Hemorragia Digestiva Alta Aguda

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA Manuel Dávila Rodríguez R2 Medicina Interna Uninorte 2009

INDICE 

INTRODUCCION.



DEFINICIONES.



EPIDEMIOLOGIA.



ETIOLOGIA.



FISIOPATOLOGIA.



DIAGNOSTICO.



MANEJO.



CONCLUSIONES.



INTRODUCCION 

La hemorragia digestiva alta (HVDA) es la principal emergencia en gastroenterología.



Los pacientes que la presentan ingresan al hospital en condiciones clínicas muy variables.



 

La endoscopia digestiva superior es la piedra angular.

 



Alta demanda de endoscopias urgentes e innecesarias.

DEFINICIONES 

HVDA: Sangrado micro o macroscópico, intraluminal, proximal al ligamento de treitz.

 

Melena: Evacuación de heces negras. 8 horas en TGI.

 Med Clin N Am 92 (2008) 491–509.

DEFINICIONES  Hematemesis:

rojo.

Vómito de sangre de color

  Melanemesis:

negro

Vómito de sangre de color

  Hematoquezia:

Heces sanguinolentas producto de hemorragia de una fuente distal, al ángulo de Treitz.

 

Med Clin N Am 92 (2008) 491–509.

EPIDEMIOLOGIA  Incidencia

150 por 100000 año.

  Mortalidad

7 -10%.

  6%

hosp en EE. UU.

  Estimación

de costos médicos directos para la atención hospitalaria EE. UU. = $ 2 mil millones anuales.

 N Engl J Med 2008;359:928-37.

EPIDEMIOLOGIA 

En Colombia: hemorragia proximal. Fundación Santa Fe de Bogotá en 1994 encontró que el 5.7% de las endoscopias que se hicieron se debieron a hemorragia digestiva.

 

Barranquilla, un estudio de 5 años realizado en 1993 en el ISS demostró que el 20% de las EGD realizadas se hicieron en pacientes que consultaron por hemorragia digestiva proximal.

SALUD UNINORTE 2006; 22 (2): 195- 206.

ETIOLOGIA Diagnóstico

%

Úlcera Péptica

35-50

Erosiones Gastrointestinales

10-20

Esofagitis

20-30

Várices

5-12

Mallory-Weiss

2-5

Enfermedades malignas TGI

2-5

Malformaciones vasculares

2-3

Fístula Aortoduodenal

<1

Postgrad Med J 2004;80:399–404.

ETIOLOGIA

SALUD UNINORTE 2006; 22 (2): 195- 206.

Unidad GE. Hospital San Ignacio.

FISIOPATOLOGIA 

Enfermedad úlceropéptica:



v H. Pylori.

v v AINES.

v v Estrés Fisiológico. 

v Ácido gástrico.

Drugs Aging 2007; 24 (10)

Estrés

Ácido gástrico

FISIOPATOLOGIA 

Várices esofágicas:



 Cirrosis hepática.  30% mortalidad.  70% recurrencia en

1 año.  25-40% pacientes con cirrosis.    

WGO Practice Guidelines Esophageal varices. Junio de 2008

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO CLINICO  H.

CLINICA  SEMIOLOGIA (ortostatismo)  SONDA NASOGASTRICA  PARACLINICOS  

Med Clin N Am 92 (2008) 491–509. SALUD UNINORTE 2006; 22 (2): 195- 206.

EVALUACION CLINICA INICIAL  Vía

aérea permeable.

  Ventilación

y oxigenación.

  Circulación.   Evaluación

neurológica.

EVALUACION DEL RIESGO        

No debilitados. Sin enfermedad concomitante seria. Sin uso de anticoagulantes. Hb mayor de 8 G/DL Edad mayor a 60 años. Signos vitales estables. Pulsos menor de 100 lmp. Sin ortostatismo.

 Bajo riesgo  Am J Gastroenterol 2008;103:1639–1647

        

Uso de anticoagulantes orales. Úlcera previa. Uso a esteroides. Enfermedades concomitantes. Tabaquismo. AINES. Edad mayor de 60 años. BUN elevado Deterioro mental.

 Alto riesgo

N Engl J Med 2008;359:928-37.

SALUD UNINORTE 2006; 22 (2): 195- 206.

ESTABILIZACION INICIAL  Intubación

orotraqueal.  O2 FI02 100%.  Vías periféricas o central.  Sonda foley – 30cc / hora.  Monitoreo estricto.  Manejo de comorbilidades. 

  

Acta Med Colomb 2006; 31: 389-399.

Acta Med Colomb 2006; 31: 389-399.

LEV  Catéter

central.  TA sistólica > 100 mmHG  GU > 30cc/hora ó 0.5 cc/kg/hora  Hemorragia leve: < 10% volumen intravascular  Hemorragia moderada: 10-20%  Hemorragia grave: 20-35%  Hemorragia masiva: > 35%  

Med Clin N Am 92 (2008) 491–509.

HEMODERIVADOS üPersistencia del sangrado activo. üSíntomas o signos de hipoxia tisular. üHematocrito menor de 25%.   Sangrado

activo: SFT



 No

activo: GRE

  Plaquetas

< 50000

 

Med Clin N Am 92 (2008) 491–509.

PANENDOSCOPIA

IBP  Tratamiento

empírico antes de la endoscopia?



Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 199–213.

IBP 

Omeprazol80 mg IV bolo y continua 8 mg/hora x 72 horas.

 

A los pacientes con diagnóstico de úlcera péptica se les investigará infección por H. pylori y recibirán terapia de erradicación si resultan positivos.

 

Si ocurre resangrado, se realizará una nueva inyección endoscópica.

 N Engl J Med 2008;359:928-37.



Med Clin N Am 92 (2008) 491–509. Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 199–213.

SOMATOSTATINA Y OCTEOTRIDE 

Disminuye flujo sanguíneo esplacnico, inhibiendo la secreción de ácido gástrico.

 

Uso: pueden ser usados como auxiliares de la terapia antes de la endoscopia o endoscopia insuficiente, contraindicada o no disponible.



S: 250 ug bolo, después por hora de 3 a 7 días.  O: 50 – 100ug bolo, seguido 25 ug/hora x 3 días. 

Med Clin N Am 92 (2008) 491–509.

VARICES GASTROESOFAGICAS  Vasopresina:

(0.4 U bolo, seguido infusion0.4 a 11 U/min).

  Octeotride.   Terliseprina: Análogo

vasopresina.

sintético de la

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ENDOSCOPIA

Am J Gastroenterol 2009; 104:1125 – 1129

ENDOSCOPIA  Ligadura

endoscópica como método de elección. Alternativa esclerosis con etanolamina.

  Sonda

de balones: menos exitosa en pacientes con terapia farmacológica fallida.(Senstaken-Blakemore).

  Cirugia

– TIPS.

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Varices Esofágicas

Varices Gástricas

GRACIAS

“El Hombre de Vitruvio” Leonardo Da Vinci