Medicina Basada En La Evidencia

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ORLANDO PABON TOVAR MEDICO ANESTESIOLOGO PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

INTRODUCCION Ejercicio de la medicina: lógica

fisiopatológica, experiencia clínica e intuición La evaluación de este ejercicio muestra éxito Cada uno de los elementos tienes debilidades y problemas potenciales Intuición: la más débil, no es tangible, resultados no reproducibles ni evaluables Lógica fisiopatológica: lo que es conceptual se traduce en un concepto aplicable. Ejemplo: β-bloqueadores en falla cardiaca

Experiencia clínica: no es una recolección

organizada, sistematizada y completa de intervenciones Alto componente subjetivo, altas probabilidades de sesgo y cambios en la condiciones externas Es deseable que el clínico tenga una ayuda formal y sólida Ofrezcan información de buena calidad y de amplia aceptación Estas fuentes corresponden a la investigación clínica

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIABASADA EN LA MEDICINA EVIDENCIA

LO QUE ES Y LO QUE NO ES

La MBE tiene dos principios

2. La evidencia nunca es suficiente para la toma de decisiones clínicas 3. La información que se utiliza para la toma de decisiones clínicas debe ser jerarquizada y calificada. Incontrovertible.  La MBE ayuda al clínico a solucionar muchos problemas - Disminuir o cuantificar la incertidumbre - Mejora la toma de decisiones - Apoya al clínico a quien le falta experiencia

- Ofrece soluciones prácticas y rápidas - Ofrece estrategias sólidas para enfrentar la avalancha de nueva información - Da herramientas prácticas de análisis que le permitan manejar la presión - Ofrece respuestas científicas a las inquietudes

ELEMENTOS EN LA TOMA DE DECISIONES ELEMENTOS EN LA TOMA DE DECISIONES

EXPERIENCIA CLINICA INDIVIDUAL

Acumula experiencia y adquiere habilidades

que provienen de la repetición de situaciones Recolección de la experiencia no es sistemática Recuerdo sesgado o incompleto No tiene contraste no es un método para evaluar la bondad o riesgo La experiencia merece consideración y respeto No puede ser la única fuente de

INFORMACION PROVENIENTE DE INVESTIGACION La más sólida pero la más variable en

calidad Si se tiene entrenamiento en la apreciación crítica de la literatura se podrá evaluar la validez interna Interpretar adecuadamente los resultados Con conocimientos en el tema, en el entorno y en la metodología se podrá hacer una evaluación final y la validez externa Se tienen en cuenta los criterios de admisión, condiciones particulares de la enfermedad, la población y la intervención

EXPECTATIVAS Y DESEOS DEL PACIENTE Saber cuales son las condiciones y

particularidades Hacer inapropiada una intervención

CONSIDERACIONES LOCALES LOGISTICAS, ECONOMICAS, LEGALES Y ETICAS Tienen la misma importancia y no podría haber jerarquía Armonizar e integrar todos los componentes No intención de la MBE de quitar importancia No busca eliminar la experiencia ni dar preponderancia a la literatura científica

MEDICINA BASADA EN… En En En En En En En En En En

apariencias conferencias vehemencia emergencias efervescencia eminencia experiencia jurisprudencia gerencia prepotencia

El aspecto más importante es la

demostración de la utilidad y seguridad de una intervención a través de la investigación

PROCESO DE LA TOMA DE DECISIONES MEDICINA PROCESO DE EN LA TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA CLINICA

1. El clínico necesita tomar una decisión para la cual requiere información 2. Se traduce la necesidad de información en una pregunta concisa 3. Se busca sistemáticamente y manera completa la información disponible en la literatura 4. Se evalúa la calidad de la información, a través de análisis crítico de la literatura 5. Se aplican los resultados a la clínica 6. Finalmente se hace una revisión de los resultados clínicos, para retroalimentar el proceso

FORMULACION DE UNA PREGUNTA Debe recordarse

Tener claridad en la población de estudio Tener una definición clara, precisa y que

permita la reproducción de la intervención Haber claridad en los desenlaces

BUSQUEDA DE LA LITERATURA

Impensable hace muy poco años. Escasa

disponibilidad de literatura. Dos elementos importantes que han permitido la solución del problema 3. Internet, los computadores y la redes de información 4. Bases de datos específicas de información ya recolectada y procesada  Guías de práctica clínica, recomendaciones y consensos hechos con base en evidencia, colecciones de investigación y de metaanálisis (Biblioteca Cochrane)

EVALUACION DE LA INFORMACION OBTENIDA Analizar la calidad de la información a través

de preguntas como: - ¿cuál es la validez del estudio? - ¿cuál es la generalizabilidad de los resultados? - ¿cuáles son los resultados y cómo se interpretan a la luz del concepto de significación clínica? Validez interna busca evaluar si el resultado puede ser tomado como cierto

1. El resultado puede deberse a un sesgo - Desviación sistemática de la información. Ejemplo: madres de niños con malformaciones congénitas - Asignación por parte del investigador 5. El resultado puede deberse al azar - Los resultados similares. Ejemplo: tratamiento para infección A 71% y B 68% - Valor de p - Intervalos de confianza

3. El desenlace puede ser el resultado de otros factores intervinientes que generan confusión - Factores que pueden influir el resultado. Ejemplo: vivir cerca de aeropuertos aumenta el riesgo de enfermedades 6. Al final y solamente después de haber descartado sesgos, azar y factores de confusión como responsables del desenlace, se puede aceptar la relación entre éste y la intervención que se estudió

Generalizabilidad: si los datos obtenidos

pueden aplicarse a nuestra población Criterios de inclusión y exclusión sirven para decidir si puede aplicar los resultados Al final se evalúa cuáles fueron los resultados y cuál su precisión Cuál es la significancia estadística y clínica El resultado es muy pequeño o de poco impacto clínico Riesgos sobrepasen los beneficios Porque los costos sean poco adecuados

CALIFICACION DE LA INFORMACION

Hay muchas clasificaciones de la solidez de

la información Lo importante es que se pueda establecer una jerarquía (Niveles de evidencia) Los experimentos clínicos son la mejor herramienta para evaluar una intervención La más sólida evidencia viene de experimentos Controlados, asignación mediante el azar, controlado el azar, factores de confusión y sesgos

Nivel 1A Tendrá la mejor calificación posible Las recomendaciones tendrán la máxima

solidez y amplia aplicabilidad También para la que proviene de una Revisión Sistemática de la Literatura

Nivel 1B Si la información proviene de experimentos

con limitaciones como inconsistencias o fallas metodológicas Puede ser aceptada Hay claridad entre riesgo y beneficio Los resultados pueden ser aplicados con certeza en casi todas las poblaciones

Nivel 1C+ La información proviene de experimentos

con poblaciones diferentes a aquella en la cual se quiere aplicar el resultado No hay estudios en poblaciones iguales Si se considera que los resultados son extrapolables y la relación riesgo y beneficio es clara, puede aceptarse

Nivel 1C Información proveniente de estudios

observacionales La confianza en la extrapolabilidad es intermedia Las recomendaciones pueden cambiar cuando haya más información

Nivel 2A De experimentos clínicos La relación entre riesgo y beneficio no es

clara Las recomendaciones son intermedias en fuerza y pueden cambiar según las circunstancias

Nivel 2B La relación entre riesgo y beneficio no es

clara La información proviene de experimentos con limitaciones o defectos metodológicos Las recomendaciones son débiles

Nivel 2C Información no clara de riesgo-beneficio No proviene de estudios experimentales sino

observacionales Las recomendaciones son muy débiles Las alternativas pueden ser mejores

EVALUACION DE RESULTADOS LUEGO DE LA APLICACION El menos aplicado Debe evaluarse para que los resultados

retroalimenten los futuros procesos

CRITICAS A LA MBE CRITICAS A LA MBE

No hay datos que tiene mejor desempeño el

médico que aplica el proceso o tiene mejores resultados el paciente a quien se le aplica El temor de parálisis ante la falta de evidencia es infundado pero muy generalizado Actuar con confianza cuando hay evidencia y con menos cuando no la hay, pero siempre actuar Ante cada situación de conflicto se vea obligado a realizar todo el proceso Se debe conocer que con más frecuencia se

CONCLUSION CONCLUSION

Práctica de la medicina es indispensable

basar las decisiones en mejor y más solida información El método propuesto permite sistematizar La necesidad enorme de lectura para actualización Existen muchas publicaciones que ayudan al médico La toma de decisiones con bases sólidas tiene una probabilidad de éxito mayor No siempre es la menos costosa, no