj biliar cu : dren nazobiliar, proteză. În extremis, rezolvare chirurgicală.

COMPLICAŢII ALE S.E.: Hemoragia: 1,5-2% minoră, +/- melenă, tratament conservativ.  moderată: scădere Hb cu 2-3 g/l.  severă, cu necesar transfuii, chiar intervenţie chirurgicală, angiografie cu embolizare. Adesea controlabilă de endoscopist:  curent de coagulare  hemostază endoscopică 

Perforaţia: 0,6-1,1%  dacă

sfincterotomia este prea lungă.  Mai frecventă în caz de prezenţă de diverticul duodenal  la SE la gastrectomizaţii cu anastomoză Bilroth II.  Trebuie diagnosticată precoce (imediat),  tratament conservativ: repaus alimentar.

Infecţii: 1,3-3,2%  mai

frecvente în caz de extracţie incompletă de calculi, de stricturi biliare, de oapacifiere şi nedrenare pseudochiste.  Colecistita acută.  Materialul auxiliar se indică să fie de uzaj unic, sau sterilizat.

Pancreatita acută 1-5%.  Se

observă creştere enzimelor pancreatice la 75% din pacienţi.  Diagnosticul implică o amilazemie de peste 3 ori valorile normale, durere cu caracter clinic de PA, aspecte imagistice de PA.  Rar apare pancreatita acută necroticohemoragică.

impactarea sondei Dormia în sfincterotomie  în

caz de calculi mai mari sau de sfincterotomii insuficiente.

complicaţii pe termen lung: (5-8%).  restenozarea

sfincterotomiei  litiaza recidivantă.  Se tratează endoscopic.

LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE

FACTORI PREDICTIVI PENTRU LITIAZA CBP. Istoric  icter

în antecedente  pancreatită acută în antecedente  colici în antecedente,+/- sindrom dispeptic biliar

vârsta  peste

55 ani.

Motive ale internării.  Icter  prurit  pancreatită

acută  greţuri vărsături bilioase postalimentare  durere în hipocondrul drept  scădere în grautate  febră, frison

Examinări biologice:  bilirubina  fosfataza  gama

alcalină

GT  amilazele  transaminazele

Ecografia abdominală  microlitiaza

veziculei biliare  calea biliară principală dilatată  +/- dilatări căi biliare intrahepatice  evidenţierea ecografică a calculului coledocian

CT, colangio pancreatografie RMN

EXTRAGEREA CALCULILOR

LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ DUPĂ OPACIFIEREA RETROGRADĂ A VEZICULEI BILIARE

LITIAZA INTRAHEPATICĂ

FISTULE BILIARE INTERNE

(COLECISTO-COLEDOCIENE)

FISTULE BILIODIGESTIVE

STENOZE BENIGNE ALE CĂII BILIARE PRINCIPALE

CHISTE BILIARE SIMPLE

BOALA CAROLI

COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ

COLANGITĂ SCLEROZANTĂ POSTHIDATICĂ

COMPLICAŢII POSTOLECISTECTOMIE

PATOLOGIA ODDIANĂ

NEOPLASMUL PANCREATIC

NEOPLASMUL DE CĂI BILIARE

Neoplasmul veziculei biliare invadant în canalul hepatic comun

MODIFICĂRI ÎN PANCREATITA ACUTĂ

MODIFICĂRI ÎN PANCREATITA CRONICĂ

ECTAZIA MUCIPARĂ CANALARĂ PANCREATICĂ

PSEUDOCHISTE PANCREATICE

PANCREAS DIVISUM