Infeccion Urinaria!

Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Escuela Luis Razetti Cátedra Clínica y Terapéutica Medica C Hospital Universitario de Caracas

Infección Urinaria

Abril 2007

Caso Clínico Se trata de paciente femenina de 25 años, quien refiere desde hace 15 días aparición, en forma insidiosa, de disuria leve, tenesmo vesical. Niega fiebre. Niega otros relevantes. Consulta medico, quien le indica tratamiento con TMP-SMZ. El cual toma por 5 días y disminuye la

Caso Clínico Desde hace una semana presente de nuevo sintomatología anterior, pero aparece fiebre elevada, no cuantificada, con disuria severa, orinas “turbias”, a su vez refiere lumbalgia derecha y dolor en fosa iliaca derecha, que no cede con uso de AINES. Por lo cual consulta. Como antecedentes: refiere presencia de flujo vaginal amarillo, fétido desde hace varios meses. Refiere

Examen Físico • • • • •

PA: 80/40 mmHg Fc: 100 lpm Fr: 24 rpm TO: 38,9 C Paciente con afectación sistémica, febril, fascie algica, taquicardica • Abdomen: blando, dolor a la palpación en flanco y fosa iliaca derecha, con maniobras apendiculares dudosas. Puño percusión lumbar derecha positiva.

Paraclinicos • • • • • • • • •

GB 19.000 N 88% L 10% Glicemia 80 mg/dl BUN 30 mg/dl Cr 1,2 mg/dl Proteina C reactiva 10 mg/dl Na 135 meq/lt K 3 meq/lt

Examen de Orina • • • • • • • • •

pH 7 Glucosa negativo Cilindros leucocitarios y granulosos presentes Urobilinogeno negativo Proteina ++ Nitratos presentes Celulas epiteliales 0-1 x Cpo Leucocitos 25-50 x Cpo Hematies 2-3 x Cpo

Abordaje y Planteamientos Dx • Sepsis de punto de partida renal: Pielonefritis aguda • Hipokalemia • Infección vaginal: Trichomoniasis

Criterios del Sìndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica

• Frecuencia Cardíaca >90xmin. • Frecuencia Respiratoria >24xmin o PaCO2 < 32 mmHg. • Temperatura oral > 38 o < 36. • Leucocitos >12000 o < 4000 o cayados >10% 2 de 4 criterios diagntico de SRIS Sepsis es SRIS en el q se sospecha o se ha demostrado etiologia microbiana Harrison’s principios de medicina interna

Criterios diagnósticos de • Variables Generales sepsis – – – – – –

Fiebre (temp > 38.3 C) o Hipotermia (temp <36 C) Fc >90 lpm Taquipnea Alteracion del estado mental Edema significativo o balance hidrico positivo Hiperglicemia ( > 120mg/dl en ausencia de diabetes

• Variables Inflamatorias:

– Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4.000, cuenta WBC normal con > 10% formas inmaduras – Proteina c reactiva plasmatica mayor 2 desviaciones estandar del normal

• Variebales hemodinamicas – – –

Hipotension arterial sistolica < 90, PAM < 70, Sat venosa mixta de O2 >70%, Indice Cardiaco >3.5l.min

• Variables de disfuncion organica – – – –

Hhipoxemia arterial Oliguria aguda < 0.5ml.kg , Cr > 0.5 mg-dl), Alteraciones Coagulacion PTT > 60 seg,, Trombocitopenia, Hiperbilirrubinemis > 4 mg-dl

Briceño, I. Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatologicos. Medicrit, 2 (8: 164-178)

Etiología Bacteriana • La Escherichia coli sigue siendo la causa más frecuente de infección urinaria de adquisición en la comunidad, representando aproximadamente 85% de los casos . • Proteus • Klebsiella • Enterobacter • Serratia • Pseudomona • Staphylococcus saprophyticus • Staphylococcus aureus • Chlamydia trachomatis • Neisseria gonorrhoeae • Ureaplasma urealyticum Harrison Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de infecciones urinarias pediátricas en Venezuela •Barquisimeto, Candida Octubre 2000 . Sociedad Venezolana Infectologia.

Microbial Organisms Causing Specific Types of Urinary Tract Infections Acute uncomplicated cystitis (%)*

Acute uncomplicated pyelonephritis (%)

Escherichia coli

68

89

32

24

Staphylococcus saprophyticus

8

0

1

0

Proteus

6

4

4

6

Klebsiella

4

4

5

8

Enterococci

3

0

22

7

Pseudomonas

0

0

20

9

Mixed

3

5

10

11

Yeast

0

0

15

8

Microbial organism

Compl Cathetericated associated UTI UTI (%) (%)

UTI = urinary tract infection. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults. Kalyanakrishnan ramakrishnan, Dewey C. Scheid Am Fam Physician 2005;71:933-42.

