Lembar Persetujuan Tindakan Medis.docx

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORM CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

No.Register

:

Alamat

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Diagnosa

:

Th

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya telah memberikan persetujuan untuk : 1. Dilakukan tindakan………………………………………….. 2. Pemberian pembiusan local untuk tindakan medis ini yang sebelumnya telah dijelaskan resiko/efek samping anestesi yang diberikan. Dengan ini saya telah memahami sepenuhnya tentang sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat dari tindakan medis yang telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter gigi, untuk hal ini pula saya bersedia menerima segala akibatnya. Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari manapun juga untuk selanjutnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….,…………………20

Penderita,

Dokter Gigi Puskesmas Kedungjajang

(……………………………..)

Drg.Sukma Bayu atmaja NIP.19840427 2010 01 1 020