Apêndice - Antidiarreicos

AGENTES UTILIZADOS PARA A DIARRÉIA E PRISÃO DE VENTRE

Diarréia: Considerações Gerais e Tratamentos inespecíficos Do latim dia=através rheein=fluxo,corrente

• Diarréia quando peso de fezes é

200g acima do normal; • Obs.:Dos 9 l que chegam no intestino delgado todos os dias, 2 l vêm da dieta e 7 l vêm de secreções (salivar, gástrica, pancreática e biliar). A capacidade absortiva do cólon é de 4-5 l por dia;

Causas • Aumento da carga osmótica (levando a retenção de água na luz intestinal); • Secreção excessiva de eletrólitos e água na luz intestinal; • Exsudação de proteína e líquidos partir da mucosa; • Alteração da motilidade intestinal, levando a um trânsito rápido; • Obs.: Na maioria dos casos ocorrem vários processos simultaneamente.

Considerações •

Pacientes com início súbito normalmente apresentam doença benigna, autolimitada, a qual não necessita tratamento ou avaliação; • Nos casos graves, os maiores riscos são a desidratação e o desequilíbrio hidroeletrolítico, especial em bebês,crianças e idosos;

• A reidratação oral é a medida mais

importante para a diarréia aguda e diarréia importante; • Mistura equilibrada de glicose e eletrólitos em volumes proporcionais às perdas para evitar desidratação. Salva milhares de vidas nos países em desenvolvimento; • Uma pitada de sal e um punhado de açúcar em um copo de água, gosto de lágrima; • Tratamento farmacológico somente para pacientes com sintomas importantes ou persistentes;

• Antidiarréicos inespecíficos são usados

para proporcionar alívio dos sintomas; • Muitos agentes atuam diminuindo a motilidade intestinal devendo ser evitados ao máximo na doença diarréica aguda causada por microorganismos invasivos, casos em que esses agentes podem mascarar o quadro clínico, retardando a eliminação dos agentes e aumentando o risco de invasão sistêmica.

Agentes intraluminais

Agentes formadores de bolo fecal e hidroscópicos: • Psílio,

policarbofil, carboximetilcelulose absorvem água e aumentam o bolo fecal; • Costumam ser usados em casos de prisão de ventre, porém são úteis, às vezes, em casos de diarréias crônicas leves e nos pacientes com síndrome do intestino irritável; • Caolim(silicato de alumínio hidratado) e Atapulgita(dissilicato de magnésio e alumínio) a combinação é utilizada para proporcionar alívio dos sintomas de diarréia leve, vendido popularmente.

Colestiramina • Resina de troca aniônica que se liga aos ácidos •

• •

biliares e algumas toxinas bacterianas; Útil no tratamento de diarréia induzida por sais biliares, pacientes com ressecção de íleo distal, em que há interrupção parcial da circulação enteroepática normal dos sais biliares resultando em concentrações excessivas que estimulam o cólon e estimulam a secreção de água e eletrólitos; Deve ser desencorajado em diarréias infecciosas; Dose: 9g 4vezes por dia em diarréia suspeita de ser induzida por sais biliares.

Bismuto(Subsalicato de bismuto.)

• Ação: no baixo pH do estômago reage com ácido

• • • • •

clorídrico para formar oxicloreto de bismuto e ácido salicílico, o último absorvido no estômago e intestino delgado, deixando o 99% do bismuto inalterado e sendo excretado pelas fezes. Efeitos anti-secretores, antiinflamatórios e antimicrobianos. Eficácia na diarréia do viajante e diarréia episódica não sindrômica. Posologia: 200 a 300 mg tomada até 8 vezes por dia Efeitos adversos: Coproestase em crianças e pacientes debilitados; Equivocadamente pode ser confundido com melena ( sulfeto de bismuto: agente preto, sólido, responsável pelo escurecimento das fezes).

Agentes anti-peristálticos e anti-secretores

Opiáceos • Amplamente

utilizados

contra

diarréia. • Efeitos sobre a motilidade intestinal, secreção intestinal e absorção. • Difenoxilato, difenoxina e loperamida são os preferidos por sua capacidade limitada de penetrar no sistema nervoso central.

