Tratamiento De Hemorragia Digestiva Alta

TRATAMIENTO Por: Choque Mendoza Elías Enrique UPSJB - 2009

VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA 

Confirmación de la HDA

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Evaluación hemodinámica mediante la determinación de la PA y FC.

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Anamnesis y exploración física.

ESTRATIFICACIÓN EN GRUPOS DE RIESGO 

La valoración conjunta de datos clínicos y endoscópicos mediante sistemas como la clasificación de Rockall permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad, y estratificar los pacientes con HDA en grupos de riesgo, lo que determinará las necesidades asistenciales y la duración del ingreso.

DEFINICION DE GRUPOS DE RIESGO Bajo:  Puntuación de 0 a 2.  Pasarán al grupo de riesgo intermedio los que tengan esta puntuación, pero se den, además, las circunstancias siguientes:  La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe sangre fresca en el estómago.  La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe sangre fresca en estómago, pero el paciente ha presentado hipotensión (TAS <100 mmHg) o el hematocrito es igual o inferior al 30%, al ingreso o dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (en ausencia de evidencias de anemia previa).

DEFINICION DE GRUPOS DE RIESGO 

Intermedio: pacientes con puntuación de 3 a 4.

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Alto: pacientes con puntuación >5.

ESTRATEGIA TERAPEUTICA Y MONITORIZACION 

En todos los pacientes con HDA se colocarán 1 ó 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre para: - Obtener muestras de sangre para un analísis de urgencia. - Pruebas cruzadas y sangre en reserva. - Iniciar reposición de la volemia.

Pacientes con hemorragia grave y en los de alto riesgo se realizará.  

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Cateterización de una vía central. Rx de tórax, ECG y analítica general. Colocación de una sonda vesical para el control de diuresis. Colocación de una SNG para el control del aspirado gástrico mediante lavados con salino o agua. Control de las constantes vitales, diuresis, aspirado gástrico y hematocrito horario o cada seis a ocho horas, según la gravedad de la hemorragia.

MEDIDAS GENERALES Reposición de la volemia Se iniciará con la administración de soluciones como la solución salina isotonica 0.9%co 0,9%). En caso de "shock" o PAS inferior a 100 mmHg, es necesario administrar soluciones coloides. (hemoce)  Dosis: hay que intentar mantener - PAS por encima de 100 mmHg - FC por debajo de 100 ppm - diuresis horaria superior a 50 cc - PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así, inicialmente se administrará hemocé 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora.  Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta estándar de fluidoterapia 

MEDIDAS GENERALES Transfusión de concentrados de hematíes 

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En general debe valorarse la transfusión si el hematocrito es <26% - pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas <23% - pacientes con cardiopatía isquemia o ECV es aconsejable mantener el hematocrito alrededor del 30% Siempre debe realizarse la transfusión con pruebas cruzadas. Sólo en situaciones excepcionales de hemorragia masiva, se puede indicar la transfusión sanguínea urgente. En caso de politransfusión (6 o más concentrados de hematíes en 24 horas) debe haber un control del tiempo de protrombina para valorar la coagulopatía dilucional.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 

Ningún fármaco que se ha utilizado en el tratamiento de la HDA, anti-H2 (ranitidina), IBP (omeprazol), somatostatina u octreotido, ha demostrado su eficacia hemostática o en la prevención de la recidiva hemorrágica en la úlcera sangrante .

Evidencias recientes también sugieren que el omeprazol en perfusión continua EV - bolo inicial de 2 ampollas (80 mg) en 100 cc de SF a pasar en 20 minutos, - seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas x 3d reduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el tratamiento hemostático endoscopio . 

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Indicaciones  El tratamiento hemostático endoscópico ha demostrado su eficacia en la reducción de la recidiva de la hemorragia, la necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia y la mortalidad por úlcera gástrica o duodenal que presentan:   

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Hemorragia activa a chorro. Vaso visible no sangrante Coágulo adherido.

El objetivo principal del tratamiento endoscopio es conseguir la hemostasia y prevenir recidivas

TÉCNICAS DE INYECCIÓN

FOTOCOAGULACION CON LASER

Técnicas de hemostasia

TECNICAS MECANICAS

ELECTROCOAGULACION Y TERMOCOAGULACION

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Técnica de inyección: 

Se consigue la hemostasia mediante la inyección de sustancias hemostáticas en la base de la úlcera, como pueden ser adrenalina

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La inyección de estas sustancias puede ocasionar compresión sobre el vaso, vasoconstricción.

Fig. 1. Úlcera duodenal con sangrado tipo Forrest . Vasoconstricción con adrenalina.

Fig. 2. Úlcera prepilórica posterior a la inyectoterapia

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Electrocoagulación y termo coagulación: 

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Ambas técnicas consiguen la coagulación tisular mediante la aplicación de calor. termo coagulación se basa en la aplicación directa de calor sobre la lesión mediante una sonda térmica. termo coagulación es similar a la de la inyección en la incidencia de recidiva (inyección, 20%; termo coagulación, 23%), la necesidad de tratamiento quirúrgico (4 frente al 4%)

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Técnicas mecánicas: 

En el tratamiento de la hemorragia digestiva alta ha demostrado ser eficaz la utilización de clips hemostáticos y la aplicación de bandas elásticas.

Foto coagulación con láser  Los diferentes estudios publicados han utilizado el láser de argón para conseguir la cogulación Tisular  Es necesaria una gran experiencia en su utilización para evitar el riesgo de complicaciones, como la perforación

TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado: -hemorragia masiva -hemorragia con sangrado activo arterial que no se controla con el tratamiento endoscopio

TRATAMIENTO DE RECIDIVA 

tratamiento de elección es el tratamiento hemostático endoscópico en los pacientes en los que el episodio inicial de hemorragia no han sido tratados endoscópicamente.

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En los pacientes que ya han sido tratados endoscópicamente en el episodio inicial hay que considerar la posibilidad de realizar un segundo tratamiento endoscópico.

TRATAMIENTO DE RECIDIVA El tratamiento quirúrgico se considerará en los siguientes casos: 

Recidiva hemorrágica asociada a hipovolemia grave (PAS <100 mmHg y FC >100 ppm), después de un primer tratamiento endoscópico.

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Recidiva hemorrágica tras un primer tratamiento endoscópico si la úlcera presenta alguna característica como tamaño >2 cm o ciertas localizaciones como la cara posterior del bulbo duodenal.

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Asimismo, la cirugía de urgencia esta indicada siempre en la recidiva hemorrágica después de un 2º tratamiento endoscópico.

HEMORRAGIA GI ALTA

ULCERA

HEMORRAGIA ACTIVA O VASO VISIBLE

COAGULO ADHERENTE

Varices esofagicas

ZONA PIGMENTADA PLANA

Ligadura (pref) + ocreotido IV

BASE LIMPIA

Adms IV de IBP + Tx endoscopico

Adms IV de IBP + Tx endoscopico

No IBP no Tx endoscopico

No IBP no Tx endoscopico

UCI 1 dias Hospitalizacion 2 dias

Hospitalizado 3 dias

Hospitalizado 3 dias

alta

UCI 1 – 2 dias Hospitalización 2- 3 d

Desgarro Mallory weis

Hemorragia activa

No HA

Tx ebdoscopico

No Tx endoscopico

Hospitalizacion 1 -2 dias

Alta