Cancerul Colorectal

CANCERUL COLORECTAL (C.C.) DEFINIŢIE: Cancerul colorectal reprezintă, ca frecvenţă, a treia localizare a cancerelor la bărbaţi şi a patra la femei. Prevalenţa este estimată la 25/100.000 locuitori. Incidenţa cancerului de colon stâng este superioară celui de colon drept, peste 50% din cancere au localizare sigmoidiană. Incidenţa creşte cu vârsta, devine semnificativă după 45 ani şi maximă spre 70 ani. Incidenţa este mai crescută în tările dezvoltate, la populaţia favorizată din punct de vedere socio-economic, în mediul urban. Incidenţa cancerului la japonezi este redusă, dar cea a japonezilor imigranţi în SUA este egală cu cea a americanilor. În Japonia s-a constatat o creştere a incidenţei prin occidentalizarea alimentaţiei. ETIOLOGIE: A. Factori alimentari a) predispozanţi - consumul crescut de grăsimi animale şi de colesterol predispune la cancere, în special pe descendent şi sigmoid. Se presupune că are loc creşterea sintezei hepatice de colesterol şi de acizi biliari (A.B.) ceea ce determină creşterea sterolului la nivelul colonului, unde bacteriile îl converg spre A. B. secundari, metaboliţi de colesterol şi alţi metaboliţi toxici- substanţe cu acţiune favorizantă în apariţia cancerelor (probabil şi prin eliberarea de arahidonate şi conversia acidului arahidonic în prostaglandine - de aceea AINS prin scăderea sintezei de PG au un efect protector). - consumul redus de fibre vegetale: fibrele au un rol protector prin creşterea volumului materiilor fecale şi prin accelerarea tranzitului, cu reducerea timpului de expunere al mucoasei colice la potenţialii cancerigeni; celuloza scade concentraţia bacteriilor ce produc enzime cu rol în carcinogeneză; unele fibre leagă compuşii carcinogenetici; unele contribuie la scăderea pH intraluminal (rol protectiv) prin fermentarea lor de către flora bacteriană. - berea a fost incriminată ca factor predispozant. - tabagismul b) protectivi - alimentele bogate în caroten, Vitamina C, micronutrienţi ce includ selenium, Vitamina E, sare. - calciu leagă acizii graşi şi acizii biliari formând compuşi intraluminali insolubili. - aspirina: inhibă acidul arahidonic. B. Patologia colică favorizantă - polipul adenomatos - este considerat ca stare precanceroasă, iniţial apare displazia epitelială, ulterior adenocarcinom intramucos. Factori de risc - talia > 2 cm - malignizare 30 - 40% - număr mare - bază de implantare largă - 5% pentru cei tubulari şi 20% pentru cei viloşi sau tubulo-viloşi. - Rectocolita ulcero-hemoragică: pacienţii prezintă un risc de 15 ori mai mare în comparaţie cu populaţia generală, riscul fiind proporţional cu vechimea bolii (12% după 10 ani 25% după 30 ani). - Boala Crohn - prezintă risc de cancerizare după 8 ani de evoluţie. - antecedentele de cancer colic: risc de 3 ori mai mare în primii 4 ani

