Apêndice - Doenças Diverticulares

Doença Diverticular dos Cólons Prof. Eduardo Emerim ULBRA

Definição 

Protrusão sacular da Mucosa através da parede muscular do Cólon

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Tipicamente com tamanho de 5 a 10 mm

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Pseudo Divertículo_Contém somente mucosa e sumucosa revestido por serosa.

Apresentações 

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Diverticulose- Presença de divertículo no cólon. Diverticulite-Inflamação de um divertículo Sangramento

Tipos de Doença Diverticular 

Simples- 75%- não tem complicações.

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Complicada- 25% (abcessos/fístulas/obstrução/ peritonite/sepse) Forma Hipertônica-mais inflamação Forma Hipotônica- mais sangramento

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Epidemiologia         

Prevalência por Idade: Até 40 anos- 5% Até 60 anos- 30% Acima de 80 anos- 65% Prevalência por Gênero Até 50 anos: homens 50-70- pouco > mulheres >70- mulheres Processo Natural do Envelhecimento?

Epidemiologia 

Fatores GenéticosControvérsia

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Tríade de SantiDivertículos cólicos Hérnia de Hiato Colelitíase

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Doença Diverticular em Jovens (<40 anos)      

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2 a 5% dos casos Mais comum em homens Obesos(84 a 96%) Sigmóide/ cólon descendente Mais grave? Maior necessidade cirurgia (50% comparado com 30% para todos os pacientes) Anderson et all-.J.R Coll Surg. Edinb. 1997

Fatores de Risco 

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Dietas pobre em Fibras (RR 0.58)menos comum em vegetarianos Dieta rica em carnes vermelhas e gorduras Risco reduzido com dieta rica em fibras (celulose-Frutas e vegetais) Aldori et al-A prspective study of alcohol, smoking,caffeine and the risk of syntomatic diverticular disease in men.Ann Epidemiol. 1995;5:221-8

História Natural 

Assintomático- 70%

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Diverticulite- 15 – 25%

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Sangramento-5 a 15%

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Young-Fadock et al-Current Prob Surg 2000

Fisiopatologia  

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Diverticulose: Vasos retos- áreas onde eles penetram---fraqueza da parede Herniação da mucosa e submucosa Pressão colônica aumentadasegmentada-câmaras de pressão Sigmóide-parede com menor diâmetro- Lei de Laplace-

Divertículos

Divertículos

Divertículos

Diverticulite 

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Designa desde alterações inflamatórias assintomáticas até peritonite com perfuração. Causa:Obstrução luminal. Diverticulite simples:75% dos casos Diverticulite complicada-25% (abcesso/fístula/complicações)

Diagnóstico Sintomas: dor abdominal em quadrante inferior esquerdo(maioria)  Dor à descompressão-Sugere peritonite.  Exame Físico:Dolorimento/massas #Diagnóstico Diferencial:Carcinoma/PNA/Colite isquêmica/SII 

Exames Diagnósticos:      

Hemograma-Leucocitose –VSG elevado : inespecífico RX-Usualmente não específicoNormal em 30 a 50% dos pacientes Pneumoperitônio- 11% Sinais mais comuns:Dilatação do delgado ou cólon Obstrução Densidade de tecidos moles sugerindo abceso

Diagnóstico      

Tomografia computadorizada Avalia Intestino e Mesentério Sensibilidade: 69 a 98% Especificidade- 75 a 100% Achados: Espessamento da parede intestinal/Infiltração gordura mesentérica/abcessos

Tomografia - achados       

Inflamação da gordura- 98% Divertículos -84% Espessamento da parede-70% Abcesso Pericólico: 35% Peritonite16% Fístula 14% Obstrução colônica 12%

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Hulnick et al- Radiology 1984;

Diagnóstico   

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Outros: US-espessamento Enema- somente em casos em que o diagnóstico está obscuro.(Na Diverticulite) Colonoscopia- Relativamente contra-indicado- Risco de perfuração pela insuflação de ar

Complicações

Complicações   

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Obstrução: Completa- Raro- 10% das causas de obstrução Parcial:Edema/espasmo Intestinal/alterações Inflamatórias/Compressão por abcessos Estenoses- secundária a fibrose pós inflamatória-Diagnóstico diferencial com neoplasias. *Hipertônica

Complicações:     

Abcessos: Sintomas: Febre/Leucocitose em vigência de ATB, massa Tratamento: Pericólicos pequenos: 90%ATB Drenagem percutânea: Tratamento escolha para coleções bem definidas : 76% resolução.

Complicações   

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Perfuração Incomum Mais frequente pacientes imunocompremetidos. Mortalidade : 35% Tratamento -Cirurgia

Complicações     

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Fístulas: Mais comuns em homens. Imunocomprometido. Cirurgia abdominal prévia. Podem ser:colovesical/colovaginal/ colocutânea/colointestinal. 2% pacientes com diverticulite complicada. Única Múltiplas: 8%

Complicações       

Fístulas Diagnóstico CT Enema com Bário Vaginoscopia Cistoscopia Fistulograma

Sangramento Causa mais comum de sangramento massivo.(30 a 50% dos casos) 70 a 80% casos param espontaneamente Associação com AINES Mais comum cólon direito. 30% ressangram uma segunda vez 50% ressangram uma terceira vez

Sangramento  

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Diagnóstico: Colonoscopia (30 a 40% negativa)permite terapêutica Angiografia- 1 a 1,3ml /min. Pode ser terapêutica) Cintilografia- 0,1 ml/min Tecnécio (rápido – meia vida curta) Hemácias marcadas

Sangramento   

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Cirurgia: Indicações: Instabilidade hemodinâmica não responsiva Transfusão de mais de 2.000 ml (6 U) Hemorragia recorrente massiva

Manejo Diverticulite       

Ambulatorial: Dor leve/sem sintomas sistêmicos -Dieta pobre em resíduos. Antibióticos (7 a 14 dias) Quinolona+metronidazol Sulfatrimetropim Observar Melhora em 48-72h

Manejo Diverticulite 

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Internados-Pacientes com sintomas sistêmicos severos Repouso Intestinal. ATB IV(Gram negativos e anaeróbicos) Fluídos EV Analgesia –(Meperidina) Obs:Não administrar Morfina 15 a 30% - Cirurgia (complicações)

Manejo Diverticulite   

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Cirurgias; Eletivas 1-Mais de 2 episódios de diverticulite com hospitalização. 2-Qualquer episódio de Diverticulite com sintomaas obstrutivos ou com diagnóstico diferencial entre câncer. Ressecção 6 a 8 semanas após episódio agudo.

Manejo da Doença Diverticular   

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Dieta Rica em Fibras Formadores de Massa Evitar Alimentos que podem bloquear o óstio diverticular Ex:milho, pipoca, nozes, sementes(uva), amendoim...