Incontinencia Urinaria

Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria es la pérdida incontrolable de la orina. La incontinencia urinaria puede manifestarse a cualquier edad, pero las causas tienden a ser distintas dependiendo de ésta. La incidencia global de la incontinencia urinaria aumenta progresivamente con la edad. Aproximadamente una de cada tres personas de edad avanzada tiene algún problema con el control de su vejiga; las mujeres tienen el doble de probabilidad que los varones de resultar afectadas. Más del 50 por ciento de los residentes en los asilos de ancianos sufre de incontinencia. La incontinencia urinaria puede ser un motivo para internar a personas de edad avanzada y contribuye al desarrollo de llagas provocadas por presión (úlceras por presión), de infecciones del riñón y de la vejiga y de depresión. La incontinencia urinaria produce también situaciones embarazosas y frustración. Los riñones producen constantemente orina, la cual fluye a través de dos largos tubos (los uréteres) hacia la vejiga, donde es almacenada. La parte más baja de la vejiga (el cuello) está rodeada por un músculo (el esfínter urinario) que permanece contraído para cerrar el conducto que transporta la orina fuera del cuerpo (la uretra), de modo que se retenga la orina en la vejiga hasta que esté llena. En este momento, los mensajes que salen de la vejiga van a lo largo de los nervios hasta la médula espinal, para luego llegar al cerebro; así, la persona toma conciencia de la urgencia de orinar. Entonces ella puede decidir consciente y voluntariamente expulsar la orina de la vejiga o no. Cuando se toma la decisión de orinar, el músculo del esfínter se relaja, dejando que la orina fluya a través de la uretra al mismo tiempo que los músculos de la vejiga se contraen para empujar la orina hacia fuera. Esta fuerza de empuje se puede aumentar contrayendo los músculos de la pared abdominal y del suelo de la pelvis, puesto que se incrementa la presión sobre la vejiga. El proceso completo de contención y liberación (evacuación) de la orina es complejo y la capacidad de controlar la micción se puede ver afectada en diferentes etapas del proceso a causa de diversas anomalías. El resultado de estas interrupciones es una pérdida de control (incontinencia urinaria). Los diferentes tipos de incontinencia urinaria se clasifican de acuerdo al modo y al momento del inicio: incontinencia de aparición reciente y repentina, e incontinencia de inicio gradual y persistente. La incontinencia que comienza repentinamente, a menudo indica un problema de vejiga. La causa más frecuente es una infección de la vejiga (cistitis). Las otras causas incluyen los efectos colaterales de los fármacos, los trastornos que afectan a la movilidad o causan confusión, el consumo excesivo de bebidas que contienen cafeína o alcohol y las condiciones que irritan a la vejiga o a la uretra, como la vaginitis atrófica y el estreñimiento agudo. La incontinencia persistente (crónica) puede ser causada por alteraciones en el cerebro, alteraciones en la vejiga o la uretra, o problemas de los nervios que entran o salen de la vejiga. Estas alteraciones son especialmente frecuentes en las personas de edad avanzada y en las mujeres tras la menopausia. La incontinencia urinaria se clasifica, además, en función del tipo de síntomas, como incontinencia por urgencia, por esfuerzo, por rebosamiento, o incontinencia total.

Causas y tipos La incontinencia por urgencia (o imperiosidad) es un deseo urgente de orinar seguido por una pérdida incontrolable de orina. Normalmente, las personas pueden contener la orina durante algún tiempo tras la primera sensación de que la vejiga está llena. Por el contrario, las personas con incontinencia por urgencia, por lo general casi no tienen tiempo de llegar al baño. Una mujer puede tener este cuadro por la propia incontinencia por urgencia o porque además se añadan grados variables de incontinencia provocada por estrés (incontinencia mixta). La causa más frecuente de aparición brusca es una infección de las vías urinarias. Sin embargo, la incontinencia por urgencia sin infección es el tipo más frecuente de incontinencia en las personas de edad avanzada y, a menudo, no se conoce la causa con exactitud. Las causas más habituales de incontinencia por urgencia en las personas de edad avanzada son una hiperactividad de la vejiga y ciertos trastornos neurológicos, como la apoplejía y la demencia, que interfieren con la capacidad del cerebro para frenar la vejiga. La incontinencia por urgencia se convierte en un verdadero problema cuando una enfermedad o una lesión impiden que una persona pueda llegar al baño rápidamente.

