Diabetes Gestacional

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Diabetes gestacional. Otras formas de diabetes mellitus. Esquema de planificación del seguimiento clínico L. Inglada Galianaa, L. Cuéllar Olmedob y E. González Sarmientoc a

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Río Hortega. b Sección de Endocrinología. Hospital Universitario Río Hortega. c Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

Diabetes mellitus gestacional Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alteración del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Se presenta aproximadamente en el 7% de ellos1. Los criterios para su diagnóstico han variado a lo largo de los últimos años y aún hoy día existen diversas recomendaciones al uso (se exponen más adelante). Debido a los riesgos que conlleva la DG para la madre y el neonato se justifica la realización de pruebas de detección y diagnóstico. El cribado se debe realizar en toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestación, debe ser universal (otros propugnan que se omita si hay bajo grado de sospecha: mujeres < 25 años, peso normal antes del embarazo, miembro de una etnia de bajo riesgo de DG, no tener ningún pariente de primer grado con diabetes mellitus [DM], no tener antecedentes de IGT ni partos complicados) y debe hacerse precozmente, ya en la primera consulta prenatal, si existe un alto riesgo de DG (obesidad importante, síndrome de ovario poliquístico, antecedente de DG o macrosomía fetal, importantes antecedentes familiares de DM tipo 2 o presencia de glucosuria)2. Se sugiere, como método de cribado, una prueba de sobrecarga con 50 g de glucosa por vía oral, midiendo la glucosa plasmática a primera hora. El umbral para considerarla anómala es de 140 mg/dl (identifica el 80% de los casos). Debe realizarse un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 100 g de glucosa a las mujeres que superen el 1102

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Diabetes gestacional. Por diabetes gestacional se entiende toda aquella alteración del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. El cribado diagnóstico se debe realizar en toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestación. Se sugiere una prueba de sobrecarga con 50 g de glucosa por vía oral como método de cribado. El umbral para considerar la prueba anómala, transcurrida 1 hora, es de 140 mg/dl. En este caso debe realizarse un test de tolerancia de 3 horas tras la toma de 100 g de glucosa. Otros tipos de diabetes. El término “otros tipos de diabetes” se refiere a la diabetes o a la intolerancia a la glucosa que se desarrolla asociada con trastornos distintos a los definidos como diabetes mellitus (DM) tipo 1, DM tipo 2 o diabetes gestacional • Incluye la diabetes debida a defectos genéticos de la función de la célula
o a enfermedades del páncreas exocrino, diabetes asociadas a endocrinopatías, diabetes inducida por fármacos y sustancias químicas, infecciones causantes de diabetes y síndromes genéticos acompañados de diabetes. Planificación del seguimiento. El paciente diabético ha de seguir unas directrices particularmente estrictas que aseguren un control metabólico estrecho que enlentezca lo más posible el daño orgánico causado por la enfermedad y para ello se ha elaborado una serie de guías por las diferentes sociedades a las que hacemos mención. En el momento del diagnóstico de la DM tipo 2 debe realizarse una evaluación completa del paciente con el fin de detectar la presencia o ausencia de complicaciones vasculares y neurológicas, situación metabólica y asociación de la DM a otros procesos de riesgo vascular con el fin de planificar el tratamiento y seguimiento más adecuado. Atención clínica hospitalaria de pacientes con diabetes mellitus. La insulina se considera hoy el fármaco más efectivo y de elección para tratar la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados. Múltiples estudios orientan al efecto beneficioso del tratamiento con insulina sobre la mortalidad en pacientes críticos, demostrados preferentemente en unidades de cuidados intensivos y unidades coronarias. El régimen tradicional de insulina slidingscale o pauta móvil de insulina regular según los niveles de glucemia no es eficaz y debe sustituirse por pautas que lo sean. Se aconseja tratamiento con insulina basal (Glargina, Detemir o NPH) más dosis de insulina rápida correctora (pauta bolo-basal), infusión endovenosa o bomba de infusión continua de insulina.

