Status Ujian Anggun.docx

STATUS UJIAN PSIKIATRI

Penguji : dr. Hj. Prasila Darwin, Sp.KJ

Disusun Oleh : Nama : Anggun Kusuma Dewi NPM : 1102014026

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS YARSI RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER 2019

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN -

Nama

: Tn. IR

-

Jenis kelamin

: Laki – laki

-

Tempat/Tanggal Lahir

: Jakarta, 15 Juni 1965

-

Usia

: 54 th

-

Alamat

: Pondok Ranggon Jakarta Timur

-

Suku bangsa

: Sunda

-

Status perkawinan

: Sudah Menikah

-

Pendidikan

: SD

-

Pekerjaan

: Wiraswasta

-

Agama

: Islam

-

Tanggal masuk RS

: 15 Januari 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis : Sabtu, 19 Januari 2019 Pukul 10.00 WIB di Ruang Rawat Inap RS Jiwa Islam Klender. Alloanamnesis

:

Minggu, 20 Januari 2019 Pukul 10.00 - 12.00 WIB di Rumah pasien.

A. Keluhan Utama Pasien dibawa oleh istri dan keponakannya dengan keluhan hampir membahayakan dirinya sendiri dengan menyalakan kompor gas tanpa tujuan dan sering berbicara sendiri sejak 1 bulan SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien dirujuk dari Rumah Sakit Duren Sawit ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender bersama istri dan keponakannya dengan keluhan pasien mengatakan bahwa ia mendengar bisikan agar menyalakan kompor gas sehingga hampir menyebabkan kebakaran dirumahnya dan pasien sering berbicara sendiri sejak 1 bulan SMRS. Menurut keluarga pasien, keluhan pasien timbul dikarenakan pasien cemas akan biaya

1

pernikahan anaknya sehingga pasien mulai gaduh gelisah dan bertingkah laku yang aneh. Pasien tidak tahu mengapa dibawa ke RS Jiwa Klender karena sebelumnya istri pasien mengatakan pasien ingin diajak jalan-jalan. Sejak satu bulan SMRS, istri dan keponakan pasien mengatakan pasien sering melamun, marah-marah dan berbicara sendiri. Pasien selalu meracau tentang keluarganya dan selalu ingin mengumpulkan keluarga besar tanpa arah tujuan. Pasien mengeluhkan sulit untuk tidur. Pasien sering merasa gelisah dan selalu ingin keluar rumah hingga istri pasien sempat mengurungnya di rumah. Jika pasien keluar rumah pasien akan pergi ke rumah tetangganya untuk tidur. Pasien mulai mencoba merokok dan minum kopi kembali setelah hampir satu tahun sudah berhenti. Pasien dapat menghabiskan rokok hingga 2 bungkus perhari dan 5 gelas kopi perhari. Saat dua minggu yang lalu, kondisi pasien semakin tidak stabil. Pasien mengamuk dan berlarian ke halaman rumah dan memanjat tembok tetangganya hingga perlu bantuan tetangga setempat untuk menggotongnya kembali ke rumah. Pasien sempat mencabut dan memakan daun pohon papaya yang berada di halaman rumahnya. Saat satu minggu SMRS, pasien sempat meracau dan mengatakan bahwa pasien mempunyai banyak istri kepada keponakannya. Pasien selalu mengucapkan kata-kata yang tidak jelas dengan menggunakan bahasa jawa kejawen yang tidak dimengerti orang banyak. Pasien marah-marah ketika tetangganya menyalakan musik dengan volume tinggi karna alasan tidak menghargai sang ibu pasien (sudah meninggal) yang sedang berada di rumahnya. Saat dua hari SMRS pasien menari-nari di panggung pesta milik tetangganya yang sedang menggelarkan acara pernikahan. Pasien marah-marah karena tidak mau diajak pulang oleh istrinya. Walaupun sudah dibujuk oleh saudaranya pasien tetap menolak dan pada akhirnya pasien di gotong oleh tetangganya untuk turun dari panggung dan pulang kerumahnya. Pasien sempat tidak tidur selama satu hari satu malam. Saat satu hari SMRS, pasien merasa ada bisikan yang menyuruhnya untuk menyalakan kompor gas dengan volume tinggi hingga hampir menyebabkan kebakaran di rumahnya. Pada saat perjalanan ke Rumah Sakit pasien menghubungi saudaranya dengan tangan kosong dan seolah-olah sedang bercakap dengan saudaranya. Namun Pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti makan, mandi dan sholat.

2

TIMELINE RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Factor stress: Pasien terdiagnosis mempunyai masalah di jantung.