La incontinencia por esfuerzo es una pérdida incontrolable de orina al toser, hacer esfuerzos, estornudar, levantar objetos pesados o ejecutar cualquier maniobra que aumente bruscamente la presión dentro del abdomen. La incontinencia provocada por esfuerzo es el tipo más frecuente de incontinencia en las mujeres. Puede ser provocada por debilidad del esfínter urinario. A veces las causas son las alteraciones producidas en la uretra como resultado de un parto o de una cirugía pélvica. En las mujeres posmenopáusicas, la incontinencia por esfuerzo se produce por la falta de la hormona estrogénica, situación que contribuye a debilitar la uretra, reduciendo de este modo la resistencia de la orina a fluir a través de este conducto. En los varones, la incontinencia por esfuerzo puede aparecer después de la extirpación de la próstata (prostatectomía, resección transuretral de la próstata) cuando se lesiona la parte superior de la uretra o el cuello de la vejiga. La incontinencia por rebosamiento es la fuga incontrolada de pequeñas cantidades de orina estando la vejiga llena. La fuga se produce cuando la vejiga está dilatada e insensible debido a la retención crónica de la orina. La presión en la vejiga aumenta tanto que pierde gotas de orina. Durante un examen clínico, a menudo el médico puede palpar la vejiga llena. Al final, la persona puede ser incapaz de orinar debido a que el flujo de orina se obstruye o porque los músculos de la pared de la vejiga ya no pueden contraerse. En los niños, la obstrucción de las vías urinarias inferiores puede ser provocada por el estrechamiento del extremo de la uretra o del cuello de la vejiga. En los adultos, en el caso de los varones, la obstrucción de la salida de la vejiga (la abertura de la vejiga hacia la uretra), generalmente es causada por una dilatación benigna de la próstata o por un cáncer de la misma. Con menor frecuencia, la obstrucción puede ser provocada por el estrechamiento del cuello de la vejiga o de la uretra (estenosis uretral), lo que puede suceder tras una cirugía de la próstata en los varones. Incluso el estreñimiento puede causar incontinencia por rebosamiento, porque cuando el recto se llena de heces, se hace presión sobre el cuello de la vejiga y la uretra. Un cierto número de

fármacos que afectan al cerebro o la médula espinal o que interfieren la transmisión nerviosa, como los fármacos anticolinérgicos y los narcóticos, pueden debilitar la capacidad de contracción de la vejiga, dando como resultado una vejiga dilatada y la incontinencia por rebosamiento. Un disfuncionamiento de los nervios que conduce a una vejiga neurogénica, puede también causar la incontinencia por rebosamiento. Una vejiga neurogénica puede estar originada por muchas causas, como las lesiones de la médula espinal y las lesiones nerviosas provocadas por esclerosis múltiple, diabetes, heridas, alcoholismo, o toxicidad por fármacos. La incontinencia total es la situación en la que la orina gotea constantemente de la uretra, día y noche. Se produce cuando el esfínter urinario no se cierra adecuadamente. Algunos niños tienen este tipo de incontinencia debido a un defecto de nacimiento en el que la uretra no se cierra como un tubo. En las mujeres con incontinencia total, la causa es, en general, una lesión en el cuello de la vejiga y en la uretra, durante un parto. En los varones, la causa más frecuente es una lesión en el cuello de la vejiga y en la uretra debido a la cirugía, en particular por la extracción de la próstata afectada de cáncer. La incontinencia psicogénica es más bien el resultado de una incontinencia cuyo origen es más emocional que físico. Ocasionalmente se produce en los niños e incluso en adultos que tienen problemas emocionales. Un ejemplo lo constituyen aquellos niños que mojan persistentemente la cama (enuresis). Se puede sospechar una causa psicológica cuando el agotamiento emocional o la depresión son evidentes y se han descartado las demás causas de incontinencia. A veces se producen tipos mixtos de incontinencia. Por ejemplo, un niño puede tener una incontinencia originada por un malfuncionamiento de los nervios además de factores psicológicos. Un varón puede sufrir de incontinencia por rebosamiento causada por una dilatación de la próstata y además presentar una incontinencia por urgencia provocada por un accidente vascular cerebral. Las mujeres ancianas suelen tener una combinación de incontinencia por urgencia e incontinencia provocada por esfuerzo.

