3.enfermedad Trofoblastica Gestacional

DR RODRIGO REYES MD - U. NAL GINECOLOGO -HMC COLPOSCOPIA Y PATOLOGIA CERVICAL- INC

Hoy: “Neo. Ginecológica más curable”:  1.Marcador sensible producido por el T directamente proporcional al # células.  2.Sensible a quimioterapia.  3.Factores de riesgo identificables que individualizan el tratamiento  4.Múltiples modalidades de tto.: quimio, radio y cirugía.

 DEFINICIÓN:

Es una proliferación anormal de las células trofoblásticas ; tanto del citotrofoblasto como del sincitiotrofoblasto con grados diferentes de displasia e hiperplasia, vellosidades corionicas distendidas y escasos vasos sanguíneos

 Mola

hidatidiforme  Mola invasora (corioadenoma destruens)  Coriocarcinoma  Tumor trofoblástico del sitio placentario

Concepción normal cada progenitor aporta carga haploide de 23 cromosomas.  Teoria diandrica: Carga diploide de cromosomas derivados del padre (46xx o 46xy). Con óvulo vacio.  Teoria triandrica: Un óvulo con carga, más dos espermatozoides, o uno sólo que se duplica (69xxy, 69xyy, 69xxx). 

 Degeneración

hidrópica de vellosidades coriales, proliferación del trofoblasto y ausencia de vasos coriales.  Completa: sin feto, cariotipo XX (90%)  Incompleta: con feto, cariotipo triploide, proliferación sincitio y degeneración hidrópica focal.

 1/400

partos HMI Bogotá 1998,Aragón  Remisión espontánea 85%  Más frecuentes en menores de 15 y mayores de 40 años.  Deficiencia de betacaroteno

Recurrencia:

0.6-2%. Con dos molas repite 28% Benigna % malignizacion 18%

Concepción anormal benigna que contiene elementos embrionarios o fetales y la placenta muestra vellosidades normales alternando con otras que tienen degeneración hidrópica o hiperplasia sincicial.  Fecundación de un óvulo aparentemente normal (23X) por dos espermatozoides(23X-23Y)Tripoidia triándrica.  Cerca del 2% llegan a malignizarse. 

Retraso menstrual  Hemorragia primer trimestre 97%  Utero mayor edad gestacional 50%  Náuseas y vómito 30%  Quistes tecaluteínicos 15%  Preeclampsia 12%  Hipertiroidismo 10%  Dificultad respiratoria (embolización ) 

 Expulsión

de vesículas  ECO: tormenta de nieve  HCG elevado  Rx Tórax (metástasis)  Eco abdominal  TAC cerebral(según criterio)  CH, p.coagulación, f. Renal y hepática

 Múltiples

ecos y orificios dentro de la placenta (patrón en tormenta de nieve) sin feto.  Us proporciona el Dx en el 45% de los casos.

La sumatoria de : El cuadro clínico +  El ultrasonido +  La cuantificación de la HCG = 

Diagnóstico en el 90% de los casos.

Succión y legrado  Histerectomía con mola in situ en paciente premenopáusica.  Seguimiento: BHCG semanal hasta 2 títulos negativos, luego bimensual por 1 año.  Examen físico c/2 semanas hasta remisión completa, luego c/3meses.  Rx torax repetir si aumenta BHG.  A.O. Por 1 año. 

Quimioterapia si : (20%)  Curva de BHCG estabiliza por 3 semanas o se torna ascendente  Enfermedad metástasica de buen pronóstico  Diagnóstico patología coriocarcinoma  Hemorragia postevacuación sin retención restos  Elevación de HCG después de valor normal

 Utero

de mayor tamaño que la amenorrea  Título inicial de BHCG mayor de 100.000  Quistes tecaluteínicos mayores de 6 cm  Mayor de 40, toxemia, CID, Hipertiroidismo, Embolia pulmonar, tumor trofoblástico previo.

 Mola

invasora: lesión localmente invasora con invasión miometrio por vellosidades.  Coriocarcinoma: tumor maligno. Invasión del músculo y vasos por trofoblasto con áreas de hemorragia y necrosis, metástasis.  Tumor sitio placentario: en implantación placentaria proliferación trofoblasto, invasión miometrio y vasos .

 I.

N.T.G.No metastásica (títulos HCG persistentes sin corioca o metastasis)  II. N.T.G. Metastásica.  a- Buen pronóstico: HCG < 40.000 sangre o < 100.000 orina, último embarazo menos de 4 meses, sin metástasis hepática o cerebral y sin quimioterapia previa.

II. N.T.G. Metastásica.  b- Mal pronóstico: HCG mayor de 40.000 sangre o 100.000 orina., último embarazo mas de 4 meses, metástasis hepática o cerebral, o quimioterapia previa. 

 I:

Confinada al útero  II: Se extiende a anexos,vagina, lig ancho  III: Pulmones, con o sin tracto genital  IV: Otras metástasis  c/u: a-sin factor de riesgo b-con un factor de riesgo c- con dos o + factores de riesgo

Pron/pu 0

1

Edad <39 Emb prv mola

>39 aborto Término

interval <4m o HCG ori <10

4-6m

Grupo s

2

4

7-10m

Mil-10m 10m100 OxA B;AB

>100mil

Para identificar pacientes de mayor riesgo.  Riesgo bajo: < 4  Riesgo medio: 5-7  Riesgo alto: > 8  Fracasa el tratamiento en puntaje > 12

 Pulmón

80%  Vagina 30%  Pelvis 20%  Cerebro 10%  Hígado 10%  Bazo, riñón, tubo digestivo 5%

 1.

Histerectomía en pacientes con paridad satisfecha  2. Quimioterapia con un agente: Metotrexate (+ leucovorin) ó Dactinomicina

 Metotrexate

(leucovorin), ó Dactinomicina ó, Histerectomía primaria seguida de quimio ó, Histerectomía secundaria post quimio, ó en casos refractarios MAC.  Resistencia al primer agente 40-50%  Curación casi 100%

 Quimioterapia

combinada EMA-CO (etopósido, metotrexate, dactinomicina, vincristina, ciclofosfamida)  Radioterapia a SNC  Cirugía adyuvante  Curación 60%

 Histerectomía  Son

resistentes a quimioterapia  LPH elevado  No se eleva la BHCG  Puede ser mortal

Supresión medular  Sepsis, C.I.D.  Hemorragia cerebral, hepática,pulmonar  SNC: edema, necrosis radial,neuropatías  GI: vómito,mucositis,hepatitis, íleo  Desnutrición,alopecia,erupciones  GU: nefritis, cistitis 

BHCG como en mola  Examen fco c/3 m. 1 año y luego c/6m  Planificar por 2 años  Rx torax, TAC abdominal o cerebral a criterio  BHCG 6 semanas después siguiente embarazo, examinar placenta. 

Gracias por su atención