Surat Persetujuan Tindakan Medis.docx

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANGA Jln: Meulaboh – Banda Aceh Km. 175 DesaKeudePanga KodePos 23653

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang beranda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur/Tanggal Lahir

:

Alamat

:

No. Hp/Telp

:

Terhadap diri sendiri/suami/anak/orang tua/lainnya (Sebutkan…………………………..) Nama

:

Umur/Tanggal Lahir

:

Alamat

:

No. Hp/Telp

:

Menyatakan dengan sesungguh bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan yang akan dilakukan berupa ……………………………………………………………………………. maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut diatas, setelah mendapat keterangan secukupnya tentang manfaat dan juga akibatnya. Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga. PANGA,…………………………… Yang Membuat Pernyataan SAKSI I : (…………………………………….)

SAKSI II : ( …………………………………..)

(…..…………………………….)