Factor stress: pasien menggelar acara nikahan anak pertama.

2015

Factor stress: Kaka pasien meninggal di ikuti meninggalnya salah satu keponakannya.

2016

Factor stress: pasien menggelar acara nikahan anak ke dua.

Jan 2018

Agus 2018

Factor stress: Pasien kehilangan surat tanah.

2 bulan SMRS

Event : kondisi pasien semakin tidak stabil mengamuk berlari ke halaman rumah. Memakan daun papaya yang mentah.

1 bulan SMRS

2 minggu SMRS

Event : Pasien menari-nari di panggung tidak mau di ajak pulang.

1 minggu SMRS

Event : sering melamun, marah-marah seperti berbicara sendiri. Dan meracau agar keluarga besarnya kumpul. Mulai mencoba rokok dan kopi kembali setelah 1 tahun berhenti.

Event : Pasien beranggapan sedang menelpon saudaranya dengan tangan kosong.

2 hari SMRS

1 hari SMRS

Event : Meracau punya istri banyak dan memarahi tetangga karena music volume tinggi dianggap tidak mennghargai sang ibu yang ada di rumahnya.

3

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Menurut istri dan keponakan pasien, pada bulan agustus 2015 pasien menarik diri dan murung pada saat mau menikahkan anaknya, pasien menyangkal bila pasien mengalami stress. Pada tahun 2016 pasien mengalami kembali kemurungan pada saat mau menikahkan anak nya, pasien mulai merasa banyak pikiran dan ketakutan akan biaya untuk menikahkan anaknya. Awal tahun 2018 tepatnya pada bulan Januari pasien berobat ke Rumah Sakit Umum Adhyaksa dengan keluhan nyeri dada dan dokter penyakit dalam mendiagnosis suspek penyakit jantung. Pada saat itu pasien merasa terpukul akan kondisi kesehatannya, namun pasien mendapatkan banyak dukungan dari istri dan keluarganya. Pada bulan Agustus 2018 pasien mengalami kehilangan surat tanah yang disimpan dilemarinya. Pasien marah-marah dan mengacak lemari untuk mencari surat tanah yang hilang. Pada dua bulan yang lalu kaka pasien meninggal dan bersilang dua minggu kemudian salah satu keponaknnya meninggal. Saat itu pasien sangat terpukul dan terlihat sangat murung dan kehilangan semangat untuk kerja, namun pasien tidak mengalami gejala pada saat sekarang ini.

b. Riwayat Medis Umum Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir. Pasien pernah terdiagnosis suspek penyakit jantung pada tahun 2016 namun tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan rumah sakit. Riwayat trauma kepala, tumor, epilepsi tidak ada. Riwayat diabetes mellitus disangkal.

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA Pasien merokok sejak umur 20 tahun sebanyak 1 bungkus per hari berisi 12 batang. Namun Pasien pernah berhenti merokok 1 tahun yang lalu tidak pernah meminum alkohol dan tidak menggunakan narkotika dan psikotropika.

4

D. Riwayat Pramorbid 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien merupakan seorang anak yang diharapkan. Pasien adalah anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Selama kehamilan, ibu pasien dalam kondisi yang sehat, tidak ada riwayat gangguan atau keluhan apapun. Pasien lahir cukup bulan dan dilahirkan secara normal dibantu oleh dukun beranak. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Tidak ditemukan cacat fisik pada saat kelahiran. 2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun) Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tua pasien. Pasien mendapat ASI hingga 2 tahun, nutrisi dan asupan makanan pasien baik. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain sesuai dengan usianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala ataupun penyakit lainnya, dan tidak ada masalah pertumbuhan maupun perkembangan pada saat itu. 3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya. Pasien dapat bergaul dengan teman-temannya di sekolah maupun di lingkungan rumah.

4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya, pasien kurang mampu bersosialisasi dengan teman-temannya. Pasien cenderung pendiam dan tertutup.