Loperamina • Antidiarréico de ação oral; • 40 a 50 vezes mais potente que a morfina

como antidiarréico e penetra mal no SNC; • Aumenta o tempo de trânsito do intestino delgado, assim como o tempo de trânsito entre a boca e o ceco; • Atua no tônus do esfíncter anal e pode ser usado em pacientes com incontinência anal; • Possui atividade anti-secretora contra a toxina da cólera e algumas outras formas de toxina de E. coli;

Loperamina • Vendida sem prescrição médica pela sua eficácia • • • • • • •

e perfil de segurança, em cápsulas solução e comprimidos; Farmacologia: concentração máxima após 3-5 horas, meia vida de 11 horas e sofre amplo metabolismo hepático; Dose 4 mg inicialmente, seguida de 2mg após cada episódio de fezes amolecidas, até 16 mg/dia; Para crianças doses máximas : 2- 5 anos 3mg; 6-8 anos 4mg; 8-12 anos 6mg; Não deve ser utilizada em crianças menores de 2 anos;

Loperamina • Eficácia contra diarréia do viajante utilizada

• • • •

isoladamente ou associada com antimicrobianos(trimetropim, fluoroquilona). Se não houver melhora clínica em 48 horas a loperamina deve ser suspensa; Utilizada como auxiliar para diarréia crônica; Efeitos adversos: Pode causar depressão no SNC e íleo paralítico; Em pacientes com doença inflamatória em atividade deve ser utilizada com cautela para evitar o desenvolvimento de megacólon tóxico hiperdistensão do cólon.

Difenoxilato e Difenoxina • São derivados piperidínicos

estruturalmente relacionados com a meperidina. • Como antidiarréicos são mais potentes que a morfina. • Ambos são amplamente absorvidos por via oral e podem exercer efeitos no SNC quando utilizados em doses altas (40-60 mg/dia), apresentam potencial de abuso e/ou dependência. • Estão disponíveis em apresentações contendo doses subterapêuticas de atropina para desestimular o abuso e a

Difenoxilato e Difenoxina • Difenoxilato rapidamente é desesterificado em seu metabólito ativo que é a difenoxina, que possui meia vida de aproximadamente 12 horas. • Apresentação: Compridos com 2,5 mg de cloridrato de difenoxilato e de 1 mg de cloridrato de difenoxina ambos com 25 µg de sulfato de atropina. • Dose Habitual é de 2 comprimidos no inicio e a seguir um comprimido a cada 34 horas.

Difenoxilato e Difenoxina • Dosagem excessiva: pode ocorrer

prisão de ventre e diante de afecções inflamatórias do cólon, pode ocorrer megacólon tóxico. • Altas doses causam efeitos no SNC, assim como efeitos anticolinérgicos da atropina, xerostomia, borramento visual etc.

Acetorfano • O acetorfano (racecadotril) é um

inibidor da encefalinase que aumenta os níveis locais de encefalinas, com conseqüente estimulação de receptores opiáceos, para promover um efeito antidiarréico. • Não prolonga o tempo de transito no intestino delgado ou no cólon e pode apresentar um efeito anti-secretor, relativamente específico.

Agonistas dos receptores α-2 Adrenérgicos • Podem estimular a absorção e inibir a

secreção de líquidos e eletrólitos, assim como aumentar o tempo do transito intestinal, com a interação com receptores específicos em vários locais. • Esses agentes podem desempenhar um papel especial em diabéticos com diarréia crônica, nos quais a neuropatia autonômica podem levar à perda da inervação noradrenérgica. • Clonidina oral tem sido utilizada para esses pacientes.

Agonistas dos receptores α-2 Adrenérgicos

• Clonidina oral se usa 0,1 mg 2x/dia, o uso de uma apresentação tópica pode resultar em níveis plasmáticos mais constantes do fármaco. Também pode ser utilizado quando a diarréia for causada por abstinência de ópio. • Principais fatores limitantes são a hipotensão, a depressão e a sensação de cansaço.