1

- anastomozele ureterosigmoidiene - incidenţă de 10% după 15 - 30 ani de la intervenţie, cancerul apare spre partea distală a ureterului, acolo unde mucoasa colică este expusă la urină şi la materii fecale. C. Factori genetici - în cursul polipozelor colice familiale, afecţiuni ereditare cu transmitere autosomal dominantă, cât şi în cancerele polipoidale nonereditare există mutaţii în gena “A.P.C.” gena adenomatozei polipozei colonice, situată pe braţul lung al cromozomului 5 (5q 21). În cancerele nonereditare, mutaţia se face în nucleul colonocitelor, sub influenţa factorilor de mediu. În cancerele familiale, mutaţia este prezentă în celulele germinale. - in cursul sindromului Lynch, transmiterea cancerului colic se face autosomal dominant. Sindromul este determinat de o mutaţie constituţională în genele MSH1, MSH2 din cromosomii 3 şi 4. Aceste gene, în mod normal, repara aberatiile ce apar in ADN-ul celular. Când apar mutaţii în aceste gene repararea ADN nu se mai produce, apare lipsa de inhibare a proliferării, cu apariţie d’emblee a celulelor neoplazice. CLASIFICAREA CANCERELOR: I. Cancer colo-rectal nonpolipos A. ereditar a) Sindromul Lynch I - transmiterea A. D. - sunt cancere cu localizare proximală - metastazare rapidă - localizare multicentrică (sincronă sau metacronă) - apar în decada a -III-a de vârstă - dă frecvent carcinoame mucoide. - apare la 50% din familie b) Sindromul Lynch II (sindrom familial de cancere) asociază cancere de colon, cancere de sferă genitală, stomac, pancreas. c) Sindromul Turcot tip II: apariţia d’emblee de cancere recto-colice şi de gliobastoame. B. non-ereditare non-polipoase - cu apariţie sporadică. II. Cancer colo-rectal polipos A. ereditar: a) Polipoză adenomatoasă familială: - transmitere A. D. (penetrantă 80%) - prezenţa de polipi foarte numeroşi ce se malignizează după vârsta de 30 de ani, ceea ce justifică colectomia totală precoce b) Sindromul Gardner - polipi gastro-intestinali numeroşi, mari, obstructivi asociaţi cu osteoame ale mandibulei, craniului, oaselor lungi şi cu tumori benigne ale părţilor moi. - degenerează malign după 35 de ani. - se manifestă clinic la 18 - 20 ani şi dă metastaze după 40 ani. c) Polipoza adenomatoasă atenuată: - polipi gastro-intestinali mai puţini de 100 - simptomatici la 35 ani - degenerează malign la 55 - 60 ani. d) Sindromul Turcot tip I - polipoză colică asociată cu tumori cerebrale maligne - apare la persoane tinere ă e) Polipoză adenomatoasă cu polipi plaţi - apare pe polipi sesili - degenerează malign după 50 ani 2

B. Cancere polipoase non-ereditare - polipul apare după 40 - 50 ani III. Cancere pe afecţiuni inflamatorii cronice: Boala Crohn, RCUH ANATOMIE PATOLOGICĂ Microscopic: - 95% adenocarcinoame cu grade de diferenţiere Variabil: - bine diferenţiate 20% - puţin diferenţiate 20% - slab diferenţiate 20% - anaplazice 30% - coloide 10 - 15% - sarcoamele: rare - limfosarcoame - leiomiosarcoame - tumori endocrine (carcinoide). Extensia tumorală: - locală - cu extindere concentrică în peretele colic - la distanţă - spre ganglionii limfatici: după depăşirea muscularei mucosae. - metastaze viscerale: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale. STADIALIZARE. PROGNOSTIC A) Dukes stadiul A - afectarea mucoasei şi a submucoasei - supravieţuire la 5 ani - 90% stadiul B - afectarea muscularei - supravieţuire la 5 ani - 70% stadiul C - metastaze ganglionare regionale - supravieţuire la 5 ani - 30 - 60% stadiul D - metastaze la distanţă - supravieţuire la 5 ani -5% B) Astler Coller stadiul A - afectarea mucoasei + submucoasei stadiul B1 - afectarea muscularei stadiul B2 - infiltrarea seroasei stadiul C1 - afectarea seroasei fără a o depăşi şi adenopatii stadiul C2 - depăşirea seroasei şi invadare ganglionară C) T.N.M. stadiul 0 - carcinom in situ Tis No Mo stadiul I - invadează submucoasa T1 No Mo invadează muscularis propria T2 No Mo stadiul II - invadează până la subseroasă T3 No Mo - tumora perforează peritoneul visceral sau invadează alte organe sau structuri vecine T4 No Mo stadiul III - orice grad de afectare al peretelui şi metastaze ganglionare N1 = 1 - 3 ganglioni pericolici sau perirectali N2 4 ganglioni pericolici sau perirectali N3 - Metastaze ganglionare la distanţă - orice T, N1, Mo - orice T, N2, N3, Mo stadiul IV - metastaze: orice T, orice N, M

