5.incontinencia Urinaria

DR RODRIGO REYES MENDEZ

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Pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, la cual debe ser lo suficientemente severa para tener repercusiones higiénicas y sociales.

30% EN MUJERES > 60 AÑOS  26% EN MUJERES 30-59 AÑOS 

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SNC normal Vejiga estable Mecanismo uretral intrínseco y extrínseco normales Relación anatómica normal entre la vejiga y la uretra y los otros órganos pélvicos Y una adecuada suspensión de estas estructuras

MECANISMO URETRAL MUSCULO ESTRIADO CIRCULAR (E.U.EXT.) M.PUBOVESICAL

MUSCULO LISO CIRCULAR (E.U.INT.) MUSCULO LISO LONGITUDINAL M.VAGINAL

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I. U. DE ESFUERZO I. U. DE URGENCIA I. U. MIXTA I. U. POR REBOSAMIENTO I. U. SECUNDARIA A LESIONES ANATÓMICAS O EXTRAVESICALES

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Secundaria a un aumento en la presión intraabdominal en ausencia de contracciones no inhibidas del detrusor causas: Hipermovilidad uretral ( 5/6)  Deficiencia intrínseca del esfínter (1/6)  Ambas 

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Asociada a un deseo de micción urgente e imperativo el cual no puede ser controlado por la paciente CAUSAS: 1. Lesión neurológica = hiperreflexia del detrusor: esclerosis múltiple, ACV, lesión de médula espinal, ataxia, E. Parkinson

2. Contracciones no inhibidas del detrusor, mayoría idiopáticas ( 3% mujeres ). 3. Infecciones del tracto urinario, cistitis intersticial, cistitis por radiación, tumores de vejiga, cálculos vesicales, y ansiedad y trastornos psiquiátricos

4. Pobre capacidad vesical o a una disminución de la distensibilidad del músculo: cistitis química, cistitis TBC, y desordenes neurológicos como el mielomeningocele

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Ocurre cuando la vejiga pierde la capacidad de contraerse y la capacidad vesical es mayor de lo normal. La presión intravesical excede la capacidad del esfínter, se asocia a vasciamiento incompleto. Causas: DM, CX pélvica radical, mielodisplasia

H. C. COMPLETA  E. F. COMPLETO T. Q-tip P. Bonney P. Marshall 

Incontinencia urinaria

VALORACIÓN DE L SÍNTOMA EN MUJERES(1)  ¿Tiene sensación de peso en la zona genital?  ¿Al subir o bajar escaleras se le escapa la orina?  ¿Cuando ríe se le escapa la orina?  ¿Si estornuda se le escapa la orina?  ¿Al toser se le escapa la orina? 4 respuestas afirmativas corresponden probablemente a una incontinencia urinaria de esfuerzo

Vila et al. Aten Primaria 1997; 19: 1216

Incontinencia urinaria

VALORACIÓN DE L SÍNTOMA EN MUJERES (2)  Si está en la calle y tiene ganas de orinar, ¿entra en un bar y, si el servicio está ocupado, se le escapa la orina?  Cuando abre la puerta de casa, ¿ha de correr al servicio y alguna vez se le escapa la orina?  Si tiene ganas de orinar, ¿tiene sensación de que es urgente y ha de ir corriendo?  Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa la orina? 3 preguntas afirmativas indican sospecha de incontinencia de urgencia

Vila et al. Aten Primaria 1997; 19: 121-6

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Laboratorios:  P. O.  Urocultivo  Pre – QX  Otros. Urografía, eco, rx  Citoscopia: I. U. recidivante, IVU recurrente, dx dudoso

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Urodinamia: Indicaciones: sospecha de lesión neurológica, cx antiincontinencia previa, antc de radioterapia pélvica.  ALPP: 

 > 120cm H20: normal  90- 120 cm H2O: hipermotilidad uretral  60 – 90 cm H2O: hipermotilidad uretral +

deficiencia intrínseca del esfínter  < 60cm H2O: deficiencia intrínseca del esfínter

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Incontinencia referida por la paciente No demostración objetiva: Ni E. F. ni en la urodinamia. No hay celes Base de la vejiga por encima del pubis

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Hay síntomas Se demuestra la pérdida al E. F. y/o urodinamia Base de la vejiga por encima del pubis Hipermovilidad es leve

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Hay síntomas Se demuestra la pérdida objetivamente Base de la vejiga por encima del pubis, pero desciende con maniobras de vasalva, el descenso de la uretra es <2cm ALPP: > 90 cm H2O Usualmente usan protector o toalla higiénica

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Igual al anterior, pero la base vesical se encuentra por debajo del pubis en reposo, el descenso de la uretra es > 2cm ALPP: >90 o entre 60-90 cm H20 La mala posición de la unión uretrovesical es evidente desde el reposo ( usualmente cistocele grande )

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Hay síntomas de incontinencia permanentes, diurno Y/o Nocturno, con mínimos esfuerzos. ALPP < 60cm H2O Puede haber escape aun en reposo Unión uretro-vesical descendida o no, si hay cx previas Meato uretral abierto

1.

EJRCICIOS DE KEGEL - Contracción sostenida: contraer los músculos perineales y mantenerlos contraídos 7-10”, descansar 5”, 10V, 4V/día. - Contracción rápida: sostener la contracción 3-4”,5-10V/ varias veces al día.

2. Biorretroalimentación: utiliza sensores de presión o electromiografía. No existe distinción con E. kegel. 3. Estimulación Eléctrica Funcional: Electrodo intravaginal estimula N. pudendo interno que provoca la contracción de los músculos del piso pélvico.

4. Dispositivos mecánicos: a. Conos vaginales b. Pesarios c. Dispositivos de Inserción uretral 5. Terapia conductual y psicoterapia 6. Psicoterapia.

7. DROGAS: A. Disminuyen la actividad del detrusor: anticolinérgicos -Propantelina ( Pro- Banthine): 15mgrs C/6H -Hiosiamina: 0.375mgrs 2V/día - Oxibutina ( Delifon): 2.5-5 mgs, 3V/día -Tolteramida( Detrusitol) 2mgs/día

7. DROGAS: B. Aumentan la resistencia de la uretra proximal: - Fenilpropanolamina: usar con precaución en pacientes Hipertensos y cardiópatas. C: Efecto tanto en M. Detrusor como en uretra: -Imipramina ( Tofranil):CI; en pacientes que reciben inhibidores de la MAO

1.

VIA VAGINAL A. Colporrafia anterior con plicatura de Kelly / kenedy. 1937 B. Cistopexia infrapúbica tipo Powell. 1981

2. VIA RETROPUBICA A. Suspensión retropúpica del cuello vesical -Marshall-Marchetti-Kranz:MMK: 1949 -Burch: 1961 -Burch modificado: Tanagho 1976 B: Suspensión retropúbica mediante LPX Vancaillie-Schuessler 1991

3. VIA COMBINADA A. Suspensión con aguja (Cistoscopia): - T. de Pereyra 1959 - Stamey 1973, Raz 1981, Guittes 1987 B: CX para deficiencia extrínseca del esfínter (Cistoscopia): -Operación de cabestrillo ( SLING)- Mcguire 1977 -Cintas trasvaginales libres de tensión ( TVT)- Ulf Ulmsten 1991

4. INYECCIONES PERIURETRALES:

teflón, colágeno GAX, grasa autóloga 5.ESFINTERES URINARIOS ARTIFICIALES: Cojines inflables

aplicados al cuello vesical. Appel 1988

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TIPO 0: Tto MD, y rehabilitación del piso pélvico y reeducación miccional. Tipo I: Igual al anterior, si fracasa. T. suprapúbica Tipo IIA: T: suprapúbica Tipo IIB: Cistopexia infrapúbica : Powell, según paciente TVT. Tipo III: T. cabestrillo, TVT.

CUANDO TTO MD FALLA: 1. Denervación de la vejiga mediante neurectomía presacra. 2. Aumentar la capacidad vesical, cistoplastias de aumento 3. Neuromodulación de las raíces sacras – implantes electrónicos ( Marcapaso vesical)

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Restricción de los líquidos en la tarde/noche y de frutas con elevado contenido líquido, evitando las orinas muy concentradas. Reducir el consumo de sustancias excitantes: alcohol, bebidas con cafeína, cítricos, tomate, comidas muy especiadas, chocolate...

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Evitar el uso de sedantes nocturnos. Evitar la polimedicación en general Reducir el consumo de hierbas medicinales de efecto desconocido. No hacer intervalos entre las micciones mayores de tres horas durante el día. Facilitar el acceso al WC si existen problemas de movilidad.. Evitar el aumento brusco de la presión intraabdominal (tos crónica, nauseas).

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Tratar el posible estreñimiento y la obesidad Realizar una actividad física regular, evitando el ejercicio físico violento y algunos tipos de gimnasia lesivos del suelo pélvico Evitar los gritos y cantos exagerados y bruscos No levantar pesos Utilizar ropas cómodas de sacar y no apretadas.

PREVENIR LA INCONTINENCIA ES GANAR EN CALIDAD DE VIDA