Status Ujian Tht.docx

STATUS UJIAN

Disusun Oleh Indah Permata Sari

1102012124

Pembimbing : Kol (Purn) dr. Tri Damijanto, Sp. THT-KL Letkol CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp. THT-KL

Kepanitraan Klinik Ilmu Pemyakit THT RS TK.II MOH. RIDWAN MEURAKSA

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. H

Umur

: 51 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Melati VII/141, Jati Asih, Jakarta Barat

Suku bangsa

: Jawa

No RM

: 4034XX

Tanggal Pemeriksaan

: 28 Maret 2019

ANAMNESIS A. Keluhan Utama Kedua hidung tersumbat B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli THT RS. Ridwan dengan keluhan hidung kanan dan kiri tersumbat. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu dan dirasakan lebih berat pada hidung sebelah kiri. Keluhan hidung tersumbat ini awalnya dirasakan muncul perlahan yang semakin lama keluhan tersebut semakin bertambah berat hingga pasien merasa sulit bernapas, sejak 2 bulan ini. Pasien juga mengeluh kadang hidungnya keluar ingus berwarna kuning kehijauan disertai bau busuk. Mencium bau busuk ini awalnya dirasakan hilang timbul, namun sejak 2 bulan terakhir seolah menetap. Selain hidung yang dirasakan bau, pasien juga merasa mulut terus-menerus terasa bau.Sejak 1 tahun terakhir, pasien juga 2

mengeluhkan rasa penuh di pipi yang hilang timbul, terutama dirasakan pada pipi sebelah kiri terasa seperti ada tekanan pada pipi dan diperberat jika posisi kepala pasien menghadap kebawah.Keluhan lain yang juga dirasakan adalah kepala terasa berat sejak 1 tahun terakhir. Kepala terasa berat ini muncul hilang timbul. Kadang sampai sangat mengganggu aktifitas. Nyeri pada belakang mata dan pangkal hidung disangkal, nyeri bagian atas kepala disangkal, nyeri belakang telinga disangkal. Keluhan gangguan tenggorok disangkal, gangguan telinga disangkal, demam dan lesu disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : 

Pasien memiliki riwayat sakit gigi pada rahang atas sebelah kiri sejak sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien pernah memeriksakan ke dokter gigi. Namun, pasien berhenti kontrol sebelum pengobatan selesai.



Berdasarkan keterangan pasien, keluhan utama saat ini didahului dengan hidung tersumbat, keluar cairan berwarna kehijauan yang berbau seperti saat ini, dan nyeri kepala yang memberat saat pasien menunduk.



Riwayat Diabetes (-), riwayat asma (-).



Pasien mengatakan sering pilek dan sembuh sendiri dengan istirahat, pasien sering mengalami bersin-bersin terutama di pagi hari, saat suhu dingin dan bila terkena debu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak memiliki keluarga dengan keluhan hidung tersumbat berkepanjangan dan keluar cairan hidung berbau seperti pasien. Riwayat asma pada keluarga pasien disangkal.

3

E. Riwayat Pengobatan Pasien pertama kali berobat ke dokter spesialis THT di RS Restu Kasih sekitar 1 minggu yang lalu dan hanya dilakukan pemeriksaan radiologi. III.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis b. Keadaan umum

: Sakit Sedang

c. Kesadaran

: CM

d. Tekanan Darah

: 120/80 mmhg

e. Frekuensi nadi

: 78 ×/menit

f. Frekuensi nafas

: 22 ×/menit

g. Suhu

: 36,8

h. Kepala

: Normocephal

i. Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

j. Paru

: Simetris kanan kiri, suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan rhonki (-/-), wheezing (-/-)

k. Jantung

:Bunyi jantung S1 = S2 reguler, Murmur (-), Gallop(-)

l. Abdomen

: Inspeksi : tidak dilakukan Auskultasi : BU (+) di empat kuadran Perkusi : tidak dilakukan Palpasi : tidak dilakukan

m. Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

4

STATUS LOKALIS THT TELINGA BAGIAN

KELAINAN Kongenital

KANAN

KIRI

Fistula (-),

Fistula (-),

auricula asesoris (-)

auricula asesoris (-)

Pre-

Radang

(-)

(-)

aurikula

Tumor

(-)

(-)

Trauma

(-)

(-)

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

Mikro/makrotia (-)

Mikro/makrotia (-)

Radang

(-)

(-)

Tumor

Ateroma (-), keloid (-),

Ateroma (-), keloid (-),

kista (-)

kista (-)

Trauma

Hematoma (-)

Hematoma (-)

Edema

(-)

(-)

Nyeri tekan

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Sikatriks

(-)

(-)

Fistula

(-)

(-)

Fluktuasi

(-)

(-)

Atresia (-)

Atresia (-)

Kulit

Warna merah muda

Warna merah muda

Sekret

(-)

(-)

Cerumen

(+)

(+)

Edema

(-)

(-)

Jar. Granulasi

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

KANAN

KIRI

Kongenital

Aurikula

Retroaurikula

Kongenital

CAE

BAGIAN

KELAINAN

5

Membran timpani

Intak Warna

(+)

(+)

Putih keabuan seperti

Putih keabuan seperti

mutiara

mutiara

(+)

(+)

Refleks cahaya Gambar :

Dalam batas normal. Cone of light terlihat di pukul 7 Cavum

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

timpani

TES PENDENGARAN Tidak dilakukan.

