Apêndice - Drge

Gastrite • Processo Inflamatório Agudo ou Crônico da Mucosa Gástrica • Inúmeras classificações prévias – – – –

• Subdivisão – aguda – crônica – formas especiais

determinar tipos correlação clínica etiologias apresentação RM/2007

Helicobacter Pylori (1984) • Nova compreensão sobre as gastrites • Maior causador de gastrites (90%) • Redefinição – O que é Gastrite? – O que é Gastropatia?

RM/2007

Definições • Gastrite – mucosa anormal, inflamada • Entidade histológica e o exame da mucosa revela infiltrado inflamatório (neutrófilos, plasmócitos, linfócitos, eosinófilos, em proporção variável) caracterizando reação inflamatória com evolução ativa, se persistirem neutrófilos enzimaticamente ativos (capacidade destrutiva do infiltrado) RM/2007

• Gastropatia – mucosa anormal, não inflamada • Histologicamente , dano epitelial e endotelial com processos reparativos ou proliferativos do epitélio gástrico, mas sem infiltrado inflamatorio

Diagnóstico • Fundamentalmente Histológico-Gold Standard. • Aspecto endoscópico e histologia, Importante • Microscopia essencial

RM/2007

Biópsias • Locais recomendados para coleta do material – 2 do corpo – 2 do antro – 1 da incisura

A1

B1 C1

B2

A2

RM/2007

(Dixon et al, AM J Surg Path, 1996)

Sistema Sydney Padronização para diagnóstico das Gastrites • Correlação – Endoscopia / Histologia / Topografia / Etiologia

• Diferentes fases evolutivas • Correlação com doenças associadas (úlceras, neoplasia, pólipos) • Reclassificação das Gastrites com foco na evidência do Hp e de outras causas bem determinadas de injúria mucosa sem inflamação A Histologia é fundamental RM/2007

Gastrite Severidade

Topografia Antro

Pangastrite

Corpo

Leve

Moderada

Termos Descritivos Edema Enantema Friabilidade Exsudato Erosão Plana Erosão Elevada

Hiperplasia de Pregas Atrofia de Pregas Padrão Vascular Visível Manchas Hemorrágicas Intramucosa Nodularidade

Tipos de Gastrite Endoscópica Enantematosa Exsudativa Erosiva, com erosões planas Erosiva, com erosões elevadas

Hemorrágica Atrófica Hiperplásica RM/2007 Por refluxo enterogástrico

Severa

Classificação dos Tipos com Correlação Etiológica Tipos de Gastrite Não Atrófica Atrófica Auto Imune Atrofia Multifocal Formas Especiais Química Actinica Linfocítica

Granulomatosa (não infecciosa) Eosilofílica Outras Infecções Gastropatias Vasculares

Fatores Etiológicos Hp Outros Fatores (?) Auto Imune Hp / Fatores Dietéticos (?) / Fatores Ambientais (?) AINES, AAS, Álcool, Refluxo Enterogástrico, outros agentes (?) Radiação Idiopática Mecanismos Imunológicos (?) Glúten (?) Hp (?) Crohn, Sarcoidose, Lues, Tuberculose, Wegener, Idiopática Sensibilidade alimentar Outras alergias Bactérias, Fungos, Vírus, Parasitos Gastropatia Hipertensiva (Portal) Watermelon (associado à atrofia gástrica, desordens auto imunes e do tecido conjuntivo)

RM/2007

(Dixon et al, Am J Surg Path, 1996)

Classificação Prática Associada à Etiologia • Gastrites Habituais

• Gastrites Especiais

– Gastrite A

– – – –

• do corpo • auto imune

– Gastrite B • do antro • por H pylori (90%)

– Pangastrite AB • H pylori (evolução longa) • associada à displasia e câncer gástrico RM/2007

Granulomatosa Linfocítica Eosilofílica outras

Classificação Prática Associada à Etiologia A Histologia é quem define estas situações

• Gastropatias

• Gastropatia Aguda

– por AINES – por Refluxo Enterogástrico – AAS, Álcool

• Gastropatias Especiais – da Hipertensão Porta – Watermelon (atrofia gastrica) RM/2007

– Hemorrágica – por uso de AINES, AAS

Gastrite Crônica por Hp • mais comum • Enantema e aparência granular da mucosa antral

RM/2007

Gastrite Crônica por H Pylori • mais tarde – lesões sésseis varioliformes com umbelicação central

RM/2007

Gastrite Crônica por H Pylori • com o avançar da severidade – atrofia da mucosa, do fundo e corpo – padrão vascular visível no corpo

RM/2007

Gastrite Crônica por H Pylori • se há infecção maciça – espessamento de pregas do corpo associado à Pangastrite

RM/2007

Gastrite Crônica por Hp • fase mais avançada – metaplasia intestinal na incisura angularis e antro

RM/2007

Gastrite Crônica Autoimune • Rara • AC anti célula parietal • Mucosa atrófica no corpo com achatamento de pregas e padrão vascular visível • Fase inicial – “Mix” de placas de enantema com áreas de atrofia RM/2007

Gastrite Crônica Autoimune • Fase avançada – metaplasia intestinal ou pseudo pilórica associada

RM/2007

Gastrite Crônica Indeterminada ou Inespecífica • Pequeno grupo de pacientes não diagnosticados • Em geral idosos, Hp negativo, sem ac anti célula parietal • Estágio tardio da infecção por Hp (?)

