Persetujuan Tindakan Medis.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA PUSKESMAS KEMANGKON

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA PUSKESMAS KEMANGKON

Jl. Raya Panican – Kedungbenda Km. 2 Telp. 0281 6591566

Jl. Raya Panican – Kedungbenda Km. 2 Telp. 0281 6591566

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO. RM

:

NAMA

:

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO. RM

:

NAMA

:

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

.....................................................................................................

Nama

:

.....................................................................................................

Umur/ Jenis Kelamin

:

.....................................

Umur/ Jenis Kelamin

:

.....................................

Alamat

:

.....................................................................................................

Alamat

:

.....................................................................................................

Bukti diri/ KTP

:

.....................................................................................................

Bukti diri/ KTP

:

.....................................................................................................

Tahun, Laki-laki/Perempuan *)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

Tahun, Laki-laki/Perempuan *)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ....................................................................................

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ....................................................................................

Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan :

Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan :

Nama

:

.....................................................................................................

Nama

:

.....................................................................................................

Umur/ Jenis Kelamin

:

.....................................

Umur/ Jenis Kelamin

:

.....................................

Alamat

:

.....................................................................................................

Alamat

:

.....................................................................................................

Bukti diri/ KTP

:

.....................................................................................................

Bukti diri/ KTP

:

.....................................................................................................

Tahun, Laki-laki/Perempuan *)

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tahun, Laki-laki/Perempuan *)

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kemangkon,Tgl ..... Bulan ............ Tahun ........

Kemangkon,Tgl ..... Bulan ............ Tahun ........

Saksi

Dokter

Yang membuat pernyataan

Saksi

Dokter

Yang membuat pernyataan

(..............................)

(..............................)

(..............................)

(..............................)

(..............................)

(..............................)