Aula 8 - Hemorragia Digestiva Alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Universidade Luterana do Brasil Curso de Medicina Disciplina de Sistema Digestório Prof. Cíntia Presser da Silva

Hemorragia Digestiva alta Acima do ângulo de Treitz ■ Aguda ou crônica ■ Formas de apresentação: - hematêmese → 30% - melena → 20% - hematoquezia → 5% - hematêmese + melena → 50% - sangue oculto (perda crônica) ■

Hemorragia Digestiva alta

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Incidência: 100 episódios/100.000 habitantes/ano Mortalidade: 10% Auto-limitado em 80-85%

Hemorragia Digestiva alta ■

Principais Causas: - úlcera péptica (40 a 50%) - varizes de esôfago (10 a20%) - erosões gástricas (10 a 20%) - laceração de Mallory-Weiss (7%) - anomalias vasculares (4%) - neoplasias (3%) - indeterminado (5-10%)

Hemorragia Digestiva alta Quadro clínico: 1. Taquicardia 2. Hipotensão/ hipotensão postural 3. Palidez cutâneo-mucosa 4. Taquipnéia/Dispnéia 5. Choque (↓ 40% da volemia) 6. Pulso filiforme 7. Extremidade frias/sudorese 8. Oligoanúria 9. Depressão do sensório ■

Hemorragia Digestiva Alta ■

Sinais Clínicos – Taquicardia – Hipotensão postural – Hipotensão supina – Obnubilação/Choq ue

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% de perda da volemia – – – –

15 20 a 25 30 a 40 >40

Hemorragia Digestiva alta ■

Critérios de Gravidade: - > 60 anos - comorbidades - repetidas hematêmeses - hematoquezia - choque - sangue vivo pela SNG após lavagem - transfusão de mais de 4U CHAD nas primeiras 24h

Hemorragia Digestiva alta Manejo clínico inicial:(ressucitação) 1. Acesso de veia calibrosa (central) 2. Controle da PVC ou Swan-Ganz 3. Volume 4. Passagem de SNG com lavagem (?) 5. Transfusão sanguinea 6. Decidir sobre UTI 7. Exames laboratoriais(h, plaq,tipagem sanguinea,tp, kttp, u, cr, eletrólitos) ■

Hemorragia Digestiva alta Diagnóstico 1.História e exame físico 2. Endoscopia Digestiva Alta 3. Arteriografia (será negativa se ■

fluxo<0,5ml/min)

4. Cintilografia (hemácias marcadas)

Sangramento por Úlcera Péptica ■

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Patogênese: ⇒ úlcera sangrante apresenta uma artéria erosada na base da lesão ⇒ quanto maior o diâmetro do vaso > morbimortalidade < sucesso com a endoscopia Locais de sangramento mais severo: ⇒pequena curvatura, corpo alto ⇒parede póstero-inferior do bulbo

Sangramento por Úlcera Péptica ■ Úlcera

gástrica é mais frequente que úlcera duodenal, porém a úlcera de duodeno sangra 2xx mais que a gástrica!

Sangramento por Úlcera Péptica Fatores predisponentes: 1. Anti-inflamatórios não esteróides dose dependente, complicações ocorrem + no primeiro mês 2. Anti-coagulante oral 3. Corticoesteróides - isoladamente não apresentam risco para complicação de úlcera ■

Sangramento por Úlcera Péptica Fatores prognósticos na EDA: 1. Úlcera > 2cm 2. Fluxo na lesão na ecoendoscopia com doppler 3. Vaso visível ou coágulo sentinela 4. Sangramento ativo 5. Localização da lesão ■

Sangramento por Úlcera Péptica Forrest

Característica

Ressangramento

IA

Sangramento em jato Sangramento em babação Presença de vaso visível Presença de coágulo sentinela Fundo limpo

>90%

IB IIA IIB III

20-30% 30-50% 25% <5%

Sangramento por Úlcera Péptica ■

Tratamento: *Medicamentoso: vasoconstritores, prostaglandinas, inibidores da bomba protônica, ... Não têm eficácia comprovada!

Sangramento por Úlcera Péptica 2.

*Endoscópico: Térmico * eletrocoagulação bipolar (BICAP), heater probe) Mecanismos: calor gerado leva à coagulação e hemostasia, compressão em função do contato

*Laser (Nd YAG, Argônio) Mecanismo:somente calor; mais caro

Sangramento por Úlcera Péptica 2. Escleroterapia - solução salina, adrenalina (1:10000 e 1:20000), álcool absoluto 98%, polidocanol 1% ⇒ Mecanismos: compressão, vasoconstrição e trombose

3. Mecânico: cianoacrilato, clips, bandas elásticas

Sangramento por Úlcera Péptica TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA NA HDA POR ÚLCERA PÉPTICA: - sucesso no controle do sangramento ativo - reduz risco de sangramento - reduz necessidade de transfusão - reduz custos hospitalares - reduz intervenção cirúrgica de emergência

Sangramento por Úlcera Péptica *Cirurgia: se não houver serviço de EDA disponível ou se esta falhar (persistência ou ressangramento)

Sangramento por Úlcera Péptica ■

Manejo após controle do sangramento e prevenção do ressangramento 1. Terapêutica anti-ulcerosa (cicatrização adequada) 2. Controle endoscópico das úlceras gástricas 3. Retirar fatores de risco: H. Pylori, fumo, AINES

Sangramento por Varizes de Esôfago 10% das HDA ■ 40% de mortalidade ■ Varizes estão na submucosa esofágica ■ Correm longitudinalmente na parede esofágica ■

Sangramento por Varizes de Esôfago Risco de sangramento: ■ -Manchas vermelhas (cherry-red spots) ■ -Hematocistos ■ -Vasos grandes e tortuosos ■ -Extensão proximal ■ -Esofagite ■

Sangramento por Varizes de Esôfago Tratamento: ■ -Escleroterapia ■ *complicações: úlceras, estenoses, perfurações, ■

septicemia

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-Ligadura esofágica de Varizes de esôfago (LEVE)

*menor morbidade e mortalidade, menor número

de sessões