Hemorragia Digestiva Baja

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Dr. Gustavo A. Gentile

Definición 



Es aquella que tiene como origen topográfico del tracto digestivo el trayecto que comienza en el ángulo de Treitz hasta el ano. La HDB puede ponerse de manifiesto microscópicamente como sangre roja en heces o bien en forma oculta cuando se descubre solo a través de pruebas bioquímicas.

Formas de presentación clínica: 





Hematoquezia: sangre roja sola o mezclada con la materia fecal con o sin coágulos ( expresa sangrado importante > de 1.000 cm3 Melena: Heces alquitranadas, denota pérdida de 60 a 100 cm3 y se presenta a las 5 a 10 hs. de ocurrido el sangrado pudiendo prolongarse hasta 5 días después de haber cesado el mismo. Hemoproctorragia : sangre roja rutilante recién emitida ( de localización ano-rectal).

Exàmen clinico del paciente portador de HDB 

Interrogatorio

- Antecedentes personales: diverticulosis,polipos colónicos - Consumo de fármacos: aspirina, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios. Enfermedades sistémicas, vasculitis, enfermedades vasculares, arritmias cardíacas, HTA. Antecedentes familiares: Cáncer de colon, poliposis familiar.  Tacto rectal : descartar patología hemorroidal, lesiones vegetantes de recto.  Examen de mucosas: telangiectasias (Rendu Osler), manchas en los labios ( Peutz Jaegers)  Auscultación cardíaca: estenosis aórtica angioectasias .  Exámen abdominal: hepatoesplenomegalia hipertensión portal : várices de colon, hemorroides.  Exámen de piel: púrpura, petequiascoagulopatías.

CLASIFICACIÒN DE LA H.D SEGÙN SU MAGNITUD Forma leve: perdida de 500 a 1000 cm3. Taquicardia Hipotensiòn arterial leve Extremidades frìas Forma moderada: pèrdida de 1.000 a 1.500 cm3. F. C de 100 a 120 x min. T.A < de 100mm Hg de sistólica. Palidez difusa Sudoraciòn e inquietud Forma severa: pérdida de 1.500 a 2.000 cm3. F.C > de 120 x min. T.A < de 60 mm Hg de sistólica. Palidez extrema Shock

CRITERIOS DE INTERNACION EN UTI 





Hemorragia severa Sangrado recurrente durante la internaciòn Sangrado + patología asociada

MANEJO DEL PACIENTE CON H.D AL INGRESO     





Control de signos vitales Colocación de vía central y reposición de la volemia Sonda nasogastrica Sonda vesical Laboratorio : Hto, G.Blancos, Urea, Creatininemia, coagulograma, grupo sanguìneo y factor RH, Ionograma. Reposición de sangre: se tiende a restringir la transfusión por riesgo a enfermedades transmisibles por vía parenteral (SIDA, Hepatitis B/C). Generalmente está indicada en hemorragias severas (> de 1.500 cm3) con valores de Hto inferiores a 30%. En ocasiónes para lograr la reposición de hematíes sin el propósito de aumentar la volemia exageradamente por afecciones cardiacas se utilizan GR desplasmatizados, mientras que en pacientes con coagulopatías resulta útil la administración de plasma fresco.

CUANDO REALIZAR LA COLONOSCOPíA 





Tener presente que un importante porcentaje de las HDB (80%) son autolimitadas. La sangre actúa como catártico y colabora para la limpieza del colon, no obstante se sugiere complementar la limpieza del colon con diversas sustancias orales ( Colyte, Fosfato disodico y dipotásico) La colonoscopía intrahemorrágica suele ser muy dificultosa y en ocasiones no permite arribar al diagnóstico etiológico del sangrado.

Conducta a seguir ante colonoscopía no diagnóstica 







Esperar y repetir el estudio si el estado general del paciente lo permite. Realizar arteriografìa selectiva de mesentérica inferior , útil cuando el sangrado es activo y mayor de 0,5 ml por minuto, para que el contraste extravasado pueda ser visualizado. Además permite identificar el lugar del sangrado y a la vez orientar la patología causante ( angioectasias, tumores, divertículos) además de poder realizar tratamiento hemostático mediante embolizacion selectiva del vaso sangrante (técnica en discusión dado que puede ocasionar infarto intestinal) o bien infusion intraarterial de sustancias vasoactivas como la vasopresina. Estudio de Camara gamma con eritrocitos marcados con Tc 99 Laparotomía exploradora cuando fracasan los métodos de diagnóstico anteriores.

