Surat Jaminan Perawatan.docx

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANGA Jln: Meulaboh – Banda Aceh Km. 175 DesaKeudePanga KodePos 23653

Nomor Lampiran Perihal

: / /PKM-RI/…….. : 1 (satu) eks : Surat jaminan perawatan

Panga, kepadaYth Pengelola Jamkesmas UPTD PKM Panga diTempat

Denganhormat, Bersama ini mohon diberikan Surat Jaminan Perawatan (SJP) pada Rawat Inap UPTD PKM Panga atas nama : Nama Pasien

:

Umur/Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal Mulai Dirawat

:

Nomor Kartu Jamkesmas : Alamat

:

Nomor Reg/Status

:

Diagnose Awal

:

Kelas/Ruang Rawat

:

Demikian untuk dapat dimaklumi, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Mengetahui Pasien / keluarga

Ka.Rawat Inap UPTD PKM Panga Pengaju SJP

NIP.