5. Masa dewasa a) Riwayat Pekerjaan Menurut istri pasien, pasien pernah bekerja di peternakan sapi kurang lebih 20 tahun yang lalu dan pindah alih menjadi pasukan orange pada tahun 2015. Pada tahun 2016 pasien menjadi pedagang buah di dekat rumahnya. b) Riwayat Perkawinan Pasien menikah pada tahun 1995 saat umur pasien 26 tahun dan istri pasien berusia 23 tahun, pasien memiliki 1 orang anak yang lahir pada tahun 1996 dan mempunyai 1 anak angkat. Tidak lama kemudian pasien cerai dengan istri pertama pada tahun 2006 dan menikah kembali pada tahun 2007 dengan istri keduanya dan memiliki 2 anak tiri dan pernikahan antara pasien dan istrinya 5

merupakan hubungan yang diharapkan keduanya. Setelah menikah kembali hubungan pasien dan istrinya baik, hubungan pasien dengan keluarga istrinya baik. Setelah menikah pasien tinggal bersama istrinya di rumah warisan dari orangtuanya. c) Agama Pasien beragama islam sejak kecil sampai dengan sekarang namun menurut ibu pasien, pasien rajin sholat atau beribadah yang lain seperti mengaji. Pasien tidak pernah masuk suatu kelompok aliran tertentu. d) Aktivitas Sosial Saat pasien kecil sampai sekolah, pasien cenderung pendiam namun memiliki banyak teman dan dapat berinteraksi sosial dengan baik. e) Situasi Kehidupan Sekarang Pasien saat ini tinggal bersama anak dan istrinya dirumah sendiri. f) Riwayat Hukum Pasien tidak memiliki riwayat permasalahan dengan hukum, baik tindakan kejahatan, sikap dan tindakan kekerasan. g) Riwayat Psikoseksual Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien menyukai lawan jenis. Pasien tidak memiliki masalah psikseksual.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke tujuh dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal dengan istri dan anaknya. Di dalam silsilah keluarga pasien, tidak ada yang pernah mengalami atau memiliki keluhan gangguan kejiwaan. Hubungan pasien dengan istri dan anaknya baik. Namun dengan anak dari kaka pasien hubungan antar keduanya kurang baik karena ada konflik masalah pembagian warisan.

6

Genogram :

Keterangan : Laki-laki Perempuan Meninggal Pasien Tinggal Serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi umum a. Penampilan Pasien seorang laki – laki usia 54 tahun tampak sesuai dengan usia, postur tubuh kurus. Saat dilakukan wawancara, pasien memakai baju berwarna hijau, celana panjang training berwarna hitam, pasien menggunakan alas kaki. b. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara, pasien tampak tenang dan kooperatif. Saat diajak bicara, kontak mata dengan pemeriksa baik. 7

c. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa.

B. Pembicaraan a. Kuantitas

: Cukup

b. Volume

: Sedang

c. Irama

: Teratur

d. Kelancaran

: Lancar, artikulasi jelas

e. Kecepatan

: Sedang

f. Gangguan bicara : Tidak ada afasia maupun disartria

C. Mood dan afek a. Mood

: Hipertimia

b. Afek

: Luas

c. Keserasian

: Serasi

D. Persepsi a. Halusinasi :  Auditorik : Ada (pasien mendengar suara bisikan yang memerintahkan untuk menyalakan kompor gas)  Visual

: Ada (pasien melihat ada ibunya yag sudah meninggal di rumah dan

bayangan hitam dengan rambut panjang di kamar rawat inap)  Taktil

: Tidak Ada

 Olfaktorik : Ada (pasien mencium bau bunga cempaka putih)  Gustatorik : Tidak ada b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada 8

E. Pikiran a. Proses pikir -

-

Produktivitas: 

Flight of ideas

: Tidak ada



Asosiasi longgar

: Tidak ada



Inkoherensia

: Ada



Kemiskinan isi piker : Tidak ada

Kontinuitas 

Blocking

: Tidak ada



Sirkumstansial

: Tidak ada



Tangensial

: Tidak ada

b. Isi pikir -

Preokupasi

: Tidak ada

-

Ide referensi

: Tidak ada

-

Waham 

Waham bizarre

: Tidak ada



Waham nihilistik

: Tidak ada



Waham kebesaran

: Tidak ada



Waham kejar

: Tidak ada



Waham rujukan

: Tidak ada



Waham cemburu

: Tidak ada



Thought echo

: Tidak ada



Thought insertion

: Tidak ada



Thought broadcasting : Ada



Thought withdrawal

: Ada



Thought control

: Tidak ada

-

Obsesi-Kompulsi

: Tidak ada

-

Fobia

: Tidak ada

F. Sensorium dan kognisi 1. Kesadaran Compos Mentis (E4V5M6) 9

2. Orientasi dan Daya Ingat a. Orientasi 

Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat dilakukan wawancara.



Tempat : Baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJI Klender.



Orang

: Baik, pasien mengetahui ia sedang diwawancara oleh dokter muda.

b. Daya ingat 

Segera

: Baik, pasien dapat menyebutkan tiga buah yang baru saja pemeriksa sebutkan seperti apel,mangga dan jeruk.



Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi



Jangka sedang : Baik, pasien mengetahui tanggal saat pasien dibawa ke Rumah Sakit



Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahirnya

3. Konsentrasi dan Perhatian 

Konsentrasi baik pasien dapat menjawab pertanyaan seven serial test dengan tepat.



Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D-U-N-I-A dan dapat mengeja dari belakang A-I-N-U-D.

4. Kemampuan Membaca dan Menulis Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menulis satu kalimat lengkap yang diperintahkan pemeriksa berupa kalimat “ LIPAT KERTAS” dan dapat membaca tulisan “ BUKU AJAR PSIKIATRI” dan melaksanakan perintahnya dengan baik. 5. Kemampuan Visuospasial Baik, pasien dapat menggambar jam dengan baik dan detail. 6. Pikiran Abstrak Baik, pasien dapat menjawab saat ditanya persamaan jeruk dan apel. 7. Kemampuan Informasi dan Intelegensi Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia saat ini dan presiden pertama Indonesia. 10

G. Pengendalian impuls Pasien mampu mengendalikan impuls dengan baik

H. Daya nilai a. Daya nilai sosial : Baik (menurut pasien mumukul orang lain merupakan tindakan yang salah) b. Uji daya nilai

: Baik (apabila pasien menemukan dompet berisi uang di jalan,

pasien akan mencari alamat dompet tersebut). I. Reality Testing Ability (RTA) Terganggu J. Tilikan Derajat I (Pasien merasa dirinya tidak sakit) K. Taraf Dapat Dipercaya Tidak dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status internis 

Keadaan umum

: Baik



Kesadaran

: Compos mentis



Tanda vital  Tekanandarah : 140/80 mmHg  Nadi

: 86x/menit regular

 Respirasi

: 20x/menit

 Suhu

: 36,50C



Kepala

: Normochepal



Thorax  Paru

: Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

 Jantung

: BJ I dan II regular, murmur (+), gallop (-)



Abdomen

: supel, bising usus (+), nyeri (-)



Ekstremitas

: hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test< 2 detik.

B. Status neurologis 

Gangguan rangsang meningeal: tidak ada 11





Mata  Gerakan

: Normal

 Bentuk pupil

: Isokor

 Refleks cahaya

: +/+

Motorik  Tonus

: dalam batas normal

 Kekuatan

: dalam batas normal

 Koordinasi

: dalam batas normal

 Refleks

: dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender oleh ayah dan ibunya dengan keluhan pasien mengatakan bahwa ia mendengar bisikan agar menyalakan kompor gas sehingga hampir menyebabkan kebakaran dirumahnya dan pasien sering berbicara sendiri sejak sebulan yang lalu. Pasien selalu meracau tentang keluarganya dan selalu ingin mengumpulkan keluarga besar tanpa arah tujuan. Pasien mengeluhkan sulit untuk tidur. Pasien sering merasa gelisah dan selalu ingin keluar rumah hingga tidur di rumah tetangganya. Pasien mulai mencoba merokok dan minum kopi kembali setelah hampir satu tahun sudah berhenti. Saat dua minggu SMRS pasien mengamuk dan berlarian ke halaman rumah sampai memanjat tembok tetangganya hingga perlu bantuan tetangga setempat untuk menggotongnya kembali ke rumah. Pasien sempat memakan daun papaya yang berada di halaman rumah pasien. Saat satu minggu SMRS pasien sempat mengatakan bahwa pasien mempunyai banyak istri. Pasien selalu mengucapkan kata-kata yang tidak jelas dengan menggunakan bahasa jawa kejawen yang tidak dimengerti orang banyak. Pasien marah-marah ketika tetangga menyalakan musik dengan volume tinggi karna alasan tidak menghargai sang ibu (sudah meninggal) pasien yang sedang berada di ruamhnya. Saat dua hari SMRS pasien menari-nari di panggung pesta milik tetangganya dan tidak mau diajak pulang oleh istrinya. Saat satu hari SMRS pasien mendengar bisikan agar menyalakan kompor gas dan hampir menyebabkan kebakaran. Pada saat perjalanan ke Rumah Sakit pasien menghubungi saudaranya dengan tangan kosong dan seolah-olah sedang bercakap dengan saudaranya. Dari pemeriksaan status mental didapatkan: •

RTA terganggu

12

•

Mood hipertimia

•

Afek luas, serasi

•

Halusinasi visual

•

Halusinasi auditorik

•

Halusinasi olfaktori

•

Waham thought broadcasting

•

Waham thought withdrawal

•

Tilikan derajat 1

VI. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Tidak terdapat riwayat penyakit psikiatri didalam keluarganