Bab Iii Askep Teoritis.doc

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN a. Identitas pasien Umur : bayi dan dewasa tua cenderung mengalami, dibandingkan remaja / dewasa muda. b. Keluhan utama : sesak napas, Mudah lelah, napas cepat dan hipoksia. c. Riwayat penyakit sekarang Sesak nafas, cyanosis, batuk-batuk, slem pink proty disertai dengan demam tidak khas, keringat dingin, gelisah, takikardia, kulit tampak pucat, dan akral dingin d. Riwayat penyakit dahulu Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, penyakit paru, seperti pneumonia, emboli paru, jantung (gagal jantung kiri, penyakit katup jantung), ginjal. e. ADL 1) Nutrisi : sesak nafas akan membuat nafsu makan menurun 2) Eliminasi : dapat terjadi penurunan jumlah urine 3) Aktivitas istirahat : aktivitas istirahat dapat terganggu akibat adanya sesak nafas. 4) Hygiene personal : hygiene personal tidak dapat dilakukan secara mandiri. f. Psikososial spiritual Pasien juga gelisah, cemas, depresi, takut, peningkatan ketegangan. kebiasaan merokok dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung yang nantinya akan menimbulkan terjadinya udema paru. g. pemeriksaan fisik 1) B1 (Breathing) Sesak nafas, dada tertekan, pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/ non produktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, SpO2 , PO2 , PCO2 , pernafasan diafragma dan perut meningkat, laju pernafasan meningkat, ronchi pada lapang pandang paru, kulit pucat, cyanosis. 2) B2 (Blood) Denyut nadi meningkat, denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan, banyak keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan, akral dingin dan lembab, 3) 4) 5) 6)

CRT> 2 detik, tekanan darah meningkat B3 (Brain) Gelisah, penurunan kesadaran, kejang, GCS menurun, reflex menurun B4 (Bladder) Produksi urine menurun, VU(vesika urinaria) teraba lembek. B5 (Bowel) Kadang mual, muntah, bising usus normal. B6 (Bone) Lemah, cepat lelah, tonus otot menurun, sensasi nyeri sendi berkurang.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan

pola pernafasan berhubungan dengan sekresi yang kental atau

berlebihan sekunder akibat asma yang di tandai dengan takipneu, pernafasan cupping hidung, nadi meningkat. DS : klien mengatakan susah bernapas DO : dyspnea, takhypnea, menggunakan oto bantu pernapasan, napas pendek, adanya retraksi dinding dada. 2. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan DS: mengeluh sesak napas DO: batuk (produktif dan non produktif), ronchy, crakles, demam, hemopitisis dan dispnea. 3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membrane kapiler DS: klien mengeluh nyeri tekan pada dada. DO: edema, penurunan nadi, warna kulit pucat, bradikardi, akral dingin, sianosis, penurunan suplai O2.CRT < 2 dtik, takipnea. 4. Resiko cedera berhubungan dengan kesadaran menurun. 5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan tubuh. DS: klien mengatakan merasa letih dan merasa lemah pada saat melalukan aktivitas. DO: respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, ketidak nyamanan setelah beraktivitas, dispnea setelah aktivitas, 6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung. DS: klien mengatakan gelisah, klien mengatakan susah BAK. DO: edema, gangguan elektrolit, perubahan pola pernapasan, penurunan tekanan vena ventrikel, peningkatan BB, produksi urine ↓. 7. Kostipasi berhubungan dengan berhubungan dengan imobilisasi DS: klien mengatakan tidak dapat mengeluarkan veses, nyeri pada saat devekasi. DO: bising usus hiperaktif, keletihan umum, perkuisi abdomen pekak, muntah, 8. Kebutuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah, anoreksia dan gangguan pencernaan. DS: klien mengatakan merasa mual, kurang selera makan DO: bising usus hiperaktif, ketidak mampuan mencerna makanan, mengeluh gangguan sensasi rasa, membran mukosa pucat, muntah 9. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup DS:klien mengeluh pusing pada saat beraktivitas ringan dan berat DO: vertigo,dispenea,adanya sianosis, aritmia, 10. Ansietas b.d hospitalisasi DS: klien merasa takut pada lingkungan yang baru dihadapinya DO: klien tampak :-cemas,gelisah, ketakutan, bingung, stres. C. INTERVENSI KEPERAWATAN a. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup Goal: klien akan meningkatkan curah jantung yang efektif selama dalam perawatan

