Hemorragia Digestiva - 17.02.2016.docx

CIRURGIA – VOLUME 3 17.02.2016

Hemorragia Digestiva CASO 1: 1) Estabilização clínica do paciente. Descobrir fonte e tratar (hematêmese): SNG + EDA. 2) Úlcera (causa mais comum) | Varizes (alcoolismo + possível cirrose) | Laceração (vômitos de repetição). 3) Forrest II de risco baixo. NÃO é necessário tratamento endoscópico. 4) Cirurgia: Pilorotomia + ulcerorrafia + piroloplastia + vagotomia troncular.

1. Estabilização Clínica: *SEMPRE primeira conduta. Nas primeiras 48 horas NÃO se confia no hematócrito, é preciso avaliar a diurese. Se necessário, iniciar reposição de volume com cristalóides. 2. Descobrir a fonte e tratar: Precisamos separar se o sangramento é ALTO ou BAIXO. O ligamento de Treitz, ligação entre o duodeno e o jejuno, é o ponto anatômico responsável por dividir se o sangramento é alto (esôfago, estômago e duodeno), ou baixo (jejuno, íleo e cólon). 

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Alta: Mais comum, presente em 80% dos casos e também é a mais grave. Clínica: Basicamente hematêmese e melena. Diagnóstico: Sonda nasogástrica com presença de sangue e EDA (confirmação e tratamento). Baixa: Clínica: Hematoquezia (sangramento vermelho vivo de pequena quantidade misturado nas fezes) e enterorragia (sangramento vivo de grande quantidade) *nas provas são utilizados como sinônimo. Diagnóstico: A sonda nasogástrica vem sem sangue e o exame mais importante é a colonoscopia.

A hemorragia digestiva alta pode causar 10-20% das hematoquezias. 3. Prevenir novos sangramentos: É utilizado drogas, endoscopia ou cirurgia.

 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Existem 03 principais causas: 1. Úlcera 2. Varizes esofagogástricas 3. Lacerações de Mallory-Weiss

ÚLCERA PÉPTICA o

Classificação de Forrest: CLASSE I II

ASPECTO A. Arterial B. Babando A. Vaso visível B. Coágulo C. Hematina Base clara

III o Tratamento: 1. Estabilização Clínica. 2. Terapia clínica e endoscópica:

RISCO DE SANGRAMENTO Alto (90%) Alto (50%) Médio (30%) Baixo (10%) Baixo (< 5%)

É necessário IBP, suspender AINES e tratar o H. pylori. Quando o risco de sangramento é ALTO (I, IIA, IIB)  IBP IV + Tratamento endoscópico (química com vasoconstrictor, térmica por escleroterapia ou mecânica por clipe), o melhor é a terapia combinada. Quando o risco de sangramento é BAIXO  Não é necessário tratamento além do farmacológico. 3. o   

Terapia Cirúrgica: Indicações: Falha endoscópica após 2 tentativas. Choque refratário: > 6 UI de sangue, com hemorragia recorrente. Hemorragia contínua: > 3UI/dia.

Na úlcera duodenal, o tratamento de elite é realizado com pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular (ou vagotomia superseletiva) + piloroplastia de Heineke-Mikulicz (incisão horizontal no piloro com tração das extremidades e sutura das laterais). Já na úlcera gástrica, o tratamento se assemelha a aprendida na apostila de Síndromes Dispépticas.

VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS As varizes sangrantes são a partir de 12 mmHg. O volume é realizado de forma CAUTELOSA, pois pode piorar a hipertensão portal, com piora do sangramento. As drogas utilizadas no sangramento são a terlipressina, octreotide. Após a estabilização clínica, é realizado EDA preferencialmente nas primeiras 12 horas, para a realização de ligadura elástica ou escleroterapia.

LACERAÇÃO DE MALLORY-WEISS Ocorre em pacientes com vômitos vigorosos, geralmente em etilistas ou grávidas.

Ocorre um aumento de pressão no estômago que se torce em relação ao esôfago, levando a laceração na junção esofagogástrica. É um quadro autolimitado, em 90% dos casos.

HEMOBILIA Vaso sangrante dentro da via biliar. Geralmente causado por trauma ou posterior a cirurgia de via biliar. A clínica principal é conhecida como Tríade de Sandblom: Hemorragia digestiva + Dor em HCD + Icterícia (= Tríade de Charcot, mas sem a febre). O diagnóstico e o tratamento são realizados pela ARTERIOGRAFIA (e não pela EDA).

ECTASIA VASCULAR GÁSTRICA Também é conhecido com o estômago em melancia. Acomete principalmente mulheres e cirróticos. Clínica: Anemia ferropriva, pois o sangramento é LENTO, por ser decorrente de vaso venoso. Tratamento: Ferro e transfusão.

DIEULAFOY Mais comum em homens. Caracterizada por presença de artéria dilatada na submucosa gástrica, principalmente no estômago. Pode levar a um sangramento maciço, por ser arterial. Tratamento: EDA (com colocação de clipe metálico).

