Status Ujian Ira Bismillah.docx

STATUS UJIAN STASE KESEHATAN JIWA

PENGUJI : dr. Hj. Prasila Darwin, Sp. Kj

Oleh : Syafhira Ayu Alawiyah 1102014258

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER JAKARTA 2018

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. SH

Jenis Kelamin

: Laki-laki

TTL

: Jakarta/ 20 Desember 1984

Usia

: 33 Tahun

Alamat

: Bekasi

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Batak

Pendidikan

: SI

Status

: Belum Menikah

Datang ke RS

: 8 Mei 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis 

12 Mei 2018 Pukul 14.30 WIB di Ruang Perawatan laki-laki RS Jiwa Islam Klender

Alloanamnesis 

13 Mei 2018 pukul 09.30 WIB di rumah pasien di Bekasi.

A. Keluhan Utama Pasien dijemput oleh pihak RS Jiwa Islam Klender karena membacok tangan Ibu pasien dengan menggunakan parang.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien dijemput oleh pihak RS Jiwa Islam Klender atas permintaan dari adik pasien karena pasien membacok tangan Ibunya. Pasien kemudian menyayat tangan pasien sesaat setelah pasien membacok tangan Ibunya. Pasien marah dan

2

berteriak karena merasa tubuh pasien disetrum oleh orang yang pasien tidak dikenal. Pasien juga melempar kaca jendela hingga pecah. Pasien merasa bahwa ada orang yang tidak menyukai pasien. Pasien juga merasa bahwa Ibu pasien adalah orang lain yang sedang menyamar. Tiga hari sebelum pasien masuk ke rumah sakit saat pasien membacok tangan Ibunya pasien sedang membantu Ibunya yang sedang memasak. Kesehariannya pasien sering membantu Ibunya dalam melakukan pekerjaan rumah. Namun Ibu pasien mulai merasa ada perubahan perilaku saat pasien memotong sayur. Pasien terlihat seperti marah. Lalu saat Ibu pasien sedikit menjauh pasien segera berlari dan membacok tangan Ibunya. Ibu pasien kemudian berlari keluar dan berteriak minta tolong. Pasien menyangkal kepada pemeriksa bahwa pasien telah membacok tangan Ibunya. Pasien mengatakan bahwa tangan Ibu pasien terkena cutter dan Ibu pasien hanya berlebihan. Saat melihat tangan Ibu pasien berdarah pasien menyayat tangan pasien dengan menggunakan parang. Pasien mengatakan saat menyayat tangannya pasien mendengar suara yang menyuruhnya untuk menyakiti dirinya agar dirinya tidak lagi disakiti oleh orangorang. Lalu pasien berlari keluar dan melempar kaca jendela hingga pecah. Keluarga pasien akhirnya menghubungi pihak RS Islam Klender dan akhirnya pasien dijemput dan dirawat inap. Satu bulan sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengatakan bahwa pasien sering merasa tersetrum. Pasien merasa disetrum oleh orang yang tidak menyukai pasien. Pasien juga mengatakn kepada keluarganya bahwa pasien melihat orang di atap rumahnya. Pasien sering memukul Ibunya dan mengatakan bahwa pasien membenci Ibunya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien merasa takut berada dirumah sendirian. Apabila Ibu pasien pergi pasien selalu menghubungi Ibunya dan menyuruh Ibunya untuk cepat pulang kerumah. Pasien juga merasa bahwa tetangga dan masyrakat membenci pasien karena pasien sering menyakiti Ibunya. Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pernah pergi keluar rumah menggunakan motor dan pasien menyenggol mobil. Saat itu pasien marah dan menantang orang yang membawa mobil tersebut. Lalu pasien dikeroyok oleh