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DIABETES GESTACIONAL. OTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS. ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO

umbral elegido en la prueba de 50 g. Para el diagnóstico se requieren, al menos, dos de los siguientes valores: glucemia en ayunas >95 mg/dl (5,3 mmol/l), glucemia a la hora >180 mg/dl (10 mmol/l), glucemia a las 2 horas >155 mg/dl (8,6 mmol/l), glucemia a las 3 horas >140 mg/dl (7,8 mmol/l)2. El Grupo Español de Diabetes y Embarazo adoptó, en el año 2000, unos criterios parecidos a los promulgados por la American Diabetes Association (ADA). Estos criterios establecen la realización de una prueba de cribado (test de O’Sullivan con 50 g de glucosa, independientemente de la presencia o ausencia de período de ayuno previo) que consiste en la valoración de la glucemia al administrar 50 g de glucosa por vía oral. La prueba es positiva cuando la glucemia plasmática es ≥140 mg/dl. Esta prueba debe realizarse de manera universal a toda gestante en el segundo trimestre (24-28 semanas) y en el primero si existen factores de riesgo. Se confirmará el diagnóstico mediante el TTOG con 100 g (extracciones para glucemia a las 0, 1, 2 y 3 horas de la toma). Será positiva si al menos 2 valores son  a 0 h = 105 mg/dl, 1 h = 190 mg/dl, 2 h = 165 mg/dl y 3 h = 145 mg/dl. Teniendo en cuenta que la DG constituye un antecedente de riesgo para desarrollar una futura DM, se aconseja que a las pacientes con una DG previa se les realice una evaluación de la tolerancia a la glucosa una vez finalizada la lactancia mediante una TTOG con 75 g de glucosa y un seguimiento posterior por la posible aparición de diabetes o prediabetes1-3.

Otros tipos de diabetes El término “otros tipos de diabetes” se refiere a la diabetes o a la intolerancia a la glucosa (IT) que se desarrolla asociada a una serie de trastornos distintos a los definidos como DM tipo 1, DM tipo 2 o diabetes gestacional. En el año 1997 la ADA publicó los criterios de diagnóstico y clasificación de la DM y en el 2003 modificó el diagnóstico de alteración de la glucemia en ayunas (AGT). El suplemento de la ADA del año 2006 recoge, en el apartado de “otros tipos específicos de diabetes mellitus”, una subclasificación que se expresa en la tabla 1 de la Actualización titulada “Diabetes mellitus tipo 1 y 2: etiopatogenia, formas de comienzo, manifestaciones clínicas, historia natural” en esta misma Unidad Temática4-7. Éstos son:

Diabetes mellitus debida a defectos genéticos de la función de la célula


Pancreatectomía Se puede detectar DM cuanto se extirpa más del 50% del tejido pancreático. Pancreatitis crónica La pancreatitis crónica supone más del 1% de todas las diabetes secundarias en las series occidentales y japonesas. Se puede estimar que el 66% de los pacientes con pancreatitis crónica calcificante desarrolla DM. Cáncer de páncreas La DM coincide o tiene una mayor incidencia en pacientes con cáncer de páncreas. Cerca del 70% de los pacientes con cáncer de páncreas tienen DM o intolerancia a la glucosa. Es un asunto controvertido el afirmar si la DM se produce antes o después del cáncer de páncreas. El análisis de datos de varios estudios parece indicar que la DM predispone al cáncer de páncreas en un pequeño número de pacientes, mientras que en la mayoría de los casos el cáncer de páncreas precede a la DM a través de la infiltración ductal. Fibrosis quística En Europa, en un estudio multicéntrico, la DM estaba presente en un 5% de estos pacientes. La progresiva disminución de la secreción de insulina posiblemente se debe a una destrucción progresiva de los islotes, con depósitos de material amiloide, y a un incremento de las células delta, productoras de somatostatina. Hemocromatosis La sobrecarga de hierro tiene como consecuencia un daño tisular progresivo que incluye cirrosis, DM, fallo cardiaco, artritis e hipogonadismo hipofisario. La DM aparece aproximadamente en un 65-80% de los pacientes con hemocromatosis avanzada y es más frecuente si existen antecedentes familiares de DM. Pancreopatía fibrocalculosa Se acompaña de fibrosis ductal y depósitos cálcicos.

Diabetes mellitus asociada a endocrinopatías La producción excesiva de ciertas hormonas contrainsulares: hormona del crecimiento (GH), glucocorticoides, catecolaminas y tiroideas, puede ocasionar DM por diferentes mecanismos.

Diabetes mellitus debida a enfermedades del páncreas exocrino

Acromegalia La GH y la IGF-1 estimulan la producción hepática de glucosa y modifican la captación muscular. La diabetes en estos pacientes oscila entre un 30-60%. El tratamiento sustitutivo con GH en niños acelera la presencia de una diabetes actuando sobre una predisposición genética.