Exámenes Complementarios • • • • • • • • •

Urocultivo y antibiograma Gases arteriales Pantalla de coagulación: plaquetas, PT, PTT, Fib. Aminotranferasas Test de las aminas Frotis, Gram y cultivo de la secreción vaginal Eco renal Rayos x tórax Electrocardiograma

Ex. Orina Normal Físico/químico:

Microscópico:

Color: amarillo ámbar Olor: levemente aromático. Aspecto: transparente claro. pH: 4.5 – 8.0 densidad: 1005 – 1030

Cél. Epiteliales: 0 – 5 /cpo. Eritrocitos: 0 – 2/cpo. Leucocitos: 0 – 4/cpo. (aumento mayor) Cilindros: Hialinos 0 2/cpo. otros ( - ) (aumento menor) Cristales: Frecuente Bacterias: (-) Levaduras (-) Parásitos: (-)

Proteínas: (-) Glucosa: (-) C. Cetónicos: (-) Bilirrrubina: (-) Urobilinógeno: (-) Hemoglobina:(-) Sangre: (-) Nitritos (-) Leucocitos : (-)

Ex. Orina Patológico •

Proteinuria: la principal proteína urinaria en pacientes con enfermedades renales es la albúmina. Niveles elevados de proteinuria, que persisten en varias mediciones, deben ser tomados en consideración ya que implican anormalidades en la permeabilidad glomerular • pH urinario: la infección con gérmenes que producen ureasa, como el Proteus mirabilis, pueden alcalinizar la orina a pH de 7.0 o 7.5. En pacientes con acidosis metabólica, donde el pH de la orina puede disminuir a niveles bajo 5.0. En este caso, si la orina está alcalina, significa que hay un proceso de acidificación renal, como en el caso de acidosis tubular aguda. • Células epiteliales: Son producto del barrido que hace la orina por el tracto urinario. Comtaminacion • Eritrocitos: hematuria es la presencia de más de 5 eritrocitos por campo microscópico de gran aumento. Causas: nefrolitiasis, infarto renal o ITU, oagulopatías, tumores, enfermedad poliquística, enfermedades glomerulares o tubulares, daño post traumático, post ejercicio, TBC . La evaluación formas de eritrocitos permiten orientar su origen en el tracto urinario • Leucocitos: presencia > 5 leucocitos indica piuria. : este indica lesion tracto urinario debido a infecciones, calculos, glomerulopatias, cistitis instersticial. • Cilindros: Los cilindros son aglomeraciones de proteínas que se forman en los túbulos renales, y es por eso que tienen forma cilíndrica con márgenes regulares. Tienen una matriz orgánica, compuesta principalmente de las mucoproteínas Tamm-Horsfall. Current Medical Diagnosis Treatment. 2006 – Cilindros granulosos&: Son cilindros de proteínas agregadas o de células antiguas que se han desintegrado. Se ven principalmente en

Principios para el Tratamiento

• Inicio de Tratamiento empírico • Se practicara un urocultivo cuantitativo, una tinción con Gram u otra prueba de diagnostico rapido para confirmar la infección antes de instaurar tto, salvo en las mujeres con cistitis aguda sin complicaciones. Cuando se disponga de resultados del cultivo, se efectuara un antibiograma para elegir el tto. • Es preciso identificar y corregir, los factores que predisponen a la infección (obstrucción, litiasis) • El alivio de los síntomas clínicos no siempre indica la curación bacteriológica • Una vez clasificado cada ciclo de tto, se clasificara el mismo como fracaso (persistencia de los síntomas o bacteriuria durante el tto y en el cultivo inmediatamente posterior; o curación (resolución de los síntomas y eliminación de bacteriuria). Se clasificaran las infecciones Harrison’s Principios Medicina Interna

Principios del Tratamiento • En general, las infecciones no complicadas que se

limitan a las vías urinarias bajas responden a ciclos cortos de Tto, mientras que las de las vías altas precisan un régimen mas prolongado. Una vez finalizado el Tto, las recidivas precoces provocadas por la misma cepa pueden obedecerá un foco infeccioso de las vías altas que no ha cedido, aunque a menudo son el resultado de colonización vaginal persistente. Las recidivas que se producen mas de 2 semanas después de interrumpir el Tto casi siempre representan reinfeccion por una nueva cepa o por la misma cepa que ha persistido en la flora vaginal y rectal. • Las infecciones contraídas en la comunidad, habitualmente están causadas por cepas mas sensibles a los antibióticos • Entre los pacientes con infecciones repetidas sometidos a Medicina instrumentación u hospitalizados Harrison’s Principios Interna recientemente debe sospecharse la presencia de

Indicaciones para Hospitalización pacientes con Pielonefritis Aguda • Absolutas – – – – –

Vómitos persistentes Progresión de pielonefritis no complicada Sospecha de sepsis Diagnostico incierto Obstrucción tracto urinario

• Relativas – – –

Edad mayor 60 años Anormalidades tracto urinario Ptes inmunocomprometidos ( diabetes mellitus, cáncer, tranplante de organos) – Inadecuado acceso seguimiento

Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults. Kalyanakrishnan ramakrishnan, Dewey C. Scheid Am Fam Physician

Criterios hospitalización en Pielonefritis aguda • Postración • Fiebre persistente • Intolerancia via oral • Embarazo • Co-morbilidad o enfermedad subyacente • Ancianos • Aspectos socio-económicos

Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de la infecciones urinarias de la comunidad en Venezuela. Barquisimeto, Octubre 2000. Sociedad Venezolana de Infectologia.