3

beberapa orang masyarakat dan akhirnya adik pasien datang menjemput pasien. Pasien juga sering berkelahi dengan adik terakhir pasien karena pasien merasa adik terakhir pasien yang menguasai harta peninggalan dari ayah pasien. Pasien pernah berkumpul bersama teman-teman adik pertama pasien dan pasien mengatakan bahwa semua teman-teman adiknya memegang senjata dan akan melukai pasien. Saat pasien ingin pergi ke Bogor pasien merasa ada 2 motor yang mengikuti pasien dan menyuruhnya untuk berkendara dengan cepat. Pasien juga sering takut keluar rumah karena merasa ada orang yang mengikuti pasien. Apabila sedang mengobrol dengan orang pasien sering berbicara keluar dari topik dan tidak dimengerti oleh adik pasien. Pasien menyangkal adanya isi pikiran yang disisipkan kedalam pikiran pasien, menyangkal isi pikiran pasien dapat ditarik keluar oleh orang lain atau kekuatan lain, menyangkal isi pikiran pasien disiarkan, menyangkal isi pikiran pasien bergema namun pasien merasa bahwa pikirannya dikontrol oleh orang lain. Keluhan lain seperti kejang terus-terusan, trauma kepala, nyeri kepala, sesak nafas, berdebar-debar, nyeri dada, berkeringat dingin, perasaan takut akan kematian yang datang tiba-tiba disangkal oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu a) Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Pada tahun 2014, Ayah pasien meninggal dunia. Pasien sangat dekat dengan ayahnya dan sering bercerita dengan ayahnya. Saat ayahnya sakit pasien tinggal terpisah dari Ayahnya. Ayah pasien tinggal di Medan bersama Ibu tiri pasien dan pasien bersama adik serta Ibu kandungnya tinggal di Jakarta. Saat Ayah pasien sedang sakit ayah pasien meminta anak-anaknya untuk pulang ke medan. Namun pasien memilih untuk tetap di Jakarta menemani Ibu kandungnya sementara adik-adik pasien pulang ke Medan dan menemui Ayah pasien. Saat Ayah pasien meninggal pasien pulang ke Medan dan saat pulang pasien merasa bersalah dan pasien mengatakan bahwa keluarga di Medan merasa bahwa pasien pulang hanya karena ingin mendapat harta warisan. Saat pasien pulang ke Jakarta pasien berhenti dari pekerjaannya karena pasien merasa orang-orang seperti tidak

4

menyukai pasien karena pasien mendapatkan posisi jabatan secara cepat. Menurut adik pasien, pasien merupakan orang yang tidak bisa diajak bercanda. Pasien mudah tersinggung apabila ada sesuatu yang menjatuhkan pasien. Namun ketika manajer pasien meminta pasien kembali bekerja pasien menolaknya. Setelah itu pasien sering pergi ke masjid untuk solat dan berdzikir. Saat pasien sedang berdzikir pasien merasa tubuh pasien seperti disetrum. Pasien marah-marah dan berteriak. Pasien merasa ada orang yang sengaja menyetrumkan listrik kepada pasien sehingga pasien merasa tidak nyaman. Pasien juga sering melihat bayangan di atas atap rumah. Saat itu pasien dibawa oleh keluarga pasien ke tempat alternatif yaitu ke tempat ustad untuk dilakukan rukiyah. Pada tahun 2015 keluhan pasien sering merasa disetrum sedikit berkurang namun pasien pernah beberapa kali marah dengan ibunya karena merasa ibunya adalah orang lain yang sedang menyamar. Pasien pernah membakar bantal yang ada di kamar lalu menutup kamar tersebut. Namun saat ditanya mengapa pasien membakar bantal pasien mengatakan bahwa pasien tidak sengaja melakukannya. Pasien pernah bekerja kembali di sebuah restoran namun berhenti karena pasien mengeluh capek. Pada tahun 2016 pasien kembali sering marah-marah dan memecahkan perabotan rumah. Hal ini pertama kali dipicu akibat pasien berkelahi dengan adik keduanya. Adik pasien mengatakan bahwa pasien sedang sakit. Pasien tidak terima dan menyiram adik pasien dengan menggunakan air kopi. Pasien pernah kembali bekerja di lampung pada bagian logistik tapi pasien kabur karena merasa orang-orang disekitar tempat kerja pasien membenci pasien dan pasien merasa takut. Pada tahun 2017 pasien kembali sering merasa kesetrum. Pasien sering berteriak marah-marah. Pasien juga mengatakan merasa dengki kepada Ibunya. Pasien sering memukul Ibunya. Pasien pernah dibawa ke rumah sakit Sukmul. Pasien diberikan obat namun pasien tidak mau meminum obat tersebut. Sekitar bulan Juli Adik pasien pernah berkonsultasi ke RSJ Islam Klender dan dokter menyarankan untuk rawat inap. Namun pasien tidak ikut berkonsultasi karena