CANCERE DE COLON STÂNG 3

Cancerele de colon stâng sunt, în general, stenozante, responsabile de constipaţie sau sindroame subocluzive. MANIFESTĂRI CLINICE: 1. rectoragii cantitativ reduse. hemoragii oculte (rar). 2. tulburări de tranzit: diaree/constipaţie, în special constipaţie de apariţie recentă sau agravată recent. 3. durerea - de obicei de intensitate redusă percepută sub formă de jenă dureroasă intermitentă în flancul stâng; - uneori este înşelătoare: fosa iliacă dreaptă (prin distensie cecală secundară stenozei) - rareori intense, cu debacluu diareic. EXAMENUL CLINIC - palparea unei mase în fosa iliacă stângă; - alterarea stării generale; - tuşeu rectal - este frecvent normal sau poate depista o tumoră sigmoidiană prolabată în fundul de sac Douglas. - ± hepatomegalie - ascită - ganglioni Troisier EXAMENE PARACLINICE Radiografia cu substantă baritată poate indica: - imagini lacunare circumferenţiale ce realizează o stenoză excentrică - ulceraţii în lacună; - lacune marginale cu bază de implantare largă; - rigiditate parietală. Colonoscopia evidenţiază formaţiunea şi permite efectuarea de biopsie. Alte examene: - radiografia toracică (metastaze) - dozarea antigenului carcinoembrionar - determinarea antigenului CA 19 - 9 - bilanţul funcţional hepatic (FA, gama GT) - echografie hepatică. - urografie - cistoscopie DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Sunt luate în discuţie următoarele afecţiuni: 1. Sigmoidita diverticulară este exclusă prin colonoscopie, eventual biopsie. 2. Tumorile benigne - prin colonoscopie şi biopsie. 3. Tumori ale organelor din vecinătate - radiografie, colonoscopie, echografie abdominală. 4. Boli inflamatorii cronice: RCUH, Boala Crohn-colonoscopie cu biopsie. TRATAMENTUL este de principiu chirurgical, intervenţiile fiind: 1. radicale - a. rezecţii segmentare b. hemicolectomie stângă cu restabilirea continuităţii colo-colice 2. paleative - a. colostomie în amonte de tumoră 4

b. anastomoză latero-laterală cu scurtcircuitarea tumorii. CANCERELE DE COLON DREPT Manifestări clinice - tulburări de tranzit - diaree; - hemoragii digestive joase; - dureri în fosa iliacă sau în flancul drept. Examenul fizic: - perceperea unei mase în fosa iliacă dreaptă sensibilă, puţin mobilă. - meteorism Diagnostic paraclinic: 1.Radiografia cu substanţă de contrast poate indica: - imagine lacunară, iregularitatea cecului, umplere cecală deficitară - stenoză neregulată pe ascendent; - imagine lacunară burjeonată. 2. Colonoscopia ce evidenţiază formaţiunea tumorală şi permite efectuarea de biopsii. 3. Echografia poate să evidenţieze tumorile cecale. 4. Bilanţul extensiei tumorale: radiografie pulmonară, echografie ficat, ACE, Ui.v., cistoscopie Diagnostic diferenţial: 1. Mase în fosa iliacă dreaptă. - apendicită formă pseudotumorală. - abces apendicular - formaţiune retroperitoneală - complicaţie diverticulară - tuberculoză ileo-cecală: radiologic aspect biloculat al cecului cu stenoze ileale 2. Sindrom dureros febril - ileo-colită Crohn - infecţia diverticulului Meckel - abces apendicular. - tumori benigne: lipoame Principii de tratament chirurgical Intervenţiile chirurgicale pot fi - radicale: hemicolectomie dreaptă cu cotinuitate ileocolică - paleative: anastomoză ileo-transversă latero-laterală scurtcircuitând tumora. Contraindicaţii - Metastaze multiple - Stare generală alterată Indicaţii : - dacă tumora este extirpabilă, fără metastaze: hemicolectomie dreaptă curativă. - dacă sunt metastaze hepatice: * superficiale - hepatectomie în acelaşi timp operator; * metastază unică profundă - hepatectomie la 3 - 4 luni după intervenţie; * metastaze multiple - lobectomie. CANCERUL DE COLON TRANSVERS - reprezintă 15% din localizările cancerului de colon; - la examenul obiectiv se poate palpa o formaţiune peri sau subombilicală - poate invada prin contiguitate marea curbură gastrică şi pancreasul; 5

