Aula 6 - Drge

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO II Curso Teórico Prático de Distúrbios da Deglutição Eduardo Emerim

•Doença do Refluxo Gastroesofágico

“AZIA NÃO É SINTOMA DE DOENÇA BANAL”

DRGE • A Doença do Refluxo é na atualidade uma das afecções crônicas mais importantes na prática Médica: #Elevada prevalência e morbidade #Prejuízo na qualidade de Vida #Recidiva freqüente #Uso continuado de Medicações

II Consenso Bras.DRGE 2003

Doença do Refluxo gastroesofágico • 4 a 9% dos adultos tem pirose diária; • 10 a 15% - têm pirose 1x por semana; • Pacientes com pirose por muitos anos tem 43,5 vezes maior risco de adenocarcinoma de esôfago;

Endoscopia DigestivaSOBED , 2000

Doença do Refluxo Gastroesofágico • Nas duas últimas décadas a incidência de adenocarcinoma de esôfago vem aumentando mais rapidamente que a incidência de qualquer outro tipo de câncer; • 12% Brasileiros -DRGE • “Azia é , portanto, um sintoma que pode indicar doença grave”

•

Endoscopia Digestiva-SOBED, 2000.

Doença do Refluxo Gastroesofágico • Conceito • Afecção crônica decorrente do fluxo

retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgão adjacentes ao mesmo acarretando variável espectro de sintomas , associados ou não a lesões teciduais.II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico2003

DRGE –DIAGNÓSTICO • Grande Variedade de

Manifestações Clínicas • Sintomas Típicos: Ação do conteúdo gastroduodenal sobre o esôfago • Sintomas Atípicos• *Material Gástrico refluído sobre órgãos adjacentes • *Aumento do reflexo esofagobrônquico

DRGE Manifestações Típicas • Pirose: designa as queixas de

queimação ou ardor que se irradia do manúbrio do esterno à base do pescoço.

• Regurgitação: Retorno do

conteúdo ácido ou alimentos em direção à cavidade oral.

DRGE - Sintomas • Pirose• 30 a 60 minutos após alimentação. • Relacionada a refeições copiosas,

rica em gordura, condimentada e ácida; • Situações em que haja aumento da pressão abdominal pode exacerbar o sintoma.

Sintomas Típicos • Pirose-Regurgitação Sensibilidade- 70% Especificidade- 53% Diagnóstico por sintomas Típicos: 30% não fariam Diagnóstico. 47% Diagnosticados incorretamente.(Sem DRGE) Consenso Latino Americano/Setembro-2004

DRGE Sintomas Atípicos • Não apresentam concomitância com

manifestações típicas • Erosões esofágicas são menos comuns nos pacientes com sintomas atípicos Desafio Clínico pela dificuldade do estabelecimento de um diagnóstico preciso

Sintomas atípicos • Esofágicos#dor

torácica retrosternal sem evidência de enfermidade coronariana #Disfagia # globus

“Dor torácica deve inicialmente ser investigada pelo cardiologista independente da presença de sintomas típicos. Richter JE,esofhageal chest pain ,2000

DRGE – Sintomas Atípicos DISFAGIA • Estenose • Neoplasia • Distúrbio Motor associado: • Esôfago em quebra-nozes, espasmo esofágico difuso, distúrbios esofágicos inespecíficos.

Sintomas Atípicos • Pulmonares• #asma • #tosse crônica • #hemoptise • #bronquite - bronquiectasias • #Pneumonias de Repetição.

Sintomas Atípicos • Otorrinolaringológicas: • #Rouquidão • #Pigarro • #Laringite posterior • #Sinusite crônica • #Otalgia

Sintomas Atípicos • Manifestações Orais: • #Desgaste do Esmalte Dentário • #Halitose • #Aftas

DRGE- FISIOPATOLOGIA • Componentes da Barreira

contra o DRGE: Esfíncter esofágico Inferior (EEI)área com pressão mais elevada que relaxa após a deglutição. Pilar Direito (anterior) do diafragmaContrai durante a inspiração, tosse e com o esforço físico

DRGE - FISIOPATOLOGIA • Relaxamento do EEI na ausência de

deglutição; (principal fator) • Hérnia de Hiato: Hiato alargado EEI migra para dentro do tórax desaparecimento do ângulo de Hiss; • Retardo do esvaziamento gástrico;

DRGE – DIAGNÓSTICO • Baseado nos Sintomas; • Teste terapêutico; • Endoscopia digestiva alta; • Radiografia contrastado do esôfago; • pHmetria de 24 horas; • Manometria*

Teste Terapêutico • Pacientes com menos de 40 anos. • Sem manifestações de alarme. • Dose Plena IBP por 4 semanas. • 12 semanas para manifestações atípicas. • Considerado Positivo quando remissão dos sintomas neste período.

Consenso Montreal 2006

DRGE - Radiografia contrastada do Esôfago #Baixa sensibilidade, principalmente em casos de esofagite leve. # Útil para o diagnóstico de Hérnias e avaliação morfológica na presença de complicações:Estenose, Úlcera e Retração do Esôfago.