5

pasien tidak mau diajak pergi kedokter. Tapi pasien tidak jadi dijemput oleh pihak RS. Sejak bulan Oktober 2017 keluahn pasien tidak pernah muncul hanya sesekali pasien marah kepada Ibunya. Lalu keluhan kembali muncul pada tahun 2018 saat pasien dikeroyok oleh orang-orang yang pasien senggol saat berkendara. Pasien juga sempat bercerita, tentang gangguan yang dialaminya. Pasien mengatakan pada Ibunya bahwa Ibunya itu merupakan orang yang sedang menyamar. Pasien juga mengatakan kepada Adiknya bahwa terdapat nenek-nenek yang menempel pada atap rumah. Pasien memiliki pengalaman yang kurang baik dalam lingkup keluarganya. Ayah dan Ibu pasien bercerai pada tahun 1993 dan pasien tinggal di Medan bersama Ayah dan Ibu tirinya. Pada saat tinggal bersama Ibu Tirinya pasien sering dimarahi dan disuruh membersihkan rumah dan tidak boleh beristirahat apabila rumah belum bersih. Awalnya pasien tinggal di Medan bersama kedua adiknya. Namun kedua Adik pasien pergi ke Jakarta dan pasien hanya tinggal bertiga bersama Ayah dan Ibu tirinya.

b) Riwayat Medis Umum Pasien memiliki riwayat kejang saat pasien berusia 3 tahun. Sebelum kejang pasien mengalami demam tinggi. Pasien juga mengatakan pernah jatuh dari motor namun kepala pasien tidak langsung terbentur karena pasien menggunakan helm.

c) Riwayat penggunaan NAPZA Pasien sering merokok setiap harinya. Pasien mulai merokok sejak pasien SMA. Adik pasien mengatakan pasien bisa menghabiskan 2 bungkus rokok sehari. Apabila tidak diberikan rokok pasien sering marah kepada Ibunya. Pasien pernah meminum alkohol namun hanya sekali ketika ikut teman-temannya. Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

6

D. Riwayat Pramorbid a) Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan seorang anak yang dinantikan kelahirannya. Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengalami masalah dan penyakit apapun. Saat dilahirkan usia kandungan cukup bulan, dilahirkan secara pervaginam di Puskesmas. Pada saat dilahirkan fisik pasien normal, tidak ada cedera saat lahir atau kecacatan. b) Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien mengkonsumsi ASI sampai usia dua tahun. Nutrisi dan asupan makanan pasien juga baik. Pasien merupakan anak yang aktif. Menurut keterangan ibu pasien, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain sesuai dengan usianya, pasien pernah mengalami kejang pada saat pasien berusia 3 tahun karena demam tinggi. Pasien tidak pernah terbentur pada kepala ataupun memiliki penyakit lainnya dan perkembangan pasien sesuai dengan usia tidak ada yang terlambat perkembangannya. c) Masa Kanak – Kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun ) Pada periode ini, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak usianya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Dengan lingkungan sekitar, pasien mudah bergaul dan mempunyai banyak teman. Pasien tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah dikucilkan selama masa kanakkanak. Pasien bersekolah beberapa kali di beebrapa SD. Namun saat orang tua pasien bercerai pasien pindah bersekolah di SD 02 purbatua Medan dan menyelesaikan sekolah pasien di medan. d) Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18) Pasien melanjutkan pendidikan ke sekolah menengah pertama di Purbatua medan dan melanjutkan sekolah menengah kejuruan Sibaduah Medan. Menurut orang tua, pasien termasuk pintar karena selalu mendapatkan peringkat kelas dengan nilai yang sangat memuaskan. Pasien melanjutkan kuliah di Universitas

