Lampiran Iii Perjanjian.docx

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANGA Jln: Meulaboh – Banda Aceh Km. 175 DesaKeudePanga KodePos 23653

LAMPIRAN III PERJANJIAN Nomor : Nomor : FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: …………………………………………………….

Tempat /tanggal lahir : ………………………………………………………. Jenis kelamin

: ……………………………………………………….

NIK

: ……………………………………………………….

Nomor telephone

: ………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan, dengan ini menyatakan : “Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit/Bpjs Kesehatan Sesuai Kepentingannya”

Panga. ……………………………. Yang membuat pernyataan

(………………………………….) Peserta