Pemeriksaan

Hidung Kiri

Hidung Hidung luar

Hidung Kanan

Bentuk normal, hiperemi (-),

Bentuk normal, hiperemi (-), nyeri

nyeri tekan (-), deformitas (-)

tekan (-)

Vestibulum nasi

Normal, ulkus (-)

Normal, ulkus (-)

Cavum nasi

Bentuk (normal), hiperemia (-)

Bentuk (normal), hiperemia (-)

Meatus nasi media

Mukosa hiperemis (+), sekret

Mukosa hiperemis (+), sekret (+)

(+) warna kuning

warna kuning kehijauan, kental.

Rinoskopi Anterior

kehijauan,kental. Konka nasi inferior

Edema (+), mukosa hiperemi

Edema (+) tampak lebih berat

(+)

disbanding konka nasi inferior

6

dextra, mukosa hiperemi (+) Septum nasi

Deviasi (-), perdarahan (-),

Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-)

ulkus (-)

CAVUM ORIS & OROFARING BAGIAN

KETERANGAN

Mukosa

Warna merah muda

Lidah

Normal, ulkus (-)

Gigi geligi

Warna mukosa gusi merah muda, hiperemi (-), gigi berlubang (+) pada molar 2 kiri atas

Uvula

Simetris

Pilar

Simetris, hiperemis, pergerakan palatum (+)

Tonsil : -

Mukosa

Berwana merah muda, permukaan tidak rata

-

Besar

T1 – T1

-

Kripta

(-/-)

-

Detritus

(-/-)

-

Perlengketan

(-/-)

Faring : -

Mukosa

Berwana merah muda

-

Granula

(-)

-

Post nasal

(-)

drip

7

Laring :

Tidak dilakukan pemeriksaan

1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Plika aryeiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea

LEHER BAGIAN

KETERANGAN

Leher : -

Bentuk

Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB submandibular (-)

-

Massa

(-)

Gambar :

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi Sinus Ethmoid

: Normal

Sinus Sfenoid

: Normal

Maxilaris kiri terselubung, kiri normal

8

Sinusitis maxillaris kiri V.

RESUME P Pasien datang ke poli THT RS. Ridwan dengan keluhan hidung kanan dan kiri tersumbat. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu dan dirasakan lebih berat pada hidung sebelah kiri. Keluhan hidung tersumbat ini awalnya dirasakan muncul perlahan yang semakin lama keluhan tersebut semakin bertambah berat hingga pasien merasa sulit bernapas, sejak 2 bulan ini. Pasien juga mengeluh kadang hidungnya keluar ingus berwarna kuning kehijauan disertai bau busuk. Mencium bau busuk ini awalnya dirasakan hilang timbul, namun sejak 2 bulan terakhir seolah menetap. Selain hidung yang dirasakan bau, pasien juga merasa mulut terus-menerus terasa bau.Sejak 1 tahun terakhir, pasien juga mengeluhkan rasa penuh di pipi yang hilang timbul, terutama dirasakan pada pipi sebelah kiri terasa seperti ada tekanan pada pipi dan diperberat jika posisi kepala pasien menghadap kebawah.Keluhan lain yang juga dirasakan adalah kepala terasa berat sejak 1 tahun terakhir. Kepala terasa berat ini muncul hilang timbul. Kadang sampai sangat mengganggu aktifitas. Nyeri pada belakang mata dan pangkal hidung disangkal, nyeri bagian atas kepala disangkal, nyeri belakang telinga disangkal. Keluhan gangguan tenggorok disangkal, gangguan telinga disangkal, demam dan lesu disangkal. Pada pemeriksaan hidung meatus media di dapatkan Mukosa hiperemis (+), sekret (+) warna kuning kehijauan,kental, massa berwarna putih mengkilat (-).

VI.

DIAGNOSIS KERJA Sinusitis Maksila Kronik/ Sinusitis Dentogen

VII.

DIAGNOSIS BANDING Rhinosinusitis

9

VIII. PERENCANAAN AWAL Rencana Terapi

Medikamentosa : 

Antibiotik



Nasal dekongestan: Fenilpropanolamin HCl 3 x 15 mg



Mukolitik

: Ambroksol 3 x 30 mg



Analgetik

: Paracetamol 3 x 500 mg



Pro irigasi sinus maksilaris sinistra



Konsultasi ke bagian Gigi dan Bedah Mulut untuk penanganan gigi berlubang

: Cefadroxil 2 X 250 mg

sebagai causa primer sinusitis.

IX.

KOMPLIKASI Edema Palpebra

X.

MONITORING Melakukan monitoring terhadap pasien : 1. Menilai apakah keluhan berkurang 2. Menilai apakah terapi sudah adekuat dan melihat adakah alergi obat 3. Memberikan antibiotik atau terapi yang sesuai

XI.

EDUKASI o Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan infeksi kuman pada suatu ruangan di bagian wajah.

Penyakit ini bisa di

sembuhkan. o Terapi

yang diberikan bertujuan untuk

mengurangi

keluhan,

membunuh kuman, dan membersihkan daerah yang terinfeksi. o Menjelaskan prosedur dan manfaat dari irigasi sinus.

10

o Pasien dianjurkan untuk istirahat yang cukup agar kondisi tubuh dapat prima sehingga proses penyembuhan penyakit dapat cepat berjalan. o Kompres air hangat pada wajah untuk meringankan gejala. o Antibiotik harus diminum sampai habis walaupun gejala sudah hilang agar penyembuhan berlangsung baik dan tidak terjadi komplikasi. o Menghindari hal-hal yang dapat mencetuskan pilek dan batuk dengan cara menjaga kebersihan diri serta segera berobat jika mengalami batuk dan pilek. o Melakukan pemeriksaan gigi secara berkala dan mengedukasi pasien untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut.

XII.

PROGNOSIS Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad Functionam

: ad bonam

Quo ad Sanationam

: ad bonam

11