7

Graha Nusantara Medan dan berhasil lulus dengan hasil cumlaude dengan IPK 3,55. Pasien pernah menjadi ketua BEM selama 2 tahun. Namun selama kuliah pasien merupakan pribadi yang tidak bisa diajak bercanda. Karena pasien selalu merasa tersinggung apabila diajak bercanda. Pasien juga merupakan pribadi yang sangat rapi. Apabila berpakaian pasien selalu harus menggunakan pakaian yang rapi. e) Masa Dewasa i. Riwayat Pekerjaan Pasien pertama kali bekerja pada tahun 2011. Pasien bekerja di pertamina. Namun pasien berhenti bekerja pada tahun 2014 karena pasien merasa teman pasien di kantor tidak menyukai karena pasien naik jabatan begitu cepat. Pasien juga tidak bisa dikritik dan diejek. Pasien mengundurkan diri dan pernah dijemput kembali oleh manajernya ke rumah tetapi pasien menolak. Pasien pernah kembali bekerja di restoran pada tahun 2015 namun pasien berhenti karena capek. Pada tahun 2016 pasien kembali bekerja di bagian logistik yang ada di Lampung namun pasien kabur kembali kejakarta karena pasien merasa teman-teman pasien disana tidak menyukai pasien dan membencinya sehingga pasien merasa takut. Pasien sekarang tidak bekerja dan untuk kebutuhan sehari-hari pasien dipenuhi oleh Ibu pasien yang bekerja sebagai guru.

ii. Riwayat Agama Pasien memiliki latar belakang yang berasal dari keluarga Islam. Pasien mendapat pendidikan agama yang baik dari keluarga dan sekolahnya. Pasien juga menjalankan shalat lima waktu dan rajin berdzikir. Bahkan Ibu pasien mengatakan pasien bisa berdzikir selama satu jam.

iii. Riwayat Aktivitas Sosial Hubungan pasien dengan keluarganya baik-baik saja, namun pasien sering dimarahi oleh Ibu tirinya. Hubungan pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar juga baik dan tidak pernah ada masalah.

8

iv. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah terkait masalah dengan hukum dan pasien tidak pernah terkait dengan masalah kepolisian. v. Riwayat Psikoseksual Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien memiliki hubungan dekat dengan teman lawan jenis nya. Pasien pernah membawa seorang perempuan kerumah dan memperkenalkan dengan Ibu pasien. Pasien belum menikah.

f) Riwayat Keluarga Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien dilahirkan dalam keluarga yang sederhana. Pasien merupakan anak yang dinantikan oleh orang tuanya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan seluruh anggota keluarganya. Namun pada tahun 1993 Ayah dan Ibu pasien berpisah dan pasien tinggal bersama Ayah dan Ibu tirinya di Medan.

Genogram

9

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan hari Sabtu, 13 Mei 2018) A. Deskripsi a. Penampilan Pasien merupakan seorang laki-laki berkulit putih, tampak sesuai dengan usianya. Saat di wawancara pasien tampak bersih dan rapi. Rambut pasien terlihat rapi. Pasien menggunakan kaus lengan pendek berwarna hijau dan pasien memakai celana pendek berwarna hitam. b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Saat diwawancarai pasien tampak tenang tetapi apabila ada suara atau wangi-wangian pasien mudah teralih perhatiannya. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik. c. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif terhadap pemeriksa namun terkadang pasien sulit menjelaskan jawaban yang ditanyakan oleh pemeriksa B. Pembicaraan a. Volume

: Kecil

b. Intonasi

: Sedang

10

c. Kuantitas

: Banyak

d. Laju produksi

: Kecepatan bicara sedang

e. Kualitas

: Artikulasi jelas

C. Mood & Afek a. Mood

: Hipotim

b. Afek

: Menyempit

c. Keserasian

: Tidak serasi

D. Gangguan Persepsi a) Halusinasi

:

 Auditorik

: Ada (Pasien sering mendengar suara yang tidak jelas dan tidak bisa pasien jelaskan. Namun pasien mengatakan suara tersebut menyebutkan hal-hal yang

tidak

menyenangkan.

Namun

pasien

mengatakan terkadang suara tersebut menyuruh pasien untuk menyakiti dirinya)  Visual

: Ada (Pasien mengatakan pernah melihat bayangan semu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain)

 Taktil

: Ada (Pasien mengatakan ada rasa seperti benjolan yang apabila ditekan bisa berpindah pada bagian tubuh yang lain)