Octreotídio • O octreotídio é um análogo da

somatostatina, eficaz na inibição da diarréia secretora grave causada por tumores secretores de hormônios, do pâncreas e do trato gastrintestinal. • Mecanismo de ação envolve a inibição da secreção do hormônio. • Também é eficaz para pacientes com síndrome do esvaziamento rápido.

Octreotídio • Tem meia-vida maior (1-2 h) do que

a somatostatina (1-2 min), podendo ser administrado por via subcutânea ou intravenosa em infusão lenta. • O tratamento inicial é de 50-100 µg por via subcutânea 2-3 x/dia, aumentando até a dose máxima, de 500 µg 3 x/dia, de acordo com as respostas clínicas e bioquímicas.

Octreotídio • Existe uma apresentação de ação

prolongada, na forma de acetato de octreotídio, que é injetada por via intramuscular uma vez por mês, na dose de 20 mg. • O tratamento breve pode levar a náuseas e distensão abdominal transitórias. • O prolongado pode levar a colelitíase e hipo ou hiperglicemia.

Uso no sangramento de varizes de esôfago • Tradicionalmente tem-se utilizado

vasopressina, porém seus efeitos colaterais importantes, como isquemia do miocárdio e doença vascular periférica, levaram à queda de sua popularidade. • A octreotídio são eficazes na redução do fluxo sanguíneo hepático, da pressão em cunha na veia hepática e do fluxo da veia ázigos. Assim reduzindo a pressão nas varizes.

Uso no sangramento de varizes de esôfago • Esses agentes podem controlar o

sangramento agudo e reduzir a mortalidade relacionada com o sangramento. • A maior vantagem da somatostatina e do octreotídio sobre a vasopressina é a segurança. • Somatostatina só pode ser administrada por infusão intravenosa, 250 µg em infusão lenta seguida de 250 µg a cada hora.

Uso no sangramento de varizes de esôfago

• Octreotídio o tratamento costuma inicar

enquanto o paciente aguarda a endoscopia. • É administrada por via intravenosa em infusão de 25-50 µg/h durante 48 horas, depois uma infusão lenta de 100 µg. • Alguns médicos administram 100 µg por via subcutânea a cada 6-8 h durante mais 72 h, até o paciente realizar novo tratamento endoscópico.

A PRISÃO DE VENTRE E SEU TRATAMENTO Funções do cólon: • Solidificação; • Armazenamento; • Evacuação da fezes. A eficácia desses processos dependem tanto pela natureza do conteúdo da luz do cólon, como pela integridade da função normal, absortiva e neuromuscular.

Prisão de ventre: • Diminuição da freqüência ; • Dificuldade de início ou passagem; • Passagem de fezes endurecidas ou pequenas; • Sensação de evacuação incompleta; • Mais comum em idosos e mulheres; • Geralmente benigna, quando maligna, pode levar alguns pacientes a apresentarem quadros clínicos importantes como infecções do quadro urinário e prolapso retal; • Na maioria dos casos não se tem uma causa específica.

Causas: • Ausência de fibras na alimentação; • Fármacos; • Distúrbios hormonais; • Distúrbios neurogênicos; • Doenças sistêmicas. Aproximadamente 2,5 milhões de consultas médicas por ano são atribuídas à prisão de ventre e as despesas anuais com laxantes nos EUA são estimadas em 1 milhão de dólares.

TRATAMENTO: Medidas não-farmacológicas: • Dieta rica em fibras (20 a 30g/dia); • Ingestão de muito líquido; • Hábitos e treinamentos intestinais adequados; • Atividade física, fatores psicossociais e emocionais ajudam no tratamento da prisão de ventre.

Medidas farmacológicas: • Utilizadas quando as medidas nãofarmacológicas isoladamente forem inadequadas; • Podem ser complementadas por agentes formadores de bolo fecal; • Laxantes – na menor dose eficaz e pelo período mais curto pois pode levar à perda excessiva de água e eletrólitos e pode ocorrer aldosteronismo secundário se a depleção de volume for importante.