Están en relación con cualquier proceso que lesione o desplace de manera difusa el tejido pancreático y altere, por lo tanto, su función:

Síndrome de Cushing Se debe a un aumento de la producción endógena o administración exógena de corticoides. El aumento de la gluco-

Han sido expuestos en el capítulo anterior.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)

neogénesis hepática y la resistencia a la insulina pueden disminuir la tolerancia a la glucosa llegando a producir una diabetes franca hasta en un 20% de los pacientes sometidos a terapia con corticoides.

Esquema de la planificación del seguimiento clínico de la diabetes mellitus

Glucagonoma Es un tumor infrecuente (1 caso/20-200 millones), formado por células alfa de los islotes pancreáticos que suelen presentarse aislados con tamaño de 2-4 cm y un 60-70% son malignos. En los tumores funcionales, la fisiopatología se relaciona con la acción del exceso de glucagón. El diagnóstico usualmente es tardío, puede demorarse varios años.

Así como la DM tipo 1 es, por lo general, diagnosticada y tratada por el especialista en Endocrinología o en Medicina Interna, la DM tipo 2 lo es por médicos de Atención Primaria y por los endocrinólogos de área, con un reparto que depende de la complejidad y gravedad del proceso y de los tratamientos indicados. En el momento del diagnóstico se debe realizar una evaluación completa del paciente mediante la elaboración de una historia clínica y exploración física lo más meticulosas posible, con el fin de detectar las características del proceso, la presencia o ausencia de complicaciones vasculares y neurológicas, la situación metabólica y la asociación o no de la DM a otros procesos de riesgo vascular (dislipemia, hipertensión arterial, obesidad, hábito tabáquico, etc.), con el fin de planificar el tratamiento y seguimiento más adecuados. El control de la diabetes precisa de una implicación multidisciplinaria, en la que intervengan activamente el paciente y los profesionales de la salud. Estos equipos deben estar compuestos al menos por médicos y enfermeras, y sería deseable la existencia de dietistas, podólogos, oftalmólogos, educadores en diabetes y profesionales de salud mental. Una vez establecidos se pueden desarrollar unos planes de acción, con unos objetivos bien definidos y realistas para el paciente, y se formulará, de acuerdo a ellos, un plan de tratamiento, en el que se sienten las bases para un tratamiento continuado. Un enfoque exhaustivo ayudará al equipo de salud a asegurar el mejor tratamiento posible para estos pacientes. El plan de tratamiento debe plantearse como una alianza terapéutica entre el paciente y su familia, el médico y los demás miembros del equipo. En esta estrategia es esencial que los pacientes asuman un papel activo en su tratamiento. Cualquier plan debe reconocer la importancia de la enseñanza del autocontrol de la diabetes y considerar la edad del paciente, las condiciones laborables o escolares, la actividad física, los horarios de las comidas y la presencia de complicaciones de la diabetes u otras patologías. La educación debe ser la adecuada utilizando diversas técnicas. Los objetivos de control, los componentes de la evaluación completa de la DM2 y el plan de seguimiento se exponen en las tablas 1, 2 y 3.

Feocromocitoma Entre un 25 y un 30% de los tumores tiene hiperglucemia y es debida a la supresión secundaria de la insulina y al aumento de la resistencia a la misma.

Diabetes mellitus inducida por fármacos y sustancias químicas Muchos fármacos se relacionan con intolerancia a los hidratos de carbono o DM franca. Algunos actúan al interferir con la liberación de insulina por parte de las células
(tiazidas, fenitoína); otros, al inducir resistencia a la insulina (glucocorticoides, anticonceptivos orales), y algunos conllevan la destrucción de la célula
(como el vacor, un rodenticida, la estreptozotocina y la pentamidina intravenosa). El ácido nicotínico puede deteriorar la acción de la insulina. En pacientes tratados con interferón  se ha descrito el desarrollo de diabetes asociado a anticuerpos contra células del islote pancreático.

Infecciones causantes de diabetes mellitus Una serie de infecciones víricas pueden desencadenar la destrucción de las células
, bien de forma directa mediante citoquinas o mimetismo molecular, bien de forma indirecta. La hipótesis viral puede explicar el aumento de la incidencia de DM tipo 1 en otoño, invierno y climas fríos. Los virus más frecuentes son los de la parotiditis, rubeola, gripe y encefalomiocarditis, poliovirus, citomegalovirus, Coxsackie B4 y B5, el virus de Epstein Barr y los reovirus.