DRGE - Endoscopia Digestiva Alta • Exame mais utilizado;Método de

escolha. • Permite observar não só as lesões como as complicações (estenoses, hemorragias, úlceras e Esôfago de Barrett); • Possibilita a realização de biópsias

DRGE -Endoscopia • 40% a 50% dos pacientes com DRGE

não apresentam alterações endoscópicas típicas de esofagite;

DRG-Endoscopia DRNE

Esofagite

DRGE

Complicada 60%

35%

5%

Moss F.F et al J.Clin.Gastroent. 1998

Esofagites - Classificações • Savary-Miller; • Savary-Miller modificada; • Sistema de Los Angeles;

Classificação de Los Angeles • A-Uma ou mais erosões < do que 5 mm • B-Uma ou mais erosões > que 5 mm em

sua maior extensão não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas • C-Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de duas pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão • D-Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.

Phmetria de 24 horas • Avalia a quantidade de ácido

refluido para o esôfago e permite comparar os sintomas com os episódios de refluxo ácido. • Considera-se refluxo ácido quando o PH cai abaixo de 4; • Invasivo, trabalhoso e disponível apenas em centros especializados;

pHmetria de 24 horas • Sujeita a críticas por existir variação em sua sensibilidade

• Melhor procedimento disponível até

o momento que permite a correlação dos sintomas com episódios de refluxo.

Phmetria de 24 horasIndicações: • Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresentaram resposta satisfatória ao IBP e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica-

pHmetria-Indicações: • Pacientes com manifestações

Atípicas onde não foram observadas evidências de esofagite.

• Pré-operatório em que o exame endoscópico não evidenciou esofagite.

DRGE - Manometria

• Indicações: • Investigar eficiência da peristalse

esofágica pré-operatória.(?) • Posicionar eletrodo de pHmetria. • Investigar distúrbio motor associado .

DRGE- Histologia • Apenas 60% dos pacientes com

esofagite erosiva de refluxo apresentam alterações histológicas. • Infiltrado Inflamatório crônico é encontrado tanto nos pacientes com DRGE como nos normais; • Na prática clínica, não é necessária;

DRGE-Tratamento Clínico • Medidas Comportamentais; • Tratamento medicamentoso

DRGE - Medidas Comportamentais • Elevar cabeceira da cama (15 cm) • Moderar a ingestão dos seguintes

alimentos, na dependência da correlação com sintomas: gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos a base de tomate, chocolate.

DRGE- Medidas Comportamentais • Cuidados com medicamentos potencialmente de riscos:

• Anticolinérgicos, teofilina,

antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas b adrenérgicos, alendronato.

DRGE Medidas Comportamentais • Evitar refeições copiosas. • Redução drástica ou suspensão do fumo.

• Reduzir peso corporal

Medidas Comportamentais • Chocolate- (Metilxantinas) • Álcool- Uso EV antes de Manometria D • Fumo-



Diminuição Pressão EEI

• Hormônios estrógenos

Tratamento Medicamentoso • Antiácidos - aliviam sintomas, não

cicatrizam; • Pró-cinéticos:aceleram o esvaziamento gástrico e aumentam o tônus no EEI.(Não eficazes em esofagite intensa) • Antagonistas dos receptores H2Tolerância

Tratamento Medicamentoso: •IBP-Dose Plena •Conduta inicial •6 a 12 semanas Após cicatrização: menor dose possível que mantenha paciente livre de sintomas.

DRGE Tratamento Medicamentoso • IBP DOSES PLENAS #Omeprazol #Lansoprazol #Pantoprazol #Rabeprazol #Esomeprazol

40mg 30mg 40mg 20mg 40mg

DRGE- Tratamento Cirúrgico • DRGE não complicada: • Impossibilidade de dar

continuidade ao tratamento clínico(pessoal, intolerância, econômica) • Casos em que é exigido tratamento contínuo com IBP (especialmente em pacientes com menos do que 40 anos)

DRGE-Tratamento Cirúrgico • DRGE-Complicada• Estenose • Úlcera • Adenocarcinoma • Esôfago de Barrett > 3cm ??

Tratamento Cirúrgico • Hiatoplastia com fundoplicatura à Nissen • -Recolocação do esôfago na cavidade

abdominal; • Aproximação dos pilares do hilo diafragmático (Hiatoplastia) • Envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico (fundoplicatura)

DRGE Estamos Diagnosticando mais DRGE? Aumento da Incidência ?

Alguns Dados Significativos: • Brasil -Quinto maior produtor e

consumidor de chocolate. • Aumento de 7% consumo 2005/2006 • Sul 3,8Kg ano

• Norte 300 g ano.

DRGE-Dados Signifiativos: • Cigarro • 1/3 dos adultos fumam

DRGE-Dados Significativos • Obesidade: • 38,5% Homens obesos • 39% Mulheres Obesas

Associação Bras. Estudo Obesidade/2005

DRGE Dados Significativos • ACO • Aumento 8% Últimos 5 anos.

DRGE Dados Significativos • Hérnia Hiato Aumento da incidência acima dos 40 anos Aumento expectativa de Vida.

DRGE • Aumento conhecimento fisiopatologia

• Disponibilização exames e pesquisas. (pHmetria, Bilimetria,Impedânciometria)

D R G E • Aumento Incidência • Aumento Diagnóstico