Resistencia a los antimicrobianos • Resistencia de E. coli Venezuela Año 2005 – Ampicilina 66,9% – Amp/Sulb 21,2 % – Cefotaxime 24,5% – Ciprofloxacina 33 % – TMP/ SXT 51,7 % – Nitrofurantoina 3,9 % Muestras de orina Programa Nacional de Vigilancia Resistencia Bacteriana .Venezuela 2005.

Resistencia a los antimicrobianos • Mas del 25% de las cepas de E. Coli fueron resistentes a Ciprofloxacina, Amoxacilina Clavulanico y Ampicilina-Sulbactam; más del 50% fueron resistentes a Ampicilina, a trimetroprim sulfametoxazol y a cefalotina. Solo con gentamicina se observaron porcentajes bajos de resistencia (4.85%). • Los otros gram (-) entericos presentaron también porcentajes elevados de resistencia a los mismos antibioticos, siendo mas bajos para las quinolonas y la gentamicina. P. aeruginosa demostró resistencia elevada a las quinolonas (>40%), siendo menor el número de cepasresistentes a gentamicina y cefalosporinas Congreso Venezolano (27,27%) de Infectologia, 2005. Caracas, Venezuela antipseudomonas. No hubo cepas resitentes a

Antimicrobial Agents Used in the Treatment of Acute Pyelonephritis Agent Dosing schedule

Oral dose (mg)

IV dose

Comments

Penicillins Amoxicillin

Every 8 to 12 hours

500

-

None

Amoxicillin- clavulanate potassium (Augmentin)

Every 8 to 12 hours

500/12 5

-

GI side effects*

Ampicillin-sulbactam (Unasyn)

Every 4 to 6 hours

-

150 to 200 mg per kg per day

GI side effects*

Aztreonam (Azactam)

Every 6 to 8 hours

-

1 to 2 g

Phlebitis; GI side effects*

Imipenem (Primaxin I.V.)

Every 6 hours

-

0.5 g

None

Piperacillin (Pipracil)

Every 6 hours

-

3g

GI side effects*; phlebitis

Piperacillin-tazobactam (Zosyn)

Every 6 to 8 hours

-

3.375 g/4.5 GI side effects*; ras g headaches; insomn

Ticarcillin-clavulanate (Timentin)

Every 4 to 6

-

3.1 g

GI side effects*; ras

Cephalosporins

Dosing schedule

Oral dose (mg)

IV dose

Comments

Cefotaxime (Claforan)

Every 8 to 12 hours

-

1 to 2 g

Thrombophlebitis

Ceftriaxone (Rocephin)

Once in 24 hours

-

1 to 2 g

Leukopenia; elevated BUN and liver enzyme levels

Cephalexin (Keflex)

Every 6 hours

500

-

GI side effects*

Ciprofloxacin (Cipro)

Every 12 hours

500

400 mg

Nausea; headache; photosensitivity pregnancy category C

Enoxacin (Penetrex)

Every 24 hours

400

-

Pregnancy category C

Gatifloxacin (Tequin) Every 24 hours

-

400 mg

Pregnancy category C

Levofloxacin (Levaquin)

Every 24 hours

250 to 750

250 to 750 mg

ECG QT prolongation; pregnancy category C

Lomefloxacin (Maxaquin)

Every 24 hours

400

-

Pregnancy category C

Norfloxacin (Noroxin)

Every 12 hours

400

-

Pregnancy category C

Ofloxacin (Floxin)

Every 12 hours

200 to 400

400 mg

Pregnancy category C

Fluoroquinolones

Agent Dosing schedule

Oral dose IV dose Comments (mg)

Aminoglycosides

Amikacin (Amikin)

Every 12 hours - 7.5 mg per kg

Ototoxicity; nephrotoxicity

Gentamicin (Garamycin) Every 24 hours - 5 to 7 mg per kg Ototoxicity; nephrotoxicity

Tobramycin (Nebcin)

Every 24 hours - 5 to 7 mg per kg Ototoxicity; nephrotoxicity

Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults. Kalyanakrishnan ramakrishnan, Dewey C. Scheid Am Fam Physician 2005;71:933-42.

Tratamiento • Hidratación parenteral Sol Ringer lactato • Oxigenoterapia • Sol KCl : 1 ampolla = 10 mEq – Deficit de K+ 2mEqu/Kg de peso

Tratamiento Endovenoso • Ceftriaxona 2 gr/día • Gentamicina 1 mg/kg/8h Hasta la mejoría y luego pasar a VO

Harrison’s Principios Medicina Interna Consenso de expertos: Manejo ambulatorio de la infecciones urinarias de la comunidad en Venezuela. Barquisimeto, Octubre 2000. Sociedad Venezolana de Infectologia.

Tratamiento Vía Oral (egreso) • Ciprofloxacina 500 mg/12h • Ofloxacina 200-300 mg/12h • Lomefloxacina 400mg/dia

Durante 14 días

Harrison’s Principios Medicina Interna