Objektive: klien tidak akan mengalami perubahan volume sekuncup Outcomes: dalam waktu 3x 24 jam perawatan klien 1) Tidak mengeluh pusing pada saat beraktivitas ringan dan berat 2) Klien tidak akan mengalami vertigo, 3) Klien tidak akan mengalami dispenea, 4) Tidak ada sianosis, 5) Tidak ada aritmia, Intervensi: 1) Ajarkan kepada pasien tentang bagaimana melakukan teknik pengurangan stres 2) Bantu pasien untuk menghindari aktifitas yang terlalu banyak 3) Berikan oksingen, sesuai instruksi 4) Berikan obat anti aritmia, bila diprogramkan. 5) Pantau nadi apikal dan radial sekurang-kurangnya setiap 4jam. 6) Observasi irama nadi minimal setiap 4 jam, dan laporkan ketidak teraturannya. b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler yang ditandai dengan dispneu, CRT>2 detik, sianosis, retraksi dada, RR.12-20x/menit, penggunaan otot bantu pernafasan. Goal : Klien tidak akan mengalami perfusi jaringan selama dalam perawatan. Objective : Klien tidak akan mengalami gangguan transport oksigen dan membrane kapiler. Outcomes : Dalam waktu 3 x 24 jam klien akan tidak mengalami perfusi jaringan, setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil: 1) Klien tidak akan mengalami nyeri tekan pada dada 2) Tidak akan mengalami edema, 3) Nadi normal (55-90x/mnt), 4) Warna kulit normal, 5) Akral hangat, 6) Tidak mengalami sianosis, 7) CRT < 3 dtik, 8) Tidak ada takipnea. Intervensi: 1) 2) 3) 4)

Jelaskan kepada klien tindakan yang akan diberikan kepada klien. Beri posisi semi fowler Minta pasien untuk tetap beristirahat Observasi kondisi yang dirasakan oleh pasien yaitu dispneu, CRT>2 detik,

sianosis, retraksi dada, RR.12-20x/menit, penggunaan otot bantu pernafasan 5) Kolaborasi dalam pemberian: oksigen tekanan tinggi. c. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan retensi secret/produksi secret yang banyak yang ditandai dengan ekspansi paru tidak maksimal, ronkhi +, takipnoe, batuk dengan secret yang sulit dikeluarkan Goal : Klien akan mempertahankan keefektifan poal napas selama dalam perawatan. Objective : Klien tidak akan mengalami retensi secret selama dalam perawatan. Outcomes : Dalam waktu 3 x 24 jam perawatan klien menunjukkan pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil: 1) Klien tidak akan mengalami sesak napas

2) Napas normal 12-20x/mnt, 3) Tidak menggunakan otot bantu pernapasan, 4) Tidak ada retraksi dinding dada. Intervensi: 1) 2) 3) 4) 5)

Motivasi pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif, fisio terapi nafas Auskultasi bunyi nafas Berikan posisi semi fowler Obsevasi frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada Kolaborasi dalam pemberian oksigen

d. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan Goal : klien akan mempertahankan keefektifan bersihan jalan napas selama dalam perawatan. Objective : klien tidak akan mengalami intubasi,ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan selama perawatan. Outcomes : klien tidak akn mengalami sesak napas, tidak mengalami batuk (produktif dan non produktif), tidak ada bunyi napas tambahan, tidak mengalami demam. Intervensi: 1) Jelaskan pada pasien setiap prosedur tindakan dan tujuan dilakukan tindakan. 2) Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar 3) Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam 4) Beri fisioterapi dada sesuai indikasi 5) Beri bronkodilator 6) Ubah posisi, lakukan postural drainage 7) Monitor ventilator tekanan dinamis 8) Monitor status hidrasi klien 9) Monitor humidivier dan suhu ventilator e. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung. Goal: klien akan mempertahankan keseimbangan volume cairan selama dalam perawatan. Objective : klien tidak akan mengalami peningkatan preload, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung selama dalam perawatan. Outcomes : dalam waktu 1 x 24 jam perawatan klien akan mempertahankan keseimbangan volume cairan dengan criteria hasil: 1) Klien tidak akan merasa gelisah 2) BAK normal 3) Tidak ada edema 4) Tidak mengalami gangguan elektrolit 5) Pernapasan normal 6) Tekanan vena ventrikel normal,bb kembali normal 7) Produksi urine normal Intervensi 1) Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan

2) 3) 4) 5) 6)

Hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran cairan selama 24 jam. Intake cairan peroral harus dibatasi. Timbang berat badan tiap hari Kolaborasi dalam pemberian diuretic (lasix) Observasi : a) Tekanan darah b) Tanda-tanda edema, BB, kulit

f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah, anoreksia dan gangguan pencernaan. Goal :Klien akan mempertahankan status nutrisi yang adekuat selama dalam perawatan. Objective : klien tidak akan mengalami muntah, anoreksia, dan gangguan pencernaan selama dalam perawatan. Outcomes : dalam waktu 1 x 24 jam perawatan: 1) Klien tidak mengatakan mual, selera makan kembali bertambah 2) Bising usus kembali normal 3) Mampuan mencerna makanan dengan baik 4) Tidak mengeluh gangguan pada sensasi rasa 5) Membran mukosa lembab 6) Tidak muntah Intervensi 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Jelaskan pentingnya asupan nutrisi bagi tubuh Ciptakan suasana makan yang nyaman (misal jauhkan pispot) Pertahankan kebersihan mulut yang baik Berikan makanan porsi kecil dan sering Kolaborasi dalam pemberian nutrisi parenteral (dextrose) Observasi keluhan nafsu makan, BB dan keadaan umum pasien

g. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan tubuh ditandai dengan sesak nafas saat beraktifitas, RR>24x/menit, nadi>100x/menit, sianosis, kelemahan. Goal : klien akan mempertahankan toleransi aktivitas selama dalam perawatan. Objective : klien tidak akan mengalami ketidakseimbangan suplai O2 selama dalam perawatan. Outcomes : Dalam waktu 1 x 24 jam perawatan klien akan mempertahankan toleransi aktivitas dengan criteria hasil: 1) Klien tidak akan merasa letih 2) Klien tidak merasa lemah pada saat melalukan aktivitas 3) Respon frekuensi jantung normal terhadap aktivitas 4) Merasa nyamanan setelah beraktivitas 5) tidak mengalami dispnea setelah aktivitas Intervensi: 1) Jelaskan pada pasien tentang keadaan dan tindakan yang akan dilakukan 2) Ubah posisi pasien tiap beberapa waktu tertentu (miring atau duduk) 3) Atur posisi slang ventilator dalam kondisi aman

4) Berkolaborasi dengan petugas fisioterapi untuk latihan pasif 5) Observasi respon fisiologis terhadap peningkatan aktifitas (respirasi, denyut dan irama jantung,tekanan darah.) h. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kesadaran menurun. Goal : Klien tidak akan mengalami resiko cedera selama dalam perawatan. Objective : Klien tidak akan mengalami penurunan kesadaran selama dalam perawatan. Outcomes : Dalam waktu 1 x 24 jam klien tidak mengalami resiko cedera selama dalam perawatan, dengan criteria hasil:, tidak ada tanda-tanda cidera.malnutrisi, hipoksia jaringan, fisik( misalnya: integritas kulit tidak utuh, imobilitas fisik.) Intervensi: 1) Jelaskan pada pasien dan kelurga setiap tindakan yang akan dilakukan. 2) Anjurkan pasien minta tolong bila membutuhkan sesuatu. 3) Pasang alat pengaman/pagar di sekeliling sisi tempat tidur. 4) Merubah posisi secara bertahap, terlebih dari posisi tidur ke posisi duduk atau berdiri. 5) Hindarkan barang-barang yang membahayakan dari sekitar jangkauan pasien. i. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi. Goal : klien tidak akan mengalami konstipasi selama dalam perawatan. Objective : klien tidak akan mengalami imobilisasi selama dalam perawatan. Outcomes : dalam waktu 1 x 24 jam klien tidak akan mengalami : konstipasi dengan criteria hasil: 1) Dapat BAB dengan normal 2) Tidak mengalami nyeri saat devekasi 3) Bising usus kembali normal 4) Tidak mengalami keletihan umum 5) Tidak mengalami muntah Intervensi: 1) 2) 3) 4) 5)

Jelaskan kepada pasien untuk tidak mengejan saat defekasi Beri diet tinggi serat. Bantu klien mobilisasi sesuai indikasi. Kolaborasi dalam pemberian obat pencahar/ minyak pelumas feses. Observasi abdomen klien setiap 4-8 jam terhadap tanda distensi, bising usus, flatus, dan lapor pada dokter jika terdapat perubahan abnormal.

j. Ansietas b.d hospitalisasi Goal: klien akan menurunkan tingkat ansietas selama dalam perawatan Objective: klien tidak akan mengalami hospitalisasi selama dalam perawatan Outcomes: dalam waktu 1x 24 jam perawatan klien: 1) Tidak merasa takut pada lingkungan yang baru dihadapinya 2) Tidak tampak cemas 3) Tidak tampak gelisah 4) Tidak takut 5) Tidak bingung

6) Tidak mengalami stress Intervensi 1) Motivasi klien untuk mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam aktifitas yang ia rasa menyenangkan 2) Berikan penjelasan yang benar kepada pasien tentang semua tindakan 3) Secara seksama, perhatikan kebutuhan fisik klien.berikan makanan bergizi dan tingkatkan kualitas tidur disertai langkah-langkah yang memberikan rasa nyaman. D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat. E. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah teratasi,tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu pada criteria evaluasi.