Agentes utilizados para tratar a prisão de ventre

Considerações Gerais • Laxação – evacuação de material

fecal moldado do reto; • Catarse – evacuação de material não-moldado, geralmente aquoso, de todo o cólon;

Mecanismo de ação • 1) retenção de líquido intraluminal,

por mecanismos hidrofílicos ou osmóticos; • 2) diminuição da absorção total de líquidos, pelo transporte de líquidos e eletrólitos no intestino delgado e grosso; • 3) efeitos sobre a motilidade por inibir as contrações segmentares ( não-propulsoras ) ou estimular as

Fibras dietéticas e suplementos • O bolo fecal, o amolecimento e a hidratação das • • • 5) 6)

fezes dependem muito da quantidade de fibras da dieta; As fibras da dieta resistem à digestão, chegando portanto ao cólon em grande parte inalterada; As bactérias do cólon fermentam as fibras em graus variados; Essa fermentação tem 2 efeitos importantes: Produz ácidos graxos de cadeias curtas ( SCFA ) com trofismo pelo epitélio do cólon; Aumenta a quantidade de bactérias;

• A fermentação das fibras pode gerar perda de água das fezes; • Os SCFA podem ter efeito pró-cinético; • O aumento da quantidade de bactérias pode contribuir para aumentar o volume das fezes; • As fibras que não são fermentadas atraem água e aumentam o bolo fecal ( ex: fibras insolúveis = lignina 0% fermentação, celulose 15% fermentação );

• O farelo de trigo contém 40% de

fibras dietéticas e tem alto teor de lignina; • As frutas e os vegetais contém mais pectinas e hemiceluloses ( solúveis ), que sofrem fermentação mais rápida, exercendo menos efeitos sobre o trânsito intestinal;

• A casca de psílio ( semente de

plantago ) também é usada para tratamento da prisão de ventre; • Contém mucilóide hidrofílico ( solúvel ) que sofre fermentação importante no cólon, levando ao aumento de bactérias; • A dose habitual é de 2,5 - 4g ( 1-3 colheres de chá em 250ml de suco de frutas );

Contra-indicações das Fibras • Pacientes com sintomas obstrutivos,

magacólon, megarreto ( tratar obstrução antes da suplementação de fibras ); • Apresentações de cálcio policarbofil ( liberam Ca ++ ) devem ser evitadas em pacientes que precisam restringir ingestão de cálcio ou que estaõ tomando tetraciclinas; • Laxantes formadores de bolo fecal sem açúcar podem conter aspartame, e é contra-indicado em pacientes com fenilcetonúria;

Efeitos adversos do uso de fibras • Distensão; • Dor abdominais; • Reações alérgicas ao psílio;

Agentes com atividade osmótica • Laxantes salinos ( sulfato de

magnésio, hidróxido de magnésio, citrato de magnésio e fosfato de sódio ); • Laxantes contendo cátions de magnésio ou ânions de fosfato costumam ser denominados laxantes salinos;

Ação • Acredita-se que sua ação catártica seja

resultado de uma retenção hídrica mediada por osmose, estimulando a peristalse; • Produção de mediadores inflamatórios; • Laxantes contendo magnésio estimulam a liberação de colecistocinina, que leva ao acúmulo intraluminal de líquidos e eletrólitos e aumento da motilidade intestinal;

• A dose de sais de magnésio contém 40-

120 mEq de Mg++ e produz 300-600ml de fezes em 6 horas; • Como os sais de fosfato são mais bem absorvidos, necessitam de uma administração em doses maiores para promover catarse; • A dose de fosfato de sódio é a solução oral contendo 1,8g de fosfato de sódio dibásico e 4,8g de fosfato de sódio monobásico em 10ml;

• Para adultos a dose habitual é de 203-ml com muita água;

Contra-indicações • Razoavelmente são bem toleradas; • Cautela ou evitar em: pacientes com insuficiência renal, cardiopatia ou anormalidades eletrolíticas preexistentes e aqueles com tratamento com diuréticos; • Fazer controle da hipernatremia, hiperfosfatemia, hiperpotassemia, hipocalemia, hipermagnesemia;

Reações Adversas • O sabor muito amargo de algumas

apresentações pode induzir náuseas e ser disfarçado com sucos cítricos;

*** • O fosfato de sódio também pode ser admistrado como enema, e sabidamente altera o aspecto da mucosa retal;

AÇUCARES E ALCOÓIS NÃO DIGERÍVEIS GLICERINA: • É um álcool que retém água e estimula a peristalse; • Apenas para uso retal; • Dose única como supositório de 2 ou 3g, ou 5 a 15 ml em uma solução de enema a 80%; • Desconforto retal, queimação ou hiperemia local com sangramento mínimo.

LACTULOSE, SORBITOL E MANITOL: • São açúcares não absorvíveis hidrolisados no intestino em ácidos orgânicos, que acidificam o conteúdo luminal e atraem água para a luz por osmose, estimulando a motilidade propulsora do cólon. • Desconforto ou distensão abdominal e flatulência são relativamente comuns nos primeiros dias de tratamento. • A lactulose também é utilizada para o tratamento ad encefalopatia

SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS COM POLIETILENOGLICOL • São pouco absorvidos e retêm água

devido a sua natureza altamente osmótica. • Tem sido cada vez mais utilizados em doses menores para o tratamento da prisão de ventre em casos difíceis.

HIDRATANTES E EMOLIENTES FECAIS • Os sais de docusato são surfactantes

aniônicos que reduzem a tensão superficial das fezes de modo a permitir a mistura de substâncias aquosas e gordurosas, o que amolece as fezes e facilita a defecação; • Também estimulam a secreção de líquidos e eletrólitos e alteram a permeabilidade da mucosa intestinal.

LAXANTES ESTIMULANTES (IRRITANTES) • Exercem efeitos diretos nos

enterócitos, neurônios entéricos e músculos; • É provável que induzam um baixo grau de inflamação no ID e IG de modo a promover o acúmulo de água e eletrólitos e estimular a motilidade intestinal; • Derivados do difenilmetano, as

DERIVADOS DO DIFENILMETANO – BISACODIL E FENOFTALEÍNA • Possuem características Possuem características farmacológicas semelhantes, porém as doses variam de 4-8 vezes para cada paciente; • BISACODIL: 10-15mg/dia

– Efeitos laxantes levam 6 horas para acontecerem, devido à hidrólise no intestino necessária para a sua ativação. – Supositórios tem ação mais rápida, em 30-60 minutos. Seu uso deve ser no máximo por 10 dias consecutivos, devido aos efeitos colaterais.

• Os difenilmetanos podem lesar a

mucosa e desencadear uma resposta inflamatória no intestino delgado e no cólon. • Para evitar a ativação do fármaco no estômago e a consequente irritação gástrica com cólicas, os pacientes devem engolir os comprimidos sem mastigar e evitar tomar leite ou antiácidos até uma hora após sua ingestão.

LAXANTES DE ANTRAQUINONAS • Derivados de plantas como a cáscara

Derivados de plantas como a cáscara e sena; • Também podem ser sintetizadas; • Esses agentes podem induzir contrações migratórias colônicas gigantes, assim como a secreção de água e eletrólitos • São pouco absorvidos no intestino delgado, seu efeito laxante só aparece após 6-12 hs.

ÁCIDO RICINOLÉICO (ÓLEO DE RICINO) • Age primariamente no intestino

delgado, onde estimula a secreção de água e eletrólitos e aumenta a velocidade do trânsito intestinal. • Apenas 4ml, quando tomados em jejum, podem produzir efeito laxante em 1-3 horas. • Hoje, ele é raramente recomendado.

PROCINÉTICOS • Intensificação do trânsito

gastrintestinal mediante interação com receptores específicos envolvidos na regulação da motilidade • Misoprostol • Prostaglandinas : estimulam as contrações do cólon.