 Olfaktorik

: Tidak ada

 Gustatorik

: Tidak ada

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Derealisasi

: Ada (Saat pasien sedang di rumah pasien pernah merasa berada ditempat yang sangat asing yang tidak bisa pasien jelaskan)

d) Depersonalisasi

: Tidak ada

11

E. Gangguan Pikiran 1. Proses Pikir a. Produktivitas

: Asosiasi longgar (+)

b. Kontinuitas

:-

c. Hendaya bahasa : -

2. Isi Pikir Gangguan Isi Pikir : a) Waham  Waham Bizarre

: Tidak ada

 Waham Kebesaran

: Tidak ada

 Waham Sistematik

: Tidak ada

 Waham Nihilistik

: Ada (Pada saat pasien merasa disiksa

oleh

masyarakat

pasien

mengatakan bahwa pasien merasa dunia akan berakhir)  Waham Cemburu

: Tidak ada

 Waham Kejar

: Ada (Pasien yakin ada sekelompok masyarakat yang akan menyerang dan menyelakai pasien)

 Waham Rujukan

: Tidak ada

 Waham Erotomania

: Tidak ada

 Thought of echo

: Tidak ada

 Thought of withdrawal

: Tidak ada

 Thought of insertion

: Tidak ada

 Thought of broadcasting

: Tidak ada

 Thought control

: Ada (Pasien merasakan pikirannya dikontrol oleh kekuatan lain)

 Obsesi

: Tidak ada

 Fobia

: Tidak ada

 Ide mirip waham

: Tidak ada

12

 Ide bunuh diri

: Ada ( Pasien pernah beberapa kali menyakiti dirinya dengan menyayat tangan dengan parang)

F. Sensorium dan Kognisi a) Kesadaran E4V5M6 Compos Mentis b) Orientasi 

Waktu

: Baik (Pasien mengetahu bahwa yang ada mataharinya

adalah siang hari) 

Tempat : Baik (Pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di Rumah Sakit)



Orang

: Baik (Pasien mengetahui siapa yang membawa pasien ke

Rumah Sakit Jiwa Islam Klender) c) Daya Ingat 

Segera

: Baik (mampu mengingat 3 kata yang disebut pemeriksa

yaitu meja, kacamata, apel) 

Jangka pendek : Baik (mampu mengingat menu makanan pagi )



Jangka panjang : Baik (mampu menceritakan masa kuliahnya)

d) Konsentrasi dan Perhatian -Konsentrasi baik, saat dilakukan Seven Serial Test oleh pemeriksa, pasien dapat menjawab dengan baik. -Perhatian tidak baik, pasien tidak dapat mengeja kata D U N I A dan mengejanya dari belakang e) Kemampuan Membaca dan Menulis : Baik (Pasien mampu membaca dan menulis sebuah kalimat) f) Pikiran abstrak : Baik (Pasien dapat menyebutkan perbedaan apel dan jeruk) g) Kemampuan Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar jam dinding) h) Kemampuan Informasi dan Intelegensi : Baik (Pasien mengetahui presiden RI yang sekarang adalah Ir. Joko Widodo)

13

G.

Pengendalian Impuls Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

H.

Daya Nilai 

Daya Nilai Sosial : Baik (Selama dirawat pasien terkadang mau berinteraksi dengan pasien lain namun pasien mengatakan menjaga jara untuk menjaga wibawa)



Uji Daya Nilai

: Baik (Ketika ditanya jika pasien melihat dompet di jalan akan di berikan ke kantor polisi atau di ambil uang nya , pasien menjawab akan di berikan ke kantor polisi)

I.

Reality Testing of Ability (RTA) Uji Tes Realita terganggu.

J.

Tilikan Derajat 1. Pasien tidak merasa sakit dan mengatakan bahwa pasien dirawat hanya karena disuruh oleh ibunya.

K.

Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya

IV.

STATUS FISIK A.

Status Generalis 

Keadaan umum

: Baik



Kesadaran

: Compos mentis



Tanda Vital  Tekanan darah

: 110/70 mmHg

 Suhu

: 36,50 C

 Nadi

: 80 x/menit regular

14

 Pernapasan

: 20 x/menit

 Kepala

: Normocephal

 Leher

: Dalam Batas Normal

 Thorax  Paru

: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

 Jantung

: BJ I dan II reguler murni, murmur (-),

gallop (-)  Abdomen

: Supel, bising usus +

 Ekstremitas

: Hangat, CRT 2 detik

B. Status Neurologi  Gangguan rangsangan meningeal

: Tidak ada

 Mata  Gerakan

: Normal

 Bentuk pupil

: Isokor

 Refleks cahaya

: +/+

 Motorik

IV.

 Tonus

: dalam batas normal

 Kekuatan

: dalam batas normal

 Koordinasi

: dalam batas normal

 Refleks

: dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA 1. Riwayat Psikiatri Pasien dijemput oleh pihak RS Jiwa Islam Klender atas permintaan dari

adik pasien karena pasien membacok tangan Ibunya. Pasien kemudian menyayat tangan pasien sesaat setelah pasien membacok tangan Ibunya. Pasien marah dan berteriak karena merasa tubuh pasien disetrum oleh orang yang pasien tidak dikenal. Pasien juga melempar kaca jendela hingga pecah. Pasien merasa bahwa

15

ada orang yang tidak menyukai pasien. Pasien juga merasa bahwa Ibu pasien adalah orang lain yang sedang menyamar. Tiga hari sebelum pasien masuk ke rumah sakit saat pasien membacok tangan Ibunya pasien sedang membantu Ibunya yang sedang memasak. Pasien mengatakan saat menyayat tangannya pasien mendengar suara yang menyuruhnya untuk menyakiti dirinya agar dirinya tidak lagi disakiti oleh orang-orang. Lalu pasien berlari keluar dan melempar kaca jendela hingga pecah. Satu bulan sebelum pasien masuk rumah sakit pasien mengatakan bahwa pasien sering merasa tersetrum. Pasien merasa disetrum oleh orang yang tidak menyukai pasien. Pasien juga mengatakn kepada keluarganya bahwa pasien melihat orang di atap rumahnya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien merasa takut berada dirumah sendirian. Pasien juga merasa bahwa tetangga dan masyrakat membenci pasien karena pasien sering menyakiti Ibunya. Pasien pernah berkumpul bersama teman-teman adik pertama pasien dan pasien mengatakan bahwa semua teman-teman adiknya memegang senjata dan akan melukai pasien. Pasien sangat takut untuk keluar rumah. Saat pasien ingin pergi ke Bogor pasien merasa ada 2 motor yang mengikuti pasien dan menyuruhnya untuk berkendara dengan cepat. Pasien juga sering takut keluar rumah karena merasa ada orang yang mengikuti pasien. Apabila sedang mengobrol dengan orang pasien sering berbica keluar dari topik dan tidak dimengerti oleh adik pasien.

2. Status Mental 

Kesadaran dan KU

: Compos mentis, KU baik



Keadaan afektif 


: Mood hipotim



Gangguan persepsi

: Halusinasi auditorik, visual, dan taktil (+) Derealisasi (+),



Gangguan proses pikir

: Asosiasi longgar (+)



Gangguan isi pikir 


: Waham nihilistik (+), waham kejar (+), thought control (+), ide bunuh diri (+)



Kognitif dan penginderaan : Baik 


16



RTA

: Terganggu



Tilikan

: Derajat 1



Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

V.

DAFTAR MASALAH 1. Problem organobiologik: Tidak ada riwayat genetik gangguan psikiatri dalam keluarga pasien. 2. Problem psikologik dan perilaku : Waham Nihilistik, Waham rujukan, thought control, ide bunuh diri, derealisasi, asosiasi longgar, halusinasi auditorik, visual, taktil, tilikan derajat 1, RTA terganggu 3. Lingkungan dan faktor sosial: Pasien mengalami hambatan dalam keluarga yaitu pasien merasa sedih saat ayah pasien meninggal dan hubungan yang tidak baik antara pasien dan Ibu tiri pasien. Pasien juga sering berselisih pendapat dengan adik pasien yang terakhir.

V.

FORMULASI MULTIAKSIAL Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis

yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam :

AKSIS I Pada pasien didapatkan : 

Berdasarkan keluhan keluarga pasien didapatkan sering merasa kesetrum dan sering marah-marah kepada orang dirumah.