Síndromes genéticos acompañados de diabetes mellitus

Control de la glucemia Evaluación del control de la glucemia

Diversos síndromes genéticos se asocian con un aumento de la frecuencia de DM. Entre éstos se incluyen las anomalías cromosómicas de los síndromes de Down, Klinefelter y de Turner. El síndrome de Wolfram, trastorno autosómico recesivo, se caracteriza por déficit insulínico y ausencia de células
e incluye, además, diabetes insípida, hipogonadismo, atrofia óptica y sordera neurosensorial. Otras causas originarias de diabetes son el síndrome de Prader-Willi, Lawrence-MoonBiedel, distrofia miotónica, ataxia de Friedreich y la porfiria8. 1104

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Autocontrol de la glucemia mediante la medición de la glucemia capilar. Se debe enseñar al paciente a realizarse autocontrol de la glucemia (ACG) y a reevaluar su técnica sistemáticamente y su capacidad para utilizar los datos. El autocontrol permite a los pacientes evaluar la respuesta al tratamiento y la consecución de objetivos, y puede ser útil para evitar la hipoglucemia y ajustar la medicación y la actividad física.

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DIABETES GESTACIONAL. OTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS. ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN DEL SEGUIMIENTO CLÍNICO TABLA 1

Objetivos de control de la diabetes mellitus según la ADA y la IDF ADA

IDF

HbA1c

<7%

< 6,5 %

Glucemia preprandial

70-130 mg/dl

< 110 mg/dl

Glucemia postprandial

< 180 mg/dl

< 145 mg/dl

Tensión arterial

< 130/80 mmHg

< 130/80 mmHg

Colesterol total

< 200 mg/dl

<200 mg/dl

Colesterol LDL

< 100 mg/dl

< 95 mg/dl

Colesterol HDL

> 40* mg/dl

> 39 mg/dl

Triglicéridos

< 150 mg/dl

< 200 mg/dl

ADA: American Diabetes Association; IDF: International Diabetes Federation. Fuente: citas 2 y 20.

TABLA 2

Componentes de la evaluación completa de la diabetes mellitus Antecedentes personales y familiares Antecedentes médicos Edad y características del comienzo de la diabetes Registros anteriores de HbA1c Patrones de comidas. Estado nutricional Consumo de alcohol, tabaco u otras drogas Antecedentes de educación sobre diabetes Tratamiento actual de la diabetes y resultados del control de la glucemia Consumo de otros medicamentos que puedan modificar la glucemia Ejercicio físico Episodios de hipoglucemias y otras complicaciones agudas: frecuencia y gravedad Valoración de factores de riesgo cardiovascular asociados Complicaciones relacionadas con la diabetes: micro, macrovasculares y otras Hábitos de vida y sociales, educativos, profesionales Examen físico Medidas antropométricas: talla, peso, IMC, perímetro de la cintura Exploración física completa descartando complicaciones crónicas de la diabetes y buscando signos de enfermedades asociadas que puedan condicionar DM Tensión arterial, incluida la ortostática Examen oftalmológico Examen de la piel Examen neurológico de los pies: reflejos rotulianos y aquíleos, vibración y sensibilidad (monofilamento 3D y diapasón) Palpación de los pulsos periféricos. Realización del índice tobillo brazo Evaluación de laboratorio Glucemia basal Hemoglobina glucosilada* Lipidograma completo: colestero total l, c-LDL, c-HDL y triglicéridos Bioquímica hepática Detección de microalbuminuria Creatinina sérica y cálculo del filtrado glomerular Otras pruebas Determinación de TSH (si está indicada y en todos los DM tipo 1) Electrocardiograma Modificada de: Standards of Medical Care in Diabetes–2007. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 1:S4-S41. DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corpora; TSH: tirotropina.

La frecuencia y el momento en que se debe de realizar el ACG dependen de las necesidades y objetivos de cada paciente. Los tratados con múltiples inyecciones de insulina, tanto DM tipo 1 como DM tipo 2 y las diabéticas embarazadas, deben realizar ACG al menos tres veces al día como parte de la estrategia para mejorar el control de la glucemia y alcanzar los objetivos en las cifras de ésta. Se desconoce la frecuencia óptima y el momento en que lo deben realizar los DM tipo 2 tratados con fármacos por vía oral, pero debe ser lo suficiente como para alcanzar los objetivos en las cifras de glucemia. Un metaanálisis de ACG en DM tipo 2 en tratamiento con agentes orales se asoció a una reducción de, aproximadamente, 0,4% de la hemoglobina glucosilada (HbA1c). La precisión del autocontrol depende del instrumento y del paciente9-11.

La entrada en el mercado de diferentes sistemas de monitorización continua de glucosa en el espacio intersticial (parcialmente invasivos), como el Continuous Glucosa Monitoring System (CGMS®) de MiniMed, puede constituir un gran avance en la consecución de los objetivos. Es probable que con ellos se logre un control metabólico mucho más cercano a la normalidad. Su utilización queda reducida a pequeños grupos de diabéticos y en situaciones muy concretas. Tienen una buena correlación con la glucemia capilar. Hemoglobina glucosilada (HbA1c). Mediante la determinación de la HbA1c es posible conocer el valor promedio de la glucemia de un paciente en los últimos 2-3 meses. Posee un alto valor predictivo para las complicaciones de la DM. Se debe determinar en la evaluación inicial del diabético y posteriormente cada tres meses en los pacientes que no alcancen los objetivos de control glucémico o cambien el tratamiento y, al menos dos veces al año, cuando se alcancen los objetivos de tratamiento con control glucémico estable, aunque siempre dependerá de la situación clínica del paciente, de su pauta de tratamiento y del criterio del médico. En la tabla 4 se describe la correlación entre el nivel de HbA1c y las medidas de las glucemias. La valoración del control glucémico mejora al integrar los resultados del ACG y HB1Ac, hecho importante, dado que al alcanzar niveles de buen control metabólico se reduce significativamente la aparición de complicaciones microvasculares y neuropáticas, como demostró el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS)10,11.

Control de la presión arterial La presión arterial se debe medir en cada visita de seguimiento de la diabetes. La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares como la retinopatía y la nefropatía. En la DM tipo 2 la hipertensión arterial puede ser uno de los componentes del síndrome metabólico. El objetivo de la presión arterial es conseguir cifras <130/80 mmHg por relacionarse con disminución de la enfermedad coronaria, ictus y nefropatía, y <125/75 mmHg si hay nefropatía con microalbuminuria o insuficiencia renal12,13.

Control de lípidos En los pacientes diabéticos adultos se deben realizar pruebas para detectar y tratar precozmente las alteraciones de los lípidos al menos una vez al año, dado que la reducción del cLDL y los triglicéridos, y el aumento del c-HDL reducen la enfermedad macrovascular y la mortalidad. En relación con los objetivos a conseguir, el primero es mantener el colesterol total (CT) <200 mg/dl y el c-LDL <100 mg/dl; cuando los triglicéridos son >300 mg/dl es necesario utilizar el c-no-HDL (CT menos c-HDL) <130 mg/dl. En los casos con muy alto riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, neuropatía, asociación con múltiples factores de riesgo o síndrome meMedicine. 2008;10(17):1102-9

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V) TABLA 3

La relación entre consumo de tabaco en pacientes diabéticos con el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares está ampliamente documentado2. La moderación de la ingesta de alcohol o su supresión, si presenta niveles de triglicéridos plasmáticos elevados, deberá ser, asimismo, aconsejada.

Planificación del seguimiento clínico de la diabetes tipo 2 Inicio de la diabetes Los expuestos en la tabla 3 Cada 3-4 meses Cumplimiento de la dieta Cumplimiento del ejercicio físico Cumplimiento de la medicación Controles glucémicos capilares Hipoglucemias/hiperglucemias Presión arterial y frecuencia cardíaca Peso, IMC, perímetro de cintura

Antiagregación

Cada seis meses Determinación de HbA1c Determinación de microalbuminuria Perfil renal Perfil lipídico

El uso en prevención primaria de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75-162 mg/día) se recomienda en pacientes con DM tipo 1 y 2 con alto riesgo cardiovascular como los mayores de 40 años y, opcionalmente, en mayores de 30 años2,18. No se recomienda en menores de 30 años y están contraindicados en menores de 21 años por el riesgo de síndrome de Reye. En prevención secundaria se indica en pacientes con DM y enfermedad cardiovascular a la misma dosis. El tratamiento con doble antiagregación (ácido acetilsalicílico y clopidrogel) sólo está indicado en pacientes con enfermedad cardiovascular grave o progresiva2,9.

Anualmente Exploración oftalmoscópica Exploración cardiológica. ECG Exploración neurológica. Monofilamento Exploración de pies Derivaciones a otras especialidades Diabéticos reiteradamente mal compensados Diabéticos tratados con insulina al menos una vez al año Diabética embarazada y diabetes estacional Diabética que desea quedarse embarazada Diabéticos con neuropatía periférica o autonómica Diabéticos con retinopatía Diabéticos con complicaciones vasculares Ingreso hospitalario Complicaciones agudas severas (hipoglucemia, CAD, CHHNC) DM de reciente comienzo y dificultad en su control Inicio de diabetes en niños y embarazadas Enfermedades intercurrentes con criterios de gravedad Otras situaciones: tratamiento intensivo, monitorización, etc.

Vacunas

La periodicidad dependerá de la situación de cada paciente, de su evolución y del tipo de tratamiento instaurado. CAD: cetoacidosis diabética; CHHNC: coma hiperosmolar no cetósico; DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal.

TABLA 4

Correlación entre el nivel de HbA1c y la glucemia HbA1c (%)

Glucemia media (mmol/l)

Glucemia media (mg/dl)

5

5,5

100

6

7,5

135

7

9,5

170

8

11,5

205

9

13,5

240

10

15,5

275

11

17,5

310

12

19,5

345

1 mmol/l = 18 mg/dl. Fuente: American Diabetes Association (ADA)2.

tabólico), el objetivo será c-LDL <70 mg/dl o c-no-HDL <100 mg/dl. El objetivo secundario es mantener el c-HDL >40 mg/dl en varones y >50 mg/dl en mujeres, y triglicéridos <150 mg/dl. La hipertrigliceridemia con aumento de apo-B >120 mg/dl representa un alto riesgo cardiovascular9,14.

Tabaquismo y alcohol Se debe aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar, incluyendo este aspecto como un componente más de la asistencia. 1106

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Se dispone de vacunas seguras y eficaces que pueden reducir el riesgo de complicaciones graves en estos enfermos. El comité asesor sobre prácticas de inmunización del centro de control de enfermedades americano aconseja la administración de vacuna antigripal anualmente a los diabéticos de más de 6 meses de edad y la antineumocócica a los diabéticos adultos al menos una vez en la vida15.

Educación en el autocontrol de la diabetes La educación en el autocontrol de la DM es esencial para el adecuado control de la misma. El paciente diabético debe recibir educación para el autocontrol cuando se le diagnostica la diabetes y en el momento en que lo necesite. Los programas deben ser impartidos por equipos generales, con expertos en educación diabetológica, y sería deseable la asistencia de un dietista y de un podólogo. Varios estudios han demostrado que la educación del autocontrol de la diabetes se asocia con un mejor conocimiento de la enfermedad, mejor autocontrol, mayor pérdida de peso, mejor calidad de vida y una mayor reducción de los niveles de la HbA1c.

Detección de enfermedad renal y tratamiento Se ha de realizar una prueba anual para detectar la presencia de microalbuminuria (30-300 mg/g de creatinina), considerada no sólo marcadora de daño renal, sino factor de riesgo cardiovascular independiente desde el momento del diagnóstico. El análisis de una muestra única de orina para determinar la relación albúmina/creatinina es lo recomendado,

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sin necesidad de coleccionar la orina emitida en 24 horas. Debido a la variabilidad de la excreción urinaria de albúmina, se han de recoger dos o tres muestras en tres o seis meses, teniendo en cuenta que el paciente no haya realizado ejercicio durante las 24 horas previas, no tenga infección o fiebre, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia marcada e hipertensión severa16. En caso de detectarse microalbuminuria en dos muestras consecutivas, debe indicarse tratamiento con un inhibidor de la ezima conversora de la angiotensina (IECA). Asimismo, y como medida de la función renal, se debe calcular el filtrado glomerular.

Detección de retinopatía Los pacientes diabéticos han de ser evaluados por un oftalmólogo de manera exhaustiva, a partir de los 5 años del diagnóstico de la DM tipo 1 e inmediatamente tras el diagnóstico de la DM tipo 2. Se han de hacer revisiones ulteriores con periodicidad anual y luego dependiendo de la evolución e indicación del oftalmólogo.

Criterios de referencia a la medicina especializada En determinadas circunstancias es conveniente derivar a los pacientes con DM tipo 2 a la consulta de atención especializada, bien a Endocrinología, bien a cualquier otra especialidad de la que precise (Oftalmología, Cardiología, Nefrología, etc.), así como iniciar una adecuada educación diabetológica. Entre estas situaciones se encuentran las siguientes: 1. Diabéticos con reiterado mal control metabólico y diabetes inestable. 2. Los diabéticos tratados con insulina debieran ser controlados en un servicio de Endocrinología al menos una vez al año o a criterio del médico de Atención Primaria. 3. Diabéticas que deseen quedarse embarazadas y diabéticas gestacionales. 4. Diabéticos con nefropatía establecida o insuficiencia renal. 5. Diabéticos con disfunción eréctil. 6. Los diabéticos con oftalmopatía diabética. 7. Los diabéticos tratados con antidiabéticos orales en determinadas circunstancias.

