Tugas Pak Irwan.docx

A. Identitas 1. Identitas Pasien a. Nama

:

b. Tempat tanggal lahir

:

c. Gol Darah

:

d. Agama

:

e. Pendidikan terakhir

:

f. Status perkawinan

:

g. Alamat

:

h. Telepon

:

i. Jenis kelamin

:

Tanggal / Jam MRS:............................ Regester :........................ 2. Identitas Penanggung Jawab a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Nama : …………………………………………. Umur : …………………………………………. Jenis Kelamin : L / P Agama : ………………………………………….. Pendidikan : ………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………….. Suku/Bangsa : ………………………………………….. Hubungan dg. Pasien : ………………………………………….. Alamat : …………………………………………..

B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Penyakit yang pernah dialami : (kaitannya dengan penyakit saat ini) ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ b. Operasi : ......................................................................................... ........................................................................................................ c. Alergi : ......................................................................................... ........................................................................................................ d. Kebiasaan :...................................................................................... ........................................................................................................ ........................................................................................................ 4. Riwayat Kesehatan keluarga ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ..................................................................................................................... a.

Genogram

b.

............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. Keterangan ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................

C. Pengkajian pola fungsi ( Bio Psiko Sosial spiritual) 1. Bernafas dengan normal a. Bagaimana pola napas yang anda rasakan ? b. Apakah selama sakit, anda memerlukan alat bantuan untuk bernapas ?

2. Kebutuhan dasar dan minum yang adekuat a. Berapa gelas anda minum dalam sehari ? b. Jenis minuman yang anda konsumsi apa saja ?

3. Kebutuhan eliminasi a. Berapa kali anda BAB dan BAK dalam sehari ? b. Bagaimana bentuk feses anda ? c. Bagaimna warna urine sebelum dan sesudah sakit ? apakah ada perbedaan ?

4. Kebutuhan bergerak dan dapat mempertahankan postur tubuh dengan baik a. Apakah selama anda sakit terjadi penurunan berat badan ? b. Apakah selama anda beraktivitas cepat merasakan lelah ? c. Apakah ada anggota tubuh yang tidak bisa berfungsi dengan baik selama anda sakit ? d. Apakah anda membutuhkan orang lain dalam melakukan aktifitasnya ?

5. Kebutuhan tidur dan beristirahat a. Berapa jam anda tidur pada malam hari ? b. Apakah anda mengalami kesulitan selama tidur dan beristirahat ? 6. Kebutuhan berpakaian a. Dalam kehidupan sehari-hari, apakah anda sering gonta-ganti pakaian dengan orang lain ? b. Dalam pemakaian pakaian berapa kali anda menggantinya dalam satu minggu?

7. Mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal , dengan menyesuaikan pakaian dan memodifikasi lingkungan a. Jika mengalami suhu tubuh yang tinggi apa yang anda lakukan ? b. Apakah di lingkungan anda terkontrol dengan bersih apa tidak ?

8. Menjaga tubuh tetap bersih dan melindungi kulit a. Berapa kali anda mandi sebelum dan sesudah sakit dalam sehari ? b. Apakah ada lotion yang anda gunakan untuk melindungi kulit anda ?

9. Menghindari bahaya lingkungan dan menghindari cedera orang lain a. Apakah anda mengalami resiko cidera ? b. Apakah anda membutuhkan orang lain dalam melakukan perpindahan tempat ?

10. Berkomunikasi dengan orang lain untuk mengungkapkan perasaan emosi, kebutuhan , ketakutan, atau pendapat a. Siapa orang yang anda percaya untuk menceritakan tentang penyakit anda ? b. Apakah anda berkomunikasi dengan baik selama sakit ?

11. Mempercayai keimanan/ketuhanan a. Bagaimana anda beribadah selama sakit ? b. Berapa kali anda melakukan ibadah dalam sehari ?

12. Kebutuhan akan pekerjaan dan penghargaan a. Apakah selama sakit anda bekerja ? b. Apakah anda mendapatkan penghargaan dari atasan anda jika melakukan pekerjaan dengan baik ?

13. Kebutuhan akan hiburan atau rekreasi a. Apakah ada tempat yang ingin anda kunjungi ? b. Apakah dengan hobi anda bisa menenangkan anda ?

14. Belajar , menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu dan dapat memanfatkan fasilitas kesehatan yang ada a. Apakah anda berusaha mencari tahu tentang penyakit anda ? b. Apakah anda pernah bertanya mengenai penyakit yang anda rasakan ?

D. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Suhu Nadi RR

: : : : : :

BB sebelum masuk RS : BB masuk RS : BB ideal : PERNAPASAN I.

Inspeksi 1. Bentuk Dada □ Simetris □ Asimetris

2. Pola Nafas □ Reguler □ Ireguler □ Hiper Ventilasi

□ Cheyne Stokes □ Biot □ Hipo Ventilasi

□ Kussmaul □ Apnea □ Lain-lain

3. Gerakan Pernafasan □ Intercostal □ Substernal □ Supra clavicula I.

II.

III.

Palpasi □ Meningkat □ Menurun □ Lain-lain Perkusi Batas kanan :

□ Tracheal Tag □ Suprasternal □ Flail Chest Lokasi .......... Lokasi ..........

Batas kiri : Auskultasi Bunyi nafas : a. Normal Vasikuler di .......... Bronchial di .......... Broncho vesikuler di .......... b. Abnormal □ Stridor Lokasi .......... □ Wheezing Lokasi .......... □ Rales Lokasi .......... □ Ronchi Lokasi ..........

□ Lain-lain

□ Krepitasi Lokasi .......... □ Friction Rap Lokasi .......... c. Resonen lokal □ Pectoreloguy □ Bronchofoni □ Egofoni 4. Alat Bantu Pernafasan □ Nasal □ Masker CARDIOVASKULAR (Focus) I.

Inspeksi

II.

Iktus Kordis : □ Tak tampak □ Tampak, letak : .......... Palpasi

III.

Iktuskordis □ Tak teraba □ Teraba, letak : .......... Perkusi Batas jantung kanan : Batas jantung kiri :

IV.

Auskultasi Bunyi jantung : ................ Bising jantung : □ Mitral □ Aorta □ Trikuspidal □ Pulmunal □ Defect septal □ Gerakan perikard 1. Nadi Frekuensi : ... x/menit □ Reguler □ Ireguler □ Kuat □ Lemah

□ Bag and mask □ Respirator

□ Tracheostomi

2. Irama : Normal : □ Reguler Abnormal : 3. Tekanan darah : 4. Bunyi jantung : □ Normal

□ Irreguler ...

mmHg

Tambahan □ Ada

□ Tidak, jenis....

5. Pembesaran jantung : □ Ya

□ tidak

6. Nyeri dada □ Ya □ Tidak 7. Clubbing finger : □ Ya □ Tidak

PERSARAFAN

Tingkat Kesadaran : □ Compos mentis □ Sopor

□ Apatis

□ Somnolen

□ Koma

1. GCS :

4,5,6 Eye : .......... Verbal : .......... Total GCS : ...........

Motorik : ..........

2. Refleks □ Normal □ Babinsky

□ Parese □ Paraplegi

□ Hemi Parese □ Tetraplegi

3. Koordinasi gerak : □ Ya 4. Kejang :

□ tidak

□ Ya 5. Lain-lain ............

□ tidak

PENGINDERAAN 1. Mata (pengelihatan) a. Bentuk □ Normal □ Eksoptalamus

□ Enoftalamus □ Lain-lain

b. Visus : .......... c. Pupil : □ Isokor □ Miosis d. Reflek cahaya □ Positif □ Negatif e. Gerak bola mata □ Normal □ Menyempit f. Medan pengelihatan □ Normal □ Menyempit g. Buta warna □ Tidak □ Ya, jenis ......... h. Tekanan intra okuler □ Meningkat □ Tidak 2. Hidung (Penciuman)

□ Unisokor □ Midriasis

a. Bentuk : □ Normal

□ Denasi

b. Gangguan penciuman : □ Ya 3. Telinga (pendengaran) a. Aurikel :

□ tidak

□ Normal b. Membran tympani :

□ Anomaly

□ Keterangan ......

□ Terang □ Utuh c. Otorrhoea :

□ Keruh □ Perofasi

□ Kemerahan

□ Ya, jenis .....

□ tidak

d. Gangguan pendengaran : □ Ya

□ Tidak

e. Tinitus : □ Ya

□ Tidak

4. Perasa □ Normal □ Lainlain,sebutkan... 5. Peraba :

□ Tremor

□ Normal

□ parese

□ Kelainan, sebutkan...

PERKEMIHAN Masalah kandung kemih □ □ □ □

Tidak ada masalah Oliguria Poliuria Disuria

□ □ □ □

Menetes Nyeri Panas Sering

□ □ □ □

Incontinensia Retensi Hematuria Nokturia

□ Pasang kateter

□ Sistostomi

□ Nokturia

Produksi urine ...................... ml/hari

Frekuensi .................. x/hari

Warna : ...

Lain-lain :..............

Bau : .........

PENCERNAAN 1. Mulut dan Tenggorokan a. Selaput lendir mulut □ Lembab b. Lidah □ Hiperemik c. Rongga mulut

□ Merah

□ Stomatis

□ Kotor

□ Lain-lain

□ Tidak berbau □ Gigi bersih d. Tenggorokan

□ Berbau □ Gigi kotor

□ Sakit menelan / nyeri tekan □ Sulit menelan e. Abdomen

□ Lain-lain .....

□ Kenyal □ Nyeri tekan, lokasi.... □ Bejolan, lokasi......... f. Pembesaran hepar

□ Tegang

□ kembung

□ Ya g. Pembesaran lien

□ Tidak

□ Ya h. Asites

□ Tidak

□ Ya i. Lain-lain ...........

□ Tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus BAB .................. x/menit □ Tidak ada masalah □ Konstipasi □ Inkontinensia

□ Diare □ Feaces berdarah □ Feaces berlendir

□ Menelan □ Colostomi □ Wasir lain-lain

□ Ya □ Ya

Obat pencahar

□ tidak □ tidak

Lavemen OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN 1. Otot dan Tulang Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) □ Bebas □ Terbatas Kemampuan kekuatan otot : Fraktur : Dislokasi : Haemotom:

□ Tidak

□ Ya

□ Lokasi ......

□ Tidak

□ Ya

□ Lokasi

□ Tidak

□ Ya

□ Lokasi ......

2. Integumen Warna kulit : □ Ikterik □ Siasonik □ Pucat □ Kemerahan □ Pigmentasi

Akral : □ Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basah

Turgor : □ Elastik Tulang belakang : □ Lordosis □ Lain-lain, sebutkan.....

□ Tidak elastik □ Scoliosis

□ Kiposis

REPRODUKSI Laki-laki : -

Bentuk kelamin □ Normal

□ Tidak normal,keterangan .....

-

Kebersihan alat kelamin □ Bersih

□ Kotor, Keterangan ....

Perempuan : -

Payudara  Bentuk : □ Simetris □ Asimetris  Benjolan

-

Kelamin  Bentuk □ Normal □ Tidak  Keputihan □ Ada □ Tidak

□ Ya

□

keterangan .........

E. Data penunjang : (hasil pemeriksaan penujang) Hari/Tgl/jam

Jenis pemeriksan dan hasil

Hasil

Normal

Interprestasi

Tidak

F. Terapi yang diberikan No

Hari/tgl/ja m

Jenis terapi

Rute Pemberian

Dosis

Indikasi Terapi