Pengkajian Persalinan Normail.docx

PENGKAJIAN a. Pengkajian kala I 1) Fase laten a. Integritas ego : senang atau cemas b. Nyeri atau ketidaknyamanan - Kontraksi reguler  Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik. c. Keamanan irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus d. Seksualitas -Membrane mungkin tidak pecah  Serviks dilatasi 0-4 cm, bayi mungkin pada 0 (primigravida) atau dari 0-2 (multigravida). Rubas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari plak lendir. 2) Fase aktif 1. Aktivitas / istirahat : dapat menunjukkan kelelahan 2. Integritas ego: Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan . Ketakutan akan pengendalian pernapasan/tehnik relaksasi 3. Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang setiap 3,5-5 menit berakhir 30-40 menit. 4. Keamanan - Irama jantung janin terdeteksi agak kebawah pusat pada posisi vertex

-DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respon terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin. 5. Seksualitas -Dilatasi serviks kira-kira 4-8 cm  Perdarahan dalam jumlah sedang  janin turun ± 1-2 cm di bawah tulang iskial b. Pengkajian kala II 1) Aktivitas Istirahat a) Kelelahan b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi c) Latargi d) Lingkaran hitam di bawah mata 2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi 3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol 4) Eliminasi a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya mendorong 5) Nyeri/ketidaknyamanan a) Merintih/meringis selama kontraksi b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat c) Rasa terbakar/meregang di perineum

d) Kaki gemetar selama upaya mendrong 6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat 7) Keamanan a) Diaporesis b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Seksualitas a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100% b) Peningkatan perdarahan pervaginam c) Penonjolan rektum dengan turunya janin d) Membran dapat ruptur jika masih utuh e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi c. Pengkajian kala III 1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan 2) Sirkulasi a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan cepat b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan 3) Makanan/cairan: kehilangan darah 4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil 5) Keamanan a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau laserasi

b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir 6) Seksualitas a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir b) Tali pusat memanjang Pengkajian kala IV 1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi. 2) Sirkulasi a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml. 3) Integritas ego a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine. 5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual 6) Neurosensasi a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal

b) hiperfleksi 7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi 8) Keamanan a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga) b) Perbaikan epiostomi utuh 9) Seksualitas a) Fundus keras terkontraksi b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara e) Payudara lunak, puting tegang