Atención clínica hospitalaria de pacientes con diabetes mellitus La DM aumenta el riesgo de padecer comorbilidades que suelen condicionar ingreso hospitalario, tales como coronariopatías, arteriopatías periféricas, enfermedades vasculocerebrales, neuropatías e infecciones de cualquier etiología. No se conoce con exactitud la prevalencia de la diabetes en los pacientes adultos hospitalizados, se estima entre el 12 y el 25%.

Siempre que un paciente diabético ingrese en el hospital debe recogerse, en la historia clínica, que es diabético, y los pacientes sin antecedentes previos de diabetes, en quienes se descubre una hiperglucemia durante el ingreso, deben ser sometidos a seguimiento, dentro del mes siguiente al alta hospitalaria, para detectar si son diabéticos o no. La hiperglucemia es un marcador de mortalidad. El control estricto de la glucemia con insulina ha demostrado claros beneficios en cuanto a la evolución de la enfermedad. Así, en grupos de pacientes diabéticos o pacientes con hiperglucemia de estrés, críticos, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o en unidades coronarias y tratados, al menos durante 3 días, con infusión continua de insulina, con el fin de mantener niveles de glucosa prácticamente en rango de normalidad, se observó una disminución en la mortalidad, entre un 21-14% y entre un 26-17% en aquellos tratados durante al menos 5 días17. Esto demuestra que mantener un control estricto de la glucemia mejora el pronóstico de éstos y su optimización es favorable, además, en términos coste-efectividad. Entre las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en la diabetes tenemos: el mal control de la glucemia previo al ingreso, la modificación de aporte de nutrientes distintos a los habituales (ayuno, diferentes horarios de comidas, glucemia endovenosa, nutrición enteral y parenteral), la liberación de hormonas contrarreguladoras por estrés, el uso de fármacos hiperglucemiantes (corticoides, etc.), la retirada del tratamiento antidiabético previo al ingreso, la infrautilización del tratamiento con infusión endovenosa de insulina, el uso extendido de sliding-scales (pautas de insulina rápida) y miedo al tratamiento intensivo por hipoglucemia.

Criterios de ingreso hospitalario Debe indicarse ingreso hospitalario en determinadas circunstancias. Se exponen en la tabla 518,19. 1. Descompensaciones metabólicas agudas (CA, SHH, acidosis láctica). 2. Hipoglucemias con alteración del estado mental o asociadas a alguna situación especial (enolismo, secundarias a determinadas sulfonilureas, etc.). 3. Diabetes de reciente diagnóstico con dificultad para el control glucémico ambulatorio con insulina. 4. Diabetes descontrolada. 5. Debut de la diabetes principalmente en niños y adolescentes. 6. Enfermedades intercurrentes asociadas, con riesgo de descompensación de la diabetes. 7. Otras situaciones que precisan tratamiento intensivo, como puede ser el embarazo.

Tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado La utilización de la medicación antidiabética habitual en el paciente hospitalizado presenta una serie de características: Medicine. 2008;10(17):1102-9

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V) TABLA 5

Criterios de ingreso hospitalario Complicaciones agudas CAD y síndrome hiperglucémico hiperosmolar Hipoglucemia Con clínica neurológica: coma, alteración del comportamiento (desorientación, ataxia, descoordinación motora y afasia) Con clínica neurológica persistente a pesar de tratamiento Hipoglucemia tratada que no revierte Hipoglucemia debida a sulfonilureas Hipoglucemia tratada que no pueda ser vigilada ambulatoriamente en 12 horas Diabetes de reciente comienzo y dificultades en el control glucémico ambulatorio con insulina Comienzo de la diabetes Infancia, adolescencia, embarazo Diabetes descontrolada Inestabilidad metabólica (hipoglucemia < 50 mg/dl y cifras repetidas de > 300 mg/dl) CAD recurrente sin trauma o infección previos Absentismo repetido del colegio o trabajo debido a problemas psicosociales que no puede ser manejado por el mismo HbA1c > 100% por encima de lo normal Enfermedades intercurrentes Con criterios de gravedad: cardiopatía isquémica, neuropatía, nefropatía, infecciones, etc. Otras situaciones Necesidad de monitorización para regulación metabólica y embarazo Tratamiento intensivo, bomba de insulina, altas dosis de corticoides, quimioterapia CAD: cetoacidosis diabética; Hb1Ac: hemoglobina glucosilada.

