Persetujuan Tindakan Kedokteran..docx

  • April 2020
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Persetujuan Tindakan Kedokteran..docx as PDF for free.

More details

  • Words: 225
  • Pages: 1
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KRAMAT JATI Jl. Raya Inpres No. 48, Kramat jati, Jakarta Timur 13540 Telepon: 021-87791352 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN JENIS TINDAKAN _________________ ……………. PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi (Jabatan) Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan (hubungan dengan pasien) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS INFORMASI Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Risiko Tindakan Komplikasi Prognosis Alternatif & Risiko Lain-lain

ISI INFORMASI

CHECK LIST (√)

-

*Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, (____________) jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi *Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien / Keluarga pasien) telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah (____________) memahaminya Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama___________________, umur_______tahun, laki-laki/perempuan, alamat__________________________________, No. Rekam Medik_______________

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan_____________________________terhadap saya/_______________saya, bernama___________________, umur________________tahun, laki-laki/perempuan, alamat________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

_________________, tanggal_____________ , pukul__________ Yang menyatakan, Dokter Saksi I

(_______________)

(_______________)

*Tandatangan dan Nama Jelas

(_______________)

Saksi II

(_______________)

Related Documents