Riwayat Penyskit Dan Pemeriksaan Fisik.docx

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANGA Jln: Meulaboh – Banda Aceh Km. 175 DesaKeudePanga KodePos 23653

RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tanggal TB =

Cm

BB =

Kg

Umur

No. Pasien

Anamnesa Oleh Dokter

Perawat

Suhu

TD

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit (termasuk pengobatan sebelumnya dan sebab kecelakaan bagi kasus kecelakaan)

Riwayat terdahulu (masak anak-kanak, remaja, dewasa, operasi, kecelakaan, dsb)

Riwayat keluarga (penyakit keturunan, kesehatan ayah, ibu, saudara)

Anamnesa tambahan /sistemik

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANGA Jln: Meulaboh – Banda Aceh Km. 175 DesaKeudePanga KodePos 23653

RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANGA Jln: Meulaboh – Banda Aceh Km. 175 DesaKeudePanga KodePos 23653

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANGA Jln: Meulaboh – Banda Aceh Km. 175 DesaKeudePanga KodePos 23653

TANGGAL

K/U (KELUHAN)

DIAGNOSA

THERAPI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANGA Jln: Meulaboh – Banda Aceh Km. 175 DesaKeudePanga KodePos 23653