ENEMA • Usado para promover o

esvaziamento de material sólido retido no cólon distal ou no reto. • Pode fazer uma distensão intestinal que produzirá um reflexo de evacuação na maioria das pessoas.

Agentes Gastrointestinais Diversos • Ácidos Biliares • Enzimas Pancreáticas

Ácidos Biliares • Os ácidos biliares e seus conjugados são componentes essenciais da bile. • São esteróides naturais sintetizados no fígado a partir do colesterol • Tem como efeito fisiológicos : • Induz o fluxo biliar • Inibe retroativamente a síntese de colesterol

Outros efeitos fisiológicos • Eliminação do colesterol • Facilitação da dispersão e da

absorção de lípidios e vitaminas lipossolúveis • São reabsorvidos no intestino (íleo terminal) • São reescretados na bile – Circulação enteroepática

Constituição dos ácidos biliares • Ácido cólico • Ácido quenodesoxicólico • Ácido desoxicólico • Ácido litocólico • Ácido ursodesxicólico • Na forma conjugada (sais biliares): glicina e taurina

USO TERAPÊUTICO • CDCA ( QUENODIOL) • UDCA ( URSODIOL) • Quando usados terapêuticamente

alteram as concentrações dos ácidos biliares , reduzem a secreçào biliar de lípidios e o conteúdo biliar de colesterol de modo a não ser mais litogênico.

UDCA • Pode exercer efeitos citoprotetores

adicionais nos hepatócitos, como também no sistema imunológico, respodendo positivamente nos hepatopatias colestáticas. • Os ácidos biliares axiliam na dissolução de cálculos • Porém sua eficácia no tratamento de colelitíase é desanimadora (40-60%)

• Associação de CDCA e UDCA é

melhor; • Se usar um único agente o UDCA é preferido, pois tem maior eficácia e também porque tem menos efeitos colaterais; • O UDCA melhora as características bioquimícas e imunológicas da CirrseBiliar Primária (CBP);

• Também podeser usada em outras hepatopatias colestáticas: • Colangite Esclerosante Primária • Fibrose cística

Enzimas pancreáticas • A pancreatite crônica é uma síndrome

debilitante que resulta em sintomas pela perda da função glandular (exócrina e endócrina) e por inflamação (dor). • Os objetivos do tratamento farmacológico são a prevenção da má absorção e alívio da dor. Com uso de apresentação de enzimas pancreáticas. Outra uso terapêutico é a prevenção da desnutrição do paciente.

Apresentações de Enzimas • Lipase • Protease • Essas existem com ou sem

revestimento entérico, já que a lipase é inativada pelo ácido gástrico

Tratamento de reposição na má absorção • A má absorção de gorduras

( esteatorréia) e a má digestão de proteínas ocorre quando o pâncreas perde 90% de sua capacidade de produzir enzimas. • A diarréia e a má absorção podem ser tratadas com 30.000 unidades USP de lipase ( isso representa 10% da produção total)

Enzimas pancreáticas • Contêm até 20.000 U de lipase e 75.000 U de protease; • A perda da amilase pancreática não causa problema porque existem outras fontes como glândulas salivares; • Os pacientes que fazem uso das apresentações sem revestimento devem fazer uso de inibidores da bomba de prótons;

Enzimas para a dor • O fundamento deste tratamento se

baseia no princípio da inibição retroativa negativa do pâncreas pelas proteases duodenais; • A liberação de proteases ativas para o duodeno ( que podem ser feitas de modo confiável apenas com apresentações sem revestimento) é importante para interrupção dessa alça

• Melhora da dor com uso de apresentações sem revestimento, mas não com o uso de proteases com revestimento entérico; • São bem toleradas pelos pacientes; • Pode ocorrer hiperuricosúria em pacientes com fibrose cística e foi descrita má absorção de folato e ferro; • Para pacientes alérgicos às proteínas do porco, existem bovinas; • Octreotídio pode diminuir a dor, pois suprime a secreção pancreática.