RM/2007

Gastrite Linfocítica • Erosões elevadas principalmente no corpo (Gastrite varioliforme) • 2 - 4% dos pacientes com gastrite crônica • Linfócitos no exame microscópico • Relação com Linfoma (?)

RM/2007

Gastrite Granulomatosa • • • •

Antro é o mais acometido Espessamento parietal Redução da distensibilidade antral Lesões aftosas

∀ ≅ linite plástica

RM/2007

Gastrite Eosinofílica • • • •

O antro é o mais envolvido Nodularidade Erosões elevadas e até ulcerações Quando o corpo é acometido – Hiperrugosidade

RM/2007

Gastropatia Aguda por AINES AINES inibe a ciclooxigenase inibição sistêmica de prostaglandinas ↓ Muco

↓ Bicarbonato ↓ Fluxo Sanguíneo ↑ retrodifusão dos íons H Injúria Mucosa RM/2007

Ulb

DISPEPSIA

ra-

Sis

tem

aD

ige

Dor e/ou desconforto abdominal ou retroesternal, pirose, náusea, vômito ou outro sintoma relaciodo ao trato digestivo alto.

RM/2007

stiv o

Ulb

ra-

Sis

tem

aD

ige

stiv o

Funcional

Dispepsia Orgânica

RM/2007

Doenças Pépticas Bilio-Pancreáticas Neoplasias Cardíacas

Ulb

ra-

Sis

tem

aD

DISPEPSIA FUNCIONAL

ige

stiv o

Distúrbios gastrointestinais funcionais caracterizados por uma combinação variável de sintomas crônicos e/ou recorrentes, sem explicação por anormalidades estruturais ou bioquímicas.

RM/2007

Distúrbios do Trato GI TGI Inferior

TGI Superior Disfagia Dor peitoral não cardíaca Dispepsia nãoulcerativa (DNU) Dispepsia funcional (DF)

Distensão funcional SII Constipação funcional /diarréia RM/2007

Sintomatologia dos Distúrbios Funcionais GI

RM/2007

CRITÉRIOS DE ROMA (2006) PARA O DIAGNÓSTICO DE

DISPEPSIA FUNCIONAL 1- Dor ou Desconforto no epigástrio com 3 ou mais meses de duração e, 2- Ausência de alterações bioquímicas e de doenças orgânicas ao exame endoscópico ou ultrassonográfico e que possam explicar os sintomas. RM/2007

Ulb

ra-

Sis

DISPEPSIA FUNCIONAL

Tipo Refluxo Tipo Úlcera Tipo Dismotilidade Tipo Inespecífica RM/2007

tem

aD

ige

stiv o

TIPO REFLUXO

Ulb Uralb -rSai -sStei sm teamD aigDe igsetivo stiv o

Pirose Eventual Regurgitação Globus Síndrome de Ruminação Dor Torácica Disfagia Eventual RM/2007

Ulb

TIPO ÚLCERA

ra-

Sis

tem

aD

ige

Dor E pigás tr ica Alív io com Aliment os Períodos de R emiss ão

RM/2007

stiv o

Ulb

TIPO DISMOTILIDADE

ra-

Sis

tem

aD

ige

stiv o

Desconforto Abdominal Sem Dor Saciedade Precoce Peso Epigástrico Flatulência Desconforto Agravado com Alimentos RM/2007

Ulb

TIPO INESPECÍFICO

Mescla dos Anteriores Sintomas Vagos Mais Freqüente

RM/2007

ra-

Sis

tem

aD

ige

stiv o

Ulb

ETIOPATOGENIA

ra-

Sis

l a n o de

a d a i t c Die ção Á strodu e a r c a G e c i e S r d t a é l d i e l i o Mot ade Mi isceral V id v a i i t s A e g l a r e p i Hi r a o i l y n i P d s i r o a l e i t A c a o b s o s c o y l c i s He P s e r o Fa t RM/2007

tem

aD

ige

stiv o

Hipersensibilidade Visceral Normal

Dispepsia

Mecanismo de filtragem

Estímulo nocivo

Estímulo fisiológico

TGI

RM/2007

Estímulo nocivo

Estímulo fisiológico

TGI

Mecanismos Possíveis da Hipersensibilidade Visceral Sensação alterada

Controle anormal do SNC motor

Processamento sensorial anormal do SNC

Sensibilidade anormal dos mecanorreceptores GI

Atividade anormal do músculo liso GI RM/2007

Fatores Psicossociais

Núcleo Vagal

Motilidade Alterada

Simpático S2, 3, 4

RM/2007

Sensação Alterada

Ulb

DIAGNÓSTICO

ra-

Sis

tem

aD

Anamnese Exame Físico Definição Sub Grupos Tratamento de Prova Investigação RM/2007

ige

stiv o

Ulb

TRATAMENTO

ra-

Sis

tem

aD

ige

stiv o

Diálogo Relação Médico - Paciente Dieta - Intolerâncias Erro Alimentar mastigação falhas dentárias ansiedades Saciedade Precoce - Fracionamento Empachamento - (Evitar Gorduras, Condimentos) Medicamentos - AAS,Aines,Fumo,Álcool Distúrbios Emocionais RM/2007

S A G O DR Tipo Úlcera

Tipo Dismotilidade

Ulb

ra-

Sis

tem

aD

Antiácidos Anti-Secretores

Procinéticos Antifiséticos RM/2007

ige

stiv o

Metoclopramida Cisaprida Domperidona Bromoprida Dimeticona

Ulb

ra-

Sis

tem

ALTERAÇÕES EMOCIONAIS Triciclicos

aD

ige

stiv o

Amitriptilina Imipramina

Antidepressivos

Ansiolíticos

Fluoxetina Inibidores Sertalina Serotonina Paroxetina Venlafaxina RM/2007

Paciente Dispéptico Possui mais de 45 anos de idade? Existem sintomas típicos sugerindo uma doença orgânica? A doença aparentemente caminha para uma for ma crônica? O paciente está muito preocupado com a possi bilidade de ser câncer?

RM/2007

Não Sim

Confiança/orientação

Esquema Terapêutico

Avaliação em 4 semanas Sucesso Avaliação 8 semanas

Falha Reavaliar/Retratar?

Sucesso

Falha RM/2007

Investigar

Ação do Sistema Nervoso Sobre o TGI Secreção e Motilidade

Parasimpático

Simpático

Estimula

I nibição RM/2007

Ação de Fármacos Sobre o TGI Secreção e Motilidade

Agonistas Adrenérgicos

Antagonista Dopaminergicos

Haloperidol, Sulpiride Antagonistas Adrenergicos

RM/2007

PROCI NÉTI COS BROMOPRI DA

METOCLOPRAMI DA

CI SAPRI DA

PROCI NÉTI COS DOMPERI DONA

DI MENI DRATO

Proclorperazina Antieméticos de Prometazina Ação Central Trimetobenzamida RM/2007 Tietilperazina

METOCLOPRAMIDA Antagonista Dopamina Esvaziamento Gastrico, LES, Peristaltismo,

Acelera a absorção De drogas- Digoxina

METOCLOPRAMIDA 10 MG VO – IM - IV

Antiemético central e periférico

Contra-Indicações Parkinson Feocromocitoma Estenose Pilorica

Efeitos Adversos Sonolência,Alteração na Coordenação motora, diarreia, disartria Galactorréia, hiperprolactinemia Convulsões em doses altas RM/2007

DOMPERIDONA Antagonista periférico Dopa Sem ação central- pode ser usada em idosos. Efeitos Ad. – Doses altas EV- arritmias cardiacas e morte subita em pacientes hipocalemicos, sincope, rerações distonicas extrapiramidais cefaleia diarréia, rash, prurido. V. O. / EV Cp. 10 mg Sol. 1mg/1ml

RM/2007

Bromoprida

V.O. - Cp. 10 mg, ml/4mg I.M. – E.V. Pode ser usado em idosos, não deve ser associada a atropinicos, com antipsicóticos podem surgir espasmos musculares. Super dosagem= sonolência Não usar em feocromocitoma.

RM/2007

CISAPRIDA - Agonista da 5HT4 – Antagonista da Serotonina – 5 HT3 – Ação no peristaltismo esofagico. Bom efeito no esvaziamento gastrico e motilidade de delgado. Efeitos Adversos- Diarréia , cólicas, arritmias.... Junho/2000- suspenso uso nos EUA – Receita por especialista e entrega direta. Junho/2000- Brasil- receita carbonada- Limitada ao uso em DRGE, Gastroparesia e Sind. De Pseudo Obstrução.

RM/2007

Agentes Receptores da 5-HT4 Agonista parcial

Agonista

Antagonistas

5-HT4

5-HT4

5-HT4

Tegaserode

Prucalopride

Piboserode

Um agonista parcial seletivo do receptor 5-HT4

Atividade enterocinética

Alivia os sintomas da SII-D (em estudos fase II)

Normaliza a função intestinal e alivia rapidamente a dor abdominal/desconforto e distensão em pacientes com SII

crônica (estudos fase III)

Avaliação em pacientes com constipação

RM/2007

ASSOCIAÇÕES DIMETICONA CELULASE PEPSINA PANCREATINA AC.DESIDROCÓLICO BROMELINA

RM/2007