CAUSAS MAS COMUNES DE HDB Pacientes menores de 40 años Hemorroides Pólipos Tumores EII Divertículo de Meckel en niños 

Pacientes mayores de 40 años Diverticulosis Tumores Angioectasias Pólipos Colitis isquémica 

HEMORRAGIAS QUE TIENEN ORIGEN EN I. DELGADO 



Suelen ser responsables de la mayoría de los casos de H.D de origen no determinado. El mayor número de casos está dado por lesiones vasculares, seguido de tumores primarios ( adenocarcinoma, leiomiomas, linfomas, pólipos, t.carcinoides) y secundarios ( melanomas, ca. de testículo).

PATOLOGÍAS QUE CAUSAN HDB DE ORÍGEN COLÓNICO 









 

 

Enfermedad diverticular: Son dilataciones saculares de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular colónica secundarias a la existencia de una o más áreas de baja resistencia de la pared colónica y al aumento de la presión intraluminal del colon. La hemorragia es una complicación que se presenta en el10 al 30 % de los pacientes con enfermedad diverticular. Junto con las angioectasias es la causa más frecuente de HDB masiva (3 a 5% de los casos). En el 70% de los casos el sangrado tiene origen en el colon derecho y suele originarse en un solo divertículo. El sangrado oculto es ocasional. La hemorragia suele cesar espontáneamente en el 80% de los casos, habiendo recidivas en un 25% de los mismos. La infección (diverticulitis) es más frecuente en el colon izquierdo. La perforación es indicación de tratamiento quirúrgico como asì también la hemorragia que no cede con el tratamiento médico habitual.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR Factores Injuriantes

Sangrado

Arteria

Daño de la Intima

Daño Progresivo

Ruptura

Pólipos de colon Son protuberancias en la mucosa hacia la luz del colon.  Se calcula que un 50% de las personas adultas tiene algún tipo de pólipo intestinal, siendo los más frecuentes los pólipos hiperplàsicos y los adenomatosos.  Acorde a su estructura histológica se clasifican en: a) Neoplásicos Benignos o adenomas: Tubulares Vellosos Tubulovellosos 

Malignos o carcinomas:

Carcinoma in situ Carcinoma invasor

b) No neoplásicos Hiperplásicos Hamartomatosos: Juveniles (dilataciones glandulares quisticas), S. Peuts Jeghers, S. de Cowden, S. de Cronkite-Canada y S. Poliposis juvenil múltiple. Seudopòlipos de la C.U, amebiasis y colitis isquèmica.

Clasificación endoscópica de pólipos de colon: 

Planos



Sésiles



Subpediculados



Pediculados

Factores de riesgo de malignidad 





Es mayor a medida que aumenta el tamaño Los sésiles tienen mayor riesgo que los pediculados y subpediculados. Los vellosos y tubulo vellosos (30 a 60%) mas que los tubulares(5%)

Angioectasias 





Son dilataciones vasculares menores de 5 mm de vénulas y capilares de la mucosa y submucosa que se desarrollan por obstrucción parcial crónica e intermitente de las venas de la submucosa en el lugar por donde atraviesan las capas musculares del intestino secundarias a accesos repetidos de distensión colónica. Son la anomalía vascular más frecuente del tracto GI y probablemente la causa más frecuente de sangrado intestinal bajo después de los 60 años. Asociada a estenosis aórtica, colagenopatías e I.R.C.

Angioectasias Localización. -ciego: 37% -colon ascendente: 17% -colon transverso: 7% -colon izquierdo: 7% -sigmoides: 18% -recto: 14% -Múltiples en el 25% de los casos.  La hemorragia es aguda en un 15%, recurrente en un 70% y en el 15 % restante se manifiesta en forma oculta como anemia ferropènica.  No tienen relación con otras anomalías vasculares como las telangiectasias del Rendu Osler y los hemangiomas.  El diagnóstico es por colonoscopía y artriografía. 

Cancer de Colon   





 



Frecuencia:el segundo en el hombre después del de próstata. Predisposición genética en un10 % de los casos. La incidencia guarda relaciòn con hábitos de alimentación, especialmente el consumo de carne y grasas y la disminución de la dieta rica en fibras. Cada vez mas frecuente en personas jóvenes, de todas maneras la edad media de diagnóstico es alrededor de los 60 años. El 50% se localizan en recto y sigma , en menor proporción en colon derecho y transverso. Un 3 a 6 % de los casos son multicèntricos (sincrónicos) Presentación habitual: los de colon derecho anemia ferropénica crónica o melena los de colon izquierdo hemoproctorragia, hematoquezia o cuadro suboclusivo. Son lesiones precancerosas: Adenomas vellosos y tubulares Colitis ulcerosa (5% en pacientes con pancolitis durante mas de 20 años) y Enf. De Crohn.

Colitis isquémica 



   

Formas de presentación a) oclusiva b) no oclusiva Cuadro clínico: Dolor abdominal Tenesmo Diarrea sanguinolenta Síntomas generales: nauseas, vómitos y fiebre. Ubicación  ángulo esplénico y unión rectosigmoide. Radiología  signo de la huella del pulgar. Endoscopía : área bien delimitada de 15 a 20 cm. de extensión de mucosa con ulceraciones y focos de hemorragia y áreas cubiertas por fibrina por necrosis tisular secundaria a isquemia por enfermedad vascular subyacente (aterosclerosis, vasculitis, etc.) o bien por arritmias cardiacas o cuadros de hipotensión severa.

Colitis actínica 







Secundaria a radiaciones ionizantes por tumores pélvicos (Ca. de próstata , vejiga o ginecológicos). Endoscópicamente se manifiesta por ulceraciones mucosas y áreas de hemorragia subepiteliales similares a las de la isquemia. Se producen al poco tiempo de la radioterapia hasta varios años después de la misma. Pueden desarrollar estenosis a largo plazo.

Enfermedades Inflamatorias intestinales

La hematoquezia y la hemoproctorragia acompañadas de diarrea con mucorrea son la forma de presentación mas frecuente.

Diagnóstico diferencial entre C. Ulcerosa y Enf. de Crohn: 

Colitis ulcerosa: -diarrea con sangre -70% Ac. ANCAp positivos - afectación continua, a predominio izquierdo y recto siempre comprometido. -compromiso de la mucosa -lesiones eritematosas con úlceras y fibrina -asociación con enf. del hígado (CEP) -predisposición al Ca. de colon

Diagnóstico diferencial entre C. Ulcerosa y Enf. de Crohn: 

Enf. De Crohn: -diarrea con dolor abdominal -90 % Ac. ANCAp negativos -afectación discontinua o segmentaria con compromiso casi permanente del ileon distal -ulceras aftoides con mucosa sana y patrón en empedrado -compromiso de toda la pared del colon o ileon -presencia de fístulas perineales -menor predisposición al ca. de colon que la c.ulcerosa

Colitis infecciosas       

Shigellosis Salmonella Campylobacter E. Coli enteroinvasiva Entoameba histolytica Clostridium diffícile Citomegalovirus

Várices colónicas 

Secundarias a Hipertensión Portal



Se localizan en region rectosigmoide



Se tratan mediante ligadura endoscópica con bandas elásticas

Divertículo de Meckel    





Es la causa más frecuente de HDB en niños Anomalía congénita (1 a 3% de la población) Se localiza en Ileon distal Complicación mas frecuente hemorragia (por tener mucosa gastrica heterotópica que al ulcerarse dentro del intestino, sangra). El diagnóstico se efectúa mediante cámara gamma con una sensibilidad del 75% o bien la arteriografía. Su tratamiento es quirúrgico.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SEVERA Etiología Angiodisplasia Otros 4%

No Definidos 8% Angiodisplasia 30%

Intestino Delgado 10%

Anal 4%

Colitis Isquémica 10% Neoplasia 13%

Diverticulosis 21%

ALGORRITMO DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON HDB SEVERA COLONOSCOPíA Identificación del sangrado

Tto. Medico Ttto endoscópico Tto. quirúrgico

No se identifica sangrado

Cámara gamma o arteriograf{ia Enteroscopía de empuje

FIBROENDOSCOPÍA ALTA (11% la hemorragia tiene origen en T.G.I alto)

CARACTERÌSTICAS DEL TRATAMIENTO ENDOSCÒPICO   



Electrocoagulación Argon Plasma Inyección local con adrenalina l:10.000 Complicaciones del tto endoscópico: Perforación Sindrome post electrocoagulación: dolor abdominaL, fiebre, reacción peritoneal, leucocitosis Hemorragia tardía Estenosis

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Terapias efectivas en la forma severa

Terapia de sostén Colonoscopía

Angiografía

Cirugía

LESIONES PASIBLES DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO      

Ectasias vasculares Tumores Polipos Telangiectasias Vàrices colònicas Ulceras colònicas

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN DESCONOCIDO 



Se define como una serie de episodios recurrentes de hemorragia aguda o crónica para los cuales , los estudios sistemáticos, han descubierto ningùn origen definido. Motivos de HD de OD: 1) Lesión hallada pero que no puede afirmarse que sea el origen de la hemorragia. 2) Hemorragia con origen en areas de difícil evaluación ( I.Delgado,gastroyeyunostomías) 3) Lesiones de difìcil diagnóstico por su rareza o aspecto inhabitual. 4) Lesiones con visibilidad mínima (Lesion de Dielafoy).

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HD DE ORIGEN DESCONOCIDO 





REPETIR ENDOSCOPIA ALTA Y COLONOSCOPIA ENTEROSCOPIA Y ESTUDIO RADIOGRAFICO DEL I.DELGADO ENTEROCÁPSULA