Diagnóstico Las personas tienden frecuentemente a convivir con la incontinencia sin buscar ayuda profesional, debido a que sienten temor o vergüenza de hablar del problema con su médico, o porque creen erróneamente que la incontinencia es una consecuencia normal del envejecimiento. Y, sin embargo, muchos casos de incontinencia se pueden curar o controlar, especialmente cuando el tratamiento se inicia enseguida. Por lo general, se puede descubrir la causa y desarrollar un plan de tratamiento después de que el médico haya interrogado a la persona sobre los antecedentes del problema y haya efectuado un examen clínico. Se puede realizar un análisis de orina para descartar una posible infección. La cantidad de orina que queda en la vejiga después de orinar (orina residual), a menudo se mide con una ecografía o un sondaje urinario (colocando un pequeño tubo denominado sonda en el interior de la vejiga). Un gran volumen de orina residual indica una obstrucción o un problema de los nervios o del músculo de la vejiga. A veces, puede ser necesario realizar pruebas especiales durante la micción (evaluación urodinámica). Estas pruebas miden la presión de la vejiga en reposo y cuando se llena; son particularmente útiles en la incontinencia crónica. Se coloca una sonda en la vejiga y mientras ésta se llena con agua a través de la sonda, se registra la presión en su interior. Por lo general, la presión aumenta lentamente. En algunas personas, la presión comienza con bruscos espasmos o se eleva demasiado rápido antes de que la vejiga esté completamente llena. El registro de los cambios de presión ayuda al médico a determinar el mecanismo de la incontinencia y su mejor tratamiento. Otra prueba mide la velocidad del flujo de la orina. Esta prueba puede ayudar a determinar si dicho flujo está obstruido y si los músculos de la vejiga se pueden contraer con la fuerza suficiente como para expulsar la orina. La incontinencia por esfuerzo se diagnostica por medio de la historia clínica del problema, examinando la vagina en las mujeres y observando la pérdida de orina al toser o hacer un esfuerzo. Un examen ginecológico ayuda también a determinar si el revestimiento de la uretra o de la vagina ha adelgazado debido a la falta de estrógenos.

Tratamiento Un tratamiento óptimo depende del análisis minucioso del problema de forma individualizada y varía según la naturaleza específica del problema. Los que padecen incontinencia urinaria pueden, habitualmente, curarse o, por lo menos, mejorar considerablemente. A menudo el tratamiento exige sólo tomar medidas simples para cambiar el comportamiento.

