Hemorragia Digestiva-hesv

EMERGENCIAS HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR CRUZ ROJA VENEZOLANA HOSPITAL CARLOS BELLO MEDICINA INTERNA

Dr. Hector Simosa

CLASIFICACION



Hemorragia digestiva alta

Cuando el sangrado se origina por encima del ángulo de Treitz.



Hemorragia digestiva baja

Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de Treitz.

http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pd .

CLASIFICACION



Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva alta varicosa Hemorragia digestiva alta no varicosa

Hemorragia Digestiva Alta Antecedentes  Consumo de AINES  Hipertension Portal Cirrosis hepática  Alcoholismo  Trombosis de la vena porta  Trombosis de la vena esplénica  Obstrucción de las venas supra-hepáticas 

   

Ulcera péptica Helicobacter pylori Sangramiento Digestivo Previo Vómitos

CLASIFICACION DE PAQUET clasificación de las varices esofágicas - EDS Grado I: Mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar.

Grado II: Presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica.

Grado III: Protrusión de varices que invade hasta de la mitad de la luz esofágica.

Grado IV: Varices que ocupan más de la mitad de la luz esofágica.

Clasificación de DaGradi para várices esofágicas  GRADO 1 

Várices azules o rojas menores de 2mm de diámetro

 GRADO 2 

Várices azules 2-3 mm de diámetro

 GRADO 3 

Venas azuladas elevadas de 3-4 mm de diámetro

 GRADO 4 

Várices azuladas tortuosas mayores de 4mm de diámetro

 GRADO 5 

Várices en forma de racimo de uvas ocluyendo el lúmen y mostrando la presencia de pequeñas várices rojo cereza sobrepuestas a várices azul grisáceas

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Manifestaciones Clínicas  Hematemesis

Mareos Síncope

 Melena (50-100ml)

Palpitaciones / Taquicardia

 Hematoquezia

Hipotensión ortostática

 Sangrado Oculto

Anemia ferropriva

http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Diagnóstico:  Inspección de piel y mucosas  Estigmas de hepatopatía crónica  Ictericia  Ascitis  Hepatoesplenomegalia  Tacto rectal  Endoscopia Digestiva Superior (gold standard)  Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.  Esplenoportografía y arteriografía

RELACION ENTRE SITUACION HEMODINAMICA Y LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA

TIPS: Transyugular Intrahepatic Portosistemic Shunt

Principles of Critical Care 3rd ed. - J. Hall, G. Schmidt, L. Wood (eds) (Mc-Graw-Hill, 2005) Cap. 82

EVL: Endoscopic Variceal band Ligation EST: Endoscopic Sclerotherapy

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Control de la Hemorragia Tratamiento Farmacológico Vasopresina Somatostatina  Octreotido (v) Terlipresina

“De “De acuerdo acuerdo con con el el 34% 34% de de reducción reducción del del riesgo riesgo relativo relativo de de la la mortalidad, mortalidad, la la terlipresina terlipresina debe debe considerarse considerarse efectiva efectiva en en el el tratamiento tratamiento de de la la hemorragia hemorragia aguda aguda de de las las várices. várices. Aún Aún más, más, como como los los estudios estudios únicos únicos o o los los metanálisis metanálisis no no han han demostrado demostrado que que otro otro agente agente vasoactivo vasoactivo reduzca reduzca la la mortalidad, mortalidad, es es posible posible que que la la terlipresina terlipresina sea sea el el agente agente vasoactivo vasoactivo preferido preferido en en la la hemorragia hemorragia aguda aguda de de las las várices.” várices.” www.cochrane.org/reviews/es/ab002147.htm www.cochrane.org/reviews/es/ab002147.htm

Tratamiento Endoscópico

Térmico----Mecánico----Químico

Uso de Propanolol: Betabloqueante no selectivo  Vasodilatación esplacnica

Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minnesota

Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica esofágica

Principles of Critical Care 3rd ed. - J. Hall, G. Schmidt, L. Wood (eds) (Mc-Graw-Hill, 2005) Cap. 82

Trasección

Sonda de Sengstaken-Blackmore. Con sus 4 lúmenes.

Hepatology: Sept. 2009

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Conclusión: Tratamiento Estabilidad hemodinámica  Control de la hemorragia Colocar SNG (controversia) (controversia) Prevención de la PBE  antibioticoterapia Prevención de la Encefalopatía (lactulosa) (lactulosa) Prevención de la recidiva Terapéutica Endoscópica http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Pronóstico  

según según parámetros parámetros clínicos clínicos

 

según según parámetros parámetros endoscópicos endoscópicos

 

según según índices índices numéricos numéricos

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Clasificación endoscópica

http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Score de Rockall - Mejor predictor de mortalidad Variable

Puntuación

Edad <60 años 0

60-79 años 1

Estado hemodinámico

>80 años 2

PAS > 100 mmHg Fc < 100/min Fc > 100 / min PAS < 100 mmHg

0 1 2

Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad Cardiopatía isquémica, ICC, etc 1 IRC, neoplasia 2

0

GlasgowBlatchford Score •Mejor predictor de egreso. •En el grupo de validación, un puntaje de 6 o más estuvo asociado a riesgo mayor de 50% de necesitar una intervención.