CASO 2: 1) Estabilização Clínica: reposição volêmica. Descobrir fonte e tratar (hematoquezia) EDA + Exame proctológico. 2) Colonoscopia. 3) Cintilografia com hemácias marcadas. Fluxo de 0,1 ml/min (mais sensível). As desvantagens são localização imprecisa e não é terapêutica. 4) Diverticulose. Diferencial: Angiodisplaisa e adenocarcinoma.

 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Em pacientes jovens e sem fatores de risco para CA + hematoquezia é importante inicialmente excluir Doença Anorretal, para a não realização de colonoscopia de forma desnecessária. O paciente que possui sangramento importante ou com repercussão hemodinâmica é OBRIGATÓRIO a realização de EDA para excluir as causas de HDA (mais graves).

 Causas: 1. Divertículo: A criança e os adultos jovens podem ter resquício do ducto onfalomesentérico, com mucosa gástrica ectópica  Divertículo de Meckel (causa mais comum de sangramento nestes pacientes). 2. Angiodisplasia 3. Câncer Após a realização de EDA e de colonoscopia SEM a visualização da causa do sangramento, normalmente este se encontra no delgado, antes chamado de Sangramento Obscuro = Sangramento de Delgado. Atualmente, pode ser identificado por exame com câmera de imagem. A PRINCIPAL causa deste tipo de sangramento é a ANGIODISPLASIA. o

Abordagem:

Colonoscopia  Lesão visualizada  Tratar. Colonoscopia  Lesão NÃO visualizada (sangramento baixo é geralmente pequeno e intermitente, diminuindo a sensibilidade do exame)  Cintilografia (observa sangramento > 0,1 ml/min). A cintilografia é um exame de TRIAGEM, pois não consegue saber exatamente da onde está vindo o sangramento. Se identificado pela cintilografia, pode-se realizar como diagnóstico e tratamento a Arteriografia (observa apenas sangramento > 0,5 – 1 ml/min). Quando a causa não é identificada, indica-se a cirurgia, geralmente pela realização de colectomia.

CASO 3: 1. Paciente A: Hemorroida | Local (I), Ligadura (II/III), Hemorroidectomia (IV). Paciente B: Local (aguda) | Relaxante/Enficter interna lateral (crônica). Paciente C: Drenagem imediata.

 DOENÇAS ANORRETAIS: o Avaliação inicial: 1. Orientação e posição: As posições podem ser de Sims, Genupeitoral (melhor, mas mais constrangedora) e de Litotomia Modificada (utilizado principalmente pelos urologistas). 2. Inspeção e toque retal 3. Retossigmoidoscopia e Anuscopia o 1. 2. 3.

Causas: Hemorroidas: Prolapso dos vasos hemorroidários. Fissura: Músculo endurecido que leva a aumento de pressão e formação de fissura. Abscesso: Obstrução glandular.

HEMORROIDA Quando acima da linha pectínea, são chamadas de Hemorroidas Internas e quando abaixo da linha são as Hemorroidas Externas. O epitélio que cobre as hemorróidas internas é pobre em terminações sensitivas, logo são indolores  Sangramento Indolor. As classificações das Hemorróidas Internas e seus respectivos tratamentos são:    

Grau I: Sem prolapso  Dieta e higiene local. Grau II: Prolapso com redução espontânea  Ligadura elástica (escleroterapia ou fotocoagulação com infravermelho). Grau III: Prolapso que só reduz manualmente  Ligadura elástica (escleroterapia ou fotocoagulação com infravermelho). Grau IV: Sem redução  Hemorroidectomia.

As hemorróidas externas são inicialmente tratadas com dieta e higiene local. Se complicação e dor intensa, podemos realizar excisão se trombose < 72 horas.

FISSURA ANAL É um sangramento doloroso à evacuação. Geralmente a fissura ocorre na linha média, principalmente na posterior. Se a fissura não está na linha média, temos que pensar em causa secundária, Doença de Cronh.  

Aguda: Dieta, higiene, analgesia e corticóide. Crônica (> 3-6 semanas): Relaxante esfincteriano (nitrato/bloqueador de canal de cálcio). Se não resolver, realizamos a cirurgia Esfincterotomia Interna Lateral.

Na fissura crônica ocorre  Hipertonia  Diminuição da vascularização  Mais fissura (ciclo vicioso).

ABSCESSO ANORRETAL Paciente apresenta dor perianal + febre, com coleção anorretal. Este abscesso exige uma DRENAGEM DE URGÊNCIA, pelo risco de sepse. Podem complicar com fístula anal, a mais comum é a interesfinctérica (85%) que passa entre os enfíncteres e desce. o Regra de Goodsall-Salmon: Objetiva identificar o local de drenagem da fístula. 1. Orifício Externo Posterior: Trajeto inicialmente curvo até a linha média e depois se torna retilíneo. 2. Orifício Externo Anterior: Trajeto retilíneo. Tratamento: Fistulotomia e Tração com Seton (principais técnicas).