Muchas personas pueden recuperar el control de la vejiga mediante técnicas de modificación del mismo, como orinar a intervalos regulares (cada dos o tres horas), para mantener la vejiga relativamente vacía. Puede ser de ayuda evitar los irritantes de la vejiga, como las bebidas que contienen cafeína, y beber cantidades suficientes de líquidos (de seis a ocho vasos al día) para impedir que la orina se concentre demasiado (ello podría irritar la vejiga). La toma de fármacos que afectan al funcionamiento de la vejiga de modo adverso a menudo puede suspenderse. Se deben intentar tratamientos específicos, como se indica más adelante. Si no se puede controlar la incontinencia por completo con los tratamientos específicos, la ropa interior y los absorbentes diseñados especialmente para la incontinencia pueden proteger la piel y permitir que las personas se sientan secas, cómodas y socialmente activas. Estas prendas son discretas y fácilmente asequibles. Los episodios de incontinencia por urgencia se pueden prevenir frecuentemente orinando a intervalos regulares antes de que éstos se produzcan. Los métodos de entrenamiento de la vejiga, como ejercicios musculares, pueden ser muy útiles. Los fármacos que relajan la vejiga, como la propantelina, la imipramina, la hiosciamina, la oxibutinina y la diciclomina, pueden ser de ayuda. Aunque muchos de los fármacos disponibles pueden ser muy útiles, cada uno de ellos actúa de un modo algo diferente y pueden tener efectos adversos. Por ejemplo, un fármaco que relaja la vejiga puede reducir su irritabilidad y la fuerte urgencia de orinar, pero puede causar sequedad de la boca o retención de orina excesiva. A veces los demás efectos del fármaco se pueden utilizar con ventaja. Por ejemplo, la imipramina es un antidepresivo eficaz y puede ser especialmente útil para una persona que tiene incontinencia y que además esté deprimida. A veces, las combinaciones de fármacos son útiles. Una terapia con fármacos debe ser supervisada y adaptada a las necesidades de cada individuo. En muchas mujeres con incontinencia provocada por el esfuerzo, se puede aliviar el problema aplicando en la vagina una crema que contenga estrógenos o tomando comprimidos de estas hormonas. Los parches cutáneos con estrógenos no han sido estudiados para el tratamiento de la incontinencia. Otros fármacos que ayudan a controlar el esfínter, como la fenilpropanolamina o la seudoefedrina, deben ser utilizados junto con los estrógenos. Para aquellas personas que tienen los músculos pélvicos débiles, pueden ser de ayuda los ejercicios que fortalecen esta musculatura (Kegel). El autoaprendizaje de estas técnicas de contracción muscular no es fácil, por lo que con frecuencia se utilizan mecanismos de apoyo para ayudar al entrenamiento. Las enfermeras o los fisioterapeutas pueden ayudar a enseñar estos ejercicios. Los ejercicios implican la repetida contracción de los músculos, varias veces al día, para desarrollar resistencia y aprender a usar los músculos de modo apropiado, en las situaciones que provocan incontinencia, como al toser. Se pueden usar absorbentes para retener las pequeñas cantidades de orina, que por lo general se pierden durante los ejercicios. Los casos más graves, que no responden a los tratamientos no quirúrgicos, se pueden corregir mediante cirugía utilizando cualquiera de los distintos procedimientos que elevan la vejiga y refuerzan el conducto de paso de la orina. En algunos casos es eficaz una inyección de colágeno alrededor de la uretra. Para la incontinencia por rebosamiento, provocada por una próstata dilatada u otra obstrucción, se necesita generalmente la cirugía. Hay una variedad de procedimientos disponibles para extirpar toda la próstata o una parte de ella. El fármaco finasteride puede a menudo reducir el tamaño de la próstata o interrumpir su crecimiento, evitando así la cirugía o al menos aplazándola. Los fármacos que relajan el esfínter, como la terazosina, suelen también ser útiles. Cuando la causa es una débil contracción de los músculos de la vejiga, pueden ser útiles los fármacos que favorecen dicha contracción, como el betanecol. También puede ser útil ejercer una suave presión oprimiendo el abdomen con las manos, precisamente sobre la zona donde se encuentra la vejiga, especialmente para las personas que pueden vaciar la vejiga, pero que tienen dificultades para hacerlo de un modo completo. En algunos casos, se necesita el sondaje de la vejiga para vaciarla y prevenir complicaciones, como las infecciones repetidas y las lesiones del riñón. La sonda se puede insertar de forma permanente o bien colocarla y extraerla cada vez que sea necesario. La incontinencia urinaria total debe ser tratada con varios procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, si un esfínter urinario no cierra completamente, se puede sustituir por uno artificial. El tratamiento de la incontinencia psicogénica consiste en la psicoterapia, que generalmente se coordina con una modificación de los hábitos y con el uso de dispositivos que despiertan al niño cuando empieza a mojar la cama, o con el uso de fármacos que inhiben las contracciones de la vejiga. Una persona que tiene incontinencia y depresión puede beneficiarse de la toma de fármacos antidepresivos.

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