Marcador de Riesgo UREA >6,5 < 8 >8 < 10 > 10 < 25 > 25

Puntaje

2 3 4 6

Hemoglobina (H) >12<13 >10<12 <10

1 3 6

Hemoglobina (M) >10<12 <10

1 6

Presión Arterial Sistólica 100-109 90-99 <90

1 2 3

OTROS MARCADORES Pulso > 100 Melena Sincope Enf. Hepática Falla Cardíaca

1 1 2 2 2

Profilaxis de recidiva  a) Escleroterapia endoscópica. Se usa inyección intra- o paravaricosa.

Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.  Fracaso: Sangramiento de várices gástricas o gastropatía hipertensiva.  b) Propanolol. Disminuye el gasto cardíaco y produce vasodilatación esplácnica. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/día. Se administra por vía oral y es bien tolerado.  c) Tratamiento quirúrgico: Debe postergarse lo máximo posible. En casos de hipertensión prehepática mientras más tiempo pase antes del tratamiento quirúrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontáneos.  Anastomosis portosistémica.  Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente, es el procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".  Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática

avanzada, con hipertensión portal secundaria.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Pediatria/ManualGastro/HDigestiva.html

Indicaciones para Endoscopia Digestiva Superior Dispepsia no complicada Síntomas frecuentes (>= 2/semanas) sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico o historia de reflujo asociada a enfermedad de la mucosa del esófago, sin síntomas de alarma y sin esófago de Barrett  Esófago de Barrett conocido, sin síntomas de alarma  Dolor de pecho atípico  Síntomas de alarma: hemorragia gastrointestinal alta reciente, disfagia esofágica, pérdida de peso inexplicada, anemia por déficit de hierro  Factores de riesgo y condiciones pre-malignas del tracto gastrointestinal superior: anemia perniciosa, gastritis atrófica, status post-gastrectomía, pólipos gástricos, poliposis adenomatosa familiar  Indicaciones misceláneas: evaluar cicatrización de úlcera gástrica benigna, seguimiento de escleroterapia/banding, sospecha de lesión maligna en series gastrointestinal superior, sospecha de síndrome de malabsorción Bibliografía:  Kaliszan B, Soule JC, Vallot T, Mignon M. Applicability and efficacy of qualifying criteria for an appropriate use of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Clin Biol. 2006 May;30(5):673-80. [Medline]  Axon AT, Bell GD, Jones RH, Quine MA, McCloy RF. Guidelines on appropriate indications for upper gastrointestinal endoscopy. Working Party of the Joint Committee of the Royal College of Physicians of London, Royal College of Surgeons of England, Royal College of Anaesthetists, Association of Surgeons, the British Society of Gastroenterology, and the Thoracic Society of Great Britain. BMJ. 1995 Apr 1;310(6983):853-6. [Medline]  

Clasificación en Estadio de Úlcera Gástrica de Sakita-Miwa  Activa

A1 La mucosa que rodea está edematosamente hinchada y el epitelio de regeneración no es visto endoscópicamente  A2 El edema que la rodea se ha reducido, el margen de la úlcera es claro, y una ligera cantidad de epitelio de regeneración se ve en el margen de la úlcera. Un halo rojo en la zona marginal y una escara blanca círcular en el margen de la úlcera son visualizados frecuentemente. Por lo general, la convergencia de los pliegues de mucosa puede ser seguidos hasta el margen de la úlcera  Cicatrización  H1 Una fina capa blanca de regeneración del epitelio se está extendiendo en base de la úlcera. El gradiente entre el margen de la úlcera y la base de la úlcera se está convirtiendo en plano. El cráter de la úlcera es aún evidente y el margen de la úlcera es marcado. El diámetro del defecto mucoso es de aproximadamente la mitad a dos tercios de A1  H2 El defecto es más pequeño que en H1 y la regeneración del epitelio cubre la mayor parte del piso de la úlcera. El área de la capa blanca es de aproximadamente un cuarto a un tercio que el de A1  Curación  S1 El epitelio de regeneración cubre completamente el fondo de la úlcera. La capa blanca ha desaparecido. Inicialmente, la región de regeneración es marcadamente rojo. Tras una minuciosa observación, muchos capilares puede ser vistos. Esto se llama ''cicatriz roja''  S2 En varios meses a unos pocos años, el enrojecimiento se reduce al color de la mucosa circundante. Esto se llama "cicatriz blanca" 

Criterios para Zollinger-Edison Niveles elevados de secreción ácida basal (BAO),

mayor de 15 mEq en pacientes no operados y mayor de 5 mEq si previamente se realizó una cirugía para reducir la secreción ácida. Nivel elevado de gastrina sérica en ayunas (>100 pg/mL hasta 1994, >200 pg/mL desde 1994). Resultados anormales en las pruebas de estimulación con secretina (un incremento >200 pg/mL postinyección) o con calcio (un incremento >395 pg/mL); Confirmación histológica positiva de gastrinoma.