Sulfonilureas y metiglinidas El uso de las sulfonilureas, en este tipo de pacientes, está muy limitado por no permitir un rápido ajuste de la dosis y por el riesgo de hipoglucemia. Las metiglinidas, a pesar de tener un riesgo de hipoglucemia menor, tampoco se utilizan ante la falta de ensayos que demuestren su eficacia. Solamente están indicadas en pacientes bien controlados y sin enfermedad o procesos que condicionen estrés o alteraciones en la alimentación que faciliten el deterioro del control metabólico. Metformina Deben suspenderse durante la hospitalización por no ser eficaces y poder desencadenar acidosis láctica. Tiazolidindionas No está indicado su uso hospitalario por ser ineficaces y condicionar retención hidrosalina, predisponiendo a la insuficiencia cardiaca congestiva. Insulina La insulina por vía endovenosa o subcutánea se considera hoy el fármaco más efectivo y de elección para tratar la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados. Múltiples estudios orientan al efecto beneficioso del tratamiento con insulina sobre la mortalidad en pacientes críticos, demostrado preferentemente en la UCI y unidades coronarias, como expusimos anteriormente. El régimen tradicional de insulina sliding-scale o pauta móvil de insulina regular según los niveles de glucemia, tan utilizado en nuestros hospitales, no es eficaz y debe sustituirse por pautas más efectivas. Se aconseja tratamiento con insulina basal (Glargina, Detemir o NPH) más dosis de insulina rápida correctora (pauta bolo-basal), infusión endovenosa de insulina o bomba de infusión continua. En pacientes no críticos se aconsejan niveles de glucemia entre 90 y 130 mg/dl antes de las comidas e inferiores a 180 1108

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mg/dl tras las comidas. En los pacientes críticos se debe mantener la glucemia próxima a 110 mg/dl con insulina endovenosa. Estas cifras no están consensuadas y son variables dependiendo de los protocolos de cada Unidad. Debe vigilarse estrechamente la presencia de hipoglucemias. El paso de insulina intravenosa a subcutánea, una vez compensada la situación crítica, debe programarse teniendo en cuenta la dosis de insulina utilizada hasta ese momento, el tipo de insulina y la alimentación que hará el paciente. Si se va a utilizar insulina de acción rápida, se administrará 30-60 minutos antes de retirar la insulina intravenosa, si se va a utilizar insulina de acción intermedia o prolongada, se administrará de dos a tres horas antes de suprimir la insulina intravenosa y, por lo general, en relación con alguna de las comidas17-20.

Autocontrol en el hospital Para cada paciente se debe elaborar un plan de educación de diabetes que incluya educación de habilidades de supervivencia. En pacientes adultos, con buen nivel de conciencia y con buen conocimiento del recuento de carbohidratos, dosis diaria de insulina y capacitados físicamente para administrarse la dosis de insulina, puede estar indicado el autocontrol. Se recomienda realizar el control de la glucemia antes de las comidas y a la hora de acostarse, y en los sometidos a dieta absoluta cada 4-6 horas con el fin de dosificar y administrar las dosis correctas de insulina.

Prevención de la hipoglucemia en el paciente hospitalizado La hipoglucemia es una situación que tiene lugar con frecuencia en pacientes diabéticos hospitalizados en tratamiento con insulina y es el principal factor limitante del control de la glucemia. Incluso los pacientes no diabéticos pueden tener factores que induzcan a hipoglucemia, como sucede en los estados de malnutrición, insuficiencia cardiaca, renal o hepática, cáncer, infección o sepsis, o en determinadas circunstancias, tales como la reducción brusca de alimentación oral, enteral o parenteral, cese de medicación esteroidea, vómitos, etc. En los hospitales debiera disponerse de protocolos de prevención de hipoglucemias, así como de pautas de insulina subcutáneas, endovenosas en perfusión continua o en bomba para tratar y prevenir estas circunstancias. Esto llevaría, también, a mejorar el control evitando hiperglucemias que pueden considerarse deletéreas para la evolución del proceso que ha indicado el ingreso hospitalario17,20-22.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔

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