Halusinasi Auditorik: Pasien sering mendengar suara yang tidak jelas dan tidak bisa pasien jelaskan. Namun pasien mengatakan suara tersebut menyebutkan hal-hal yang tidak menyenangkan. Namun pasien

17

mengatakan terkadang suara tersebut menyuruh pasien untuk menyakiti dirinya 

Halusinasi Visual: Pasien mengatakan pernah melihat bayangan semu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain



Halusinasi Taktil: Pasien mengatakan ada rasa seperti benjolan yang apabila ditekan bisa berpindah pada bagian tubuh yang lain



Derealisasi: Saat pasien sedang di rumah pasien pernah merasa berada ditempat yang sangat asing yang tidak bisa pasien jelaskan



Waham Nihilistik: Pada saat pasien merasa disiksa oleh masyarakat pasien mengatakan bahwa pasien merasa dunia akan berakhir



Waham Kejar: Pasien yakin ada sekelompok masyarakat yang akan menyerang dan menyelakai pasien)



Thought control: Pasien merasakan pikirannya dikontrol oleh kekuatan lain



Ide bunuh diri: Pasien pernah beberapa kali menyakiti dirinya dengan menyayat tangan dengan parang dan membakar jari pasien

Sehingga pasien ini memenuhi kriteria diagnosis F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II Pasien memiliki ciri kepribadian anankastik, yaitu: a) Pasien merupakan pribadi yang keras kepala dan tidak suka akan kritik terhadap hal-hal yang pasien lakukan dengan baik. Apabila pasien dikritik dan diejek pasien selalu mengambil hati dan marah AKSIS III Tidak ada diagnosis

18

AKSIS IV 

Masalah berkaitan dengan lingkungan keluarga (Primary Support Group) Ayah pasien meninggal dunia pada tahun 2014. Pasien sangat dekat dengan Ayahnya. Pasien sering bercerita dengan Ayahnya. Saat ayah pasien meninggal dunia, Ibu tiri pasien mengatakan bahwa pasien pulang ke Medan hanya untuk mengambil harta warisan Ayahnya. Selain itu pasien sering berkelahi dengan adik pasien karena sering berselisih argumen.

AKSIS V 

GAF saat pemeriksaan : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)



GAF satu tahun terakhir : 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

: Ciri Kepribadian Anankastik

AKSIS III

: Tidak ada diagnosis

AKSIS IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan keluarga (family

support group) AKSIS V GAF saat pemeriksaan : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang) GAF satu tahun terakhir : 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

19

RENCANA TERAPI Farmakoterapi Risperidon 2x2mg Non Farmakoterapi Psikoterapi : a) Psikoterapi suportif Pasien harus didekati secara baik dengan penuh empati, membangun hubungan yang nyaman dengan pasien. Lalu menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya. b)

Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien i. Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor -faktor penyebab, pengobatan, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat. ii. Memotivasi pasien untuk mau berobat teratur dan rutin kontrol.

Terhadap Keluarga Pasien Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan menerima pasien, memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pemulihan pasien dan tidak menjauhi pasien.

VII.

PROGNOSIS 1. Faktor yang memberikan pengaruh baik : 

Onset akut.



Adanya faktor pencetus berupa masalah pendidikan dan lingkungan sosial.



Adanya dukungan yang positif dari keluarga.



Fungsi pekerjaan dan seksual serta premorbid baik.



Kesadaran minum obat yang baik.

20

2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk : 

Onset terjadi pada usia muda.

Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas adalah sebagai berikut : Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad malam

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam

21

LAMPIRAN I

2014

2015

2016

2017

2018

22

LAMPIRAN II

Tahun 2014

Timeline Perjalanan Penyakit Nn. R

Tahun 2015

•Ayah pasien •Pasien marahmeninggal marah kepada dunia Ibunya karena •Pasien merasa Ibu berhenti pasien adalah bekerja karena orang yang pasien merasa sedang orang-orang menamar dikantornya membenci pasien •Pasien merasa tersetrum sehingga pasien berteriakteriak

Tahun 2016 •Pasien berkelahi dengan adiknya •Pasien memecahkan perabotan rumah •Pasien kbur dari tempat kerja karena merasa orang membencinya

2017 •Pasien kembali merasa tersetrum •Halusinasi visual •Pasien merasa dengki dan marah kepada Ibunya

3 bulan

1 bulan

4 hari

•Pasien •Pasien merasa •Pasien merasa dikeroyok oleh disetrum disetrum banyak orang •Halusinasi •Halusinasi •Waham kejar visual auditorik •Waham rujukan •Halusinasi •Pasien auditorik membacok •Asosiasi tangan Ibu longgar pasien dengan •Halusinasi parang visual •Pasien menyayat tangan pasien •Pasien memecahkan kaca jendela rumah

23

LAMPIRAN III

Denah Rumah Tn.SH

24

LAMPIRAN IV

25