- invadarea limfatică este precoce, prognosticul fiind rezervat; - la nivelul colonului transvers scaunele devin semisolide, tumorile de la acest nivel putând determina sindrom ocluziv şi perforaţii. - tratamentul chirurgical este diferenţiat în funcţie de localizarea tumorii astfel: * pentru cele situate în treimea dreaptă se practică hemicolectomie dreaptă; * pentru cele situate în treimea stângă se practică rezecţie segmentară a unghiului stâng şi a transversului stâng, urmată de anastomoză transversoiliacă sau sigmoidiană. * în localizările mediene se practică rezecţii segmentare. CANCERELE CU LOCALIZARE RECTALĂ - PARTICULARITĂŢI - se manifestă prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului, diaree/constipaţie; - dureri cu iradiere în pelvis, perineu, coapse; - se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale. - tratamentul chirurgical comportă: * intervenţii mutilante cu colostomie a. amputaţie abdomino-perineală, cu două căi de abord; b. intervenţia tip Hartman care constă în: exereza tumorii pe cale abdominală şi cu închiderea restului rectal ; * intervenţii conservatoare: a. rezecţia anterioară cu restabilirea continuităţii; b. amputaţie abdomino-transanală cu conservarea sfincterului anal. În tumorile accesibile prin tuşeu rectal se practică: - chirurgia mutilantă (amputaţia abdomino-perineală) - radioterapie pre şi post operatorie. În tumorile neaccesibile prin tuşeu rectal este indicată: - chirurgia conservatoare ( rezecţia anterioară); - radioterapia postoperatorie. În tumorile situate la 8 - 9 cm distanţă de marginea anală se practică exereză cu anastomoză terminoterminală. Tratamentul medical utilizează în special 5 fluorouracilul, cu răspunsuri parţiale în 15 - 20% din cazuri. Unii autori recomandă asocierea acestuia cu acid folinic. În caz de matastaze hepatice se recomandă administrarea de 5 F.U. intra arterial. Radioterapia are rezultate modeste fiind recomandată postoperator. Supravegherea postoperatorie: - colonoscopie anual în primii 5 ani postoperator apoi la 2 - 3 ani - monitorizarea: ACE şi A-CH 19-9 Chimioterapie administrată: A. Pe cale sistemică - adjuvant - chirurgical se utilizează 5 FU în injecţii săptămânale - 48 săptămâni şi Levamisol per oral la 15 zile sau Acid Folinic B. Locoregională C. Locală Profilaxie şi supraveghere postoperatorie 1. La pacienţii cu risc mediu: - TR anual la cei peste 40 de ani; - Hemocult anual peste 40 de ani - Rectosigmoidoscopie la 3 sau 5 ani 2. La pacienţii cu risc înalt, cu antecedente de cancer de sân sau genital sau cu istoric familial de cancer colonic: - anual hemocult 6

- la 3 - 5 ani rectosigmoidoscopie 3. Supraveghere postoperatorie - colonoscopie la 6 luni, la un an - colonoscopie anual timp de 2 ani - colonoscopie la fiecare 2 ani - hemocult anual - ACE la 6 luni x 3, anual x 5.

CANCERUL RECTAL - se manifestă prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului, diaree/constipaţie, scaune muco-purulente; - dureri cu iradiere în pelvis, perineu, coapse; - se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale. Diagnostic pozitiv: 1. TR 2. Rectoscopie 3. Ecografie endorectală obiectivează infiltraţia tumorală transparietorectală şi pune în evidenţă adenopatiile laterorectale 4. Clisma baritată - stenoză neregulată excentrică, fără lizereu de siguranţă - lacună 5. CT / RMN - extensia tumorală extrarectală 6. Cistoscopie 7. Dozarea ACE 8. Echografie hepatică Anatomie patologică A. Macroscopic: a. ulceroburjeonate b. vegetante c. infiltrante B. Microscopic: a. adenocarcinoame cu punct de plecare glandular, cu grade variate de diferenţiere b. sarcoame: melanosarcoame, leiomiosarcoame c. epidermoide la nivelul canalului anal Diagnostic diferenţial: 1. Tumori viloase rectale: tumori benigne cu potenţial evolutiv malign, mucosecretante. 2. Polipi adenomatoşi 3. Tumori carcinoide: de dimensiuni reduse, situate în submucoasă - diagnosticul este histologic 4. Ulcerul benign de rect 5. Boala Crohn 6. Ulceratii veneriene 7. Stenoza radica 8. Stenoza ischemica pe teren ateromatos Tratament A. Chirurgical a. rezecţie tumorală, fără drenaj limfatic: 7

- pe cale transanală, în cazul în care tumora este situată sub 8 cm de marginea anală; - pe cale transcoccigiană cu abordul feţei posterioare b. rezecţii segmentare rectale - pe cale abdominală cu exereza rectului supratumoral şi infratumoral cel puţin 2 cm, cu anastomoză colorectală termino terminală sau termino laterală sau cu colostomie terminală. c. amputaţie abdominoperineală: cu exereza în totalitatea rectului, a ganglionilor perirectali şi a sfincterului anal. d. chirurgie paleativă: colostomie supratumorală. B. Distrucţii tumorale: - electrocuagulare pe cale transanală; - crioterapie cu protoxid de azot - fotocoagulare cu laser. C. Radioterapie: - rezervată contraindicaţiilor intervenţiei chirurgicale - cu titru paleativ antalgic D. Chimioterapie pe cale: a. sistemică - adjuvantă intervenţiei chirurgicale cu 5 FU ± Acid folinic ± Levamisol - în caz de metastaze hepatice. b. intraportală - distrugerea celulelor canceroase mobilizate în cursul intervenţiei c. intraarterială în caz de metastaze hepatice.

8