Askep Bab 3.docx

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Pengkajian merupakan langkah utama dalam proses keperawatan. Data yang valid dan tepat akan menentukan langkah-langkah berikutnya. Kesalahan dalam pengumpulan data akan berdampak pada penentuan rencana keperawatan yang salah. Untuk memperoleh data yang lengkap diperlikan keahlian wawancara dan pemeriksaan fisik khusus karena umumnya klien cenderung manipulatif. 1. Anamesa/wawancara Pada saat melakukan anamnesa, yang perlu dilakukan adalah mengkaji keluhan utama saat ini, riwayat pemakaian zat, jenis zat, cara pakai zat dan dosis setiap kali pakai, frekuensi pemakaian zat (jam/hari/minggu/bulan/dan kapan terakhir pemakaian zat tersebut digunakan. Hal ini penting untuk menentukan anti dotum dan menentukan waktu timbul dan berakhirnya withdrawal atau ketagihan dari masingmasing zat. Informasi dapat dikumpulkan dari anggota keeluarga, teman, atau petugas tentang obat yang digunakan. Tanyakan dan simpan sisa obat muntahan (jika ada) untuk pemeriksaan toksikologi. Tanyakan juga riwayat alergi obat, riwayat shock anafilaktik dan riwayat penyakit yang pernah sedang diderita.

Berikan antidotum Naloxon HCL (Narcan, Nokoba) dengan dosis 0,01mg/kgBB secara IV/IM,/SC 2.

Pemeriksaan Fisik B1 : -

Takipnea

-

Dipsnea

-

Sianosis

-

Chyene strokes

-

Gagal nafas

-

Akumulasi sekret

B2 :

-

TD : < 120/80mmhg

-

Distritmia

-

Bradikardi

-

Sianosis

B3 : -

Nadi : > 60 - 100x/menit

-

Suhu : > 36,5 - 37,5C

-

RR : > 20x/menit

-

Akral hangat

-

Kejang

B4 : -

Distensi kandung kemih

-

Pengeluaran urin sedikit dan terhambat

B5 : -

Mual

-

Feses keras

-

Anoreksia

-

Peristaltik menurun

-

Mukosa bibir kering

B6 : -

Terdapat luka bekas sayatan

B. ANALISA DATA Data

Etiologi

Ds :

Problem

Asap rokok -

Ketidakefektifan bersihan

Klien mengatakan susah

jalan nafas

untuk Terjadi Inflamasi

bernafas Do :

Akumulasi -

Akumulasi

mukus/mikroorganisme

sputum -

Chyene stokes

-

Nadi : > 60 - sianosis,

-

Takipnue,

dispnue, perubahan

100x/menit

frekuensi nafas , suara

RR : > 20x/menit

nafas tambahan

Ds :

Merangsang SSP -

Klien

Ketidakefektifan

mengeluh

sesak napas

Nafas Inhibasi batang

Do :

Pola

medulasi otak

(

pada medula

oblongata & pons varoli ) -

Takipnea

-

Dispnea

Pusat

-

Gagal nafas

bahkan terganggu

-

Chyene stokes

-

Nadi : > 60 - CO2 menekan pernafasan

respiratori

rusak

100x/menit -

RR : > 20x/menit

Takipnue,

dipsnue,

sianosis, gagal nafas

Ds : -

Rangsangan pada formasio Penurunan curah jantung retikularis

Do : -

distritmia

Parasimpatis

-

Bradikardi

dengan reseptor kolinergik

-

TD : < 120/80mmhg

beriktan

Penurunan denyut jantung

Hipotensi

Suplai darah inadekuat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN : -

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

akumulasi

sputum di tandai dengan klien mengeluh susah bernafas, Akumulasi sputum, Chyene stokes , Nadi : > 60 - 100x/menit, RR : > 20x/menit -

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gagal nafas di tandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, Takipnea, Dispnea, Gagal nafas, Chyene stokes , Nadi : > 60 - 100x/menit, RR : > 20x/menit

-

Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipotensi di tandai dengan distritmia, Bradikardi, TD : < 120/80mmhg

D. INTERVENSI No 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Ketidakefektifan bersihan Setelah

dilakukan

Intervensi

tindakan

-

Rasional

Jelaskan kepada klien

-

Agar pasien dan

jalan nafas berhubungan keperawatan selama 1x24 jam

dan keluarga penyebab

keluarga

dengan

dan

mengerti

akumulasi masalah

keperawatan

sputum di tandai dengan Ketidakefektifan bersihan jalan klien

mengeluh

bernafas,

susah nafas

dapat

teratasi

dengan

-

Akumulasi kriteria hasil :

sputum, Chyene stokes ,

-

Akumulasi sputum

Nadi : > 60 - 100x/menit,

-

Chyene stokes

RR : > 20x/menit

-

Nadi

-

:

>

-

tujuan

tindakan

yang akan di lakukan

penyebab

Lakukan membersihkan

tujuan

sekret mulut dan hidung

yang

Lakukan

lakukan

mempertahankan jalan 60

-

-

dapat

dan tindakan

akan

di

Untuk

nafas dengan cara mayo

membebaskan

100x/menit

tube, oral tube, naso

jalan nafas dari

RR : > 20x/menit

tube

sekret

-

-

-

Atur

aliran

oksigen

-

Dengan

pada pasien

mempertahankan

Observasi TTV

jalan nafas klien

Nadi, RR, TD

dapat

Observasi jika adanya

dan

kecemasan

mengalami

pada

bernafas tidak

oksigen

distress nafas -

Dengan mengatur aliran

oksigen

dapat menyeimbangkan pernafasan

pada

pasien -

Untuk memantau keadaan klien

-

Untuk

menjaga

pemberian oksigen

pada

klien Ke 2

ketidakefektifan nafas

pola Setelah

dilakukan

tindakan

-

berhubungan keperawatan selama 1x24 jam

dengan gagal nafas di masalah

keperawatan

tandai dengan Klien Ketidakefektifan Pola Nafas dapat mengeluh sesak nafas, teratasi dengan kriteria hasil : Takipnea,

Dispnea,

-

Pasien tidak sesak

Sianosis, Gagal nafas,

-

Tidak Takipnea

-

-

Jelaskan kepada klien

-

Agar pasien dan

dan keluarga penyebab

keluarga

dan

mengerti

tujuan

tindakan

yang akan di lakukan

penyebab

Lakukan membersihkan

tujuan

sekret mulut dan hidung

yang

Lakukan

lakukan

dapat

dan tindakan

akan

di

Chyene stokes , Nadi :

-

Tidak Dispnea

mempertahankan jalan

> 60 - 100x/menit, RR

-

Tidak Sianosis

nafas dengan cara mayo

membebaskan

: > 20x/menit

-

Tidak Gagal nafas

tube, oral tube, naso

jalan nafas dari

-

Tidak ada suaras nafas

tube

sekret

tambahan ene stokes -

Nadi

:

100x/menit -

60

-

RR : 20x/menit -

Atur

aliran

oksigen

-

-

Untuk

Dengan

pada pasien

mempertahankan

Observasi TTV

jalan nafas klien

Nadi, RR, TD

dapat

Observasi jika adanya

dan

kecemasan

mengalami

pada

oksigen

bernafas tidak

distress nafas -

Dengan mengatur aliran

oksigen

dapat menyeimbangkan pernafasan

pada

pasien -

Untuk memantau keadaan klien

-

Untuk

menjaga

pemberian oksigen

pada

klien Penurunan curah jantung Setelah berhubungan

dilakukan

tindakan

-

dengan keperawatan selama 1x24 jam

hipotensi di tandai dengan masalah

keperawatan

distritmia, Bradikardi, TD Ketidakefektifan bersihan jalan : < 120/80mmhg

nafas

dapat

teratasi

dengan

-

kriteria hasil :

Jelaskan kepada klien

-

Agar pasien dan

dan keluarga penyebab

keluarga

dan

mengerti

tujuan

tindakan

yang akan di lakukan

penyebab

Pertahankan

tujuan

dapat

dan tindakan

posisi

tirah

yang

akan

posisi

lakukan

di

-

Tidak distritmia

b a r i n g pada

-

Tidak ada Bradikardi

baring

-

TD :

memposisikan

120/80mmhg

posisi supinasi dengan

harapkan ekspansi

Nadi : 60 – 100x/menit

ekspensi dada datar dan

dada

nyaman selama episode

optimal

-

RR : 16- 20x/menit

dengan

cara klien

akut -

-

Dengan tirah

-

posisi

baring

di

lebih

Untuk

Kolaborasikan

dengan

menhoptimalkan

pemberian

oksigen

penfasan

pada pasien

- Berikan

pasien antidotum

-

Memantau

pada

Naloxon HCL (Narcan, Nokoba) dengan dosis 0,01mg/kgBB

-

secara

keadaan pasien -

Untuk memberikan

IV/IM,/SC

penawar

Observasi TTV

pada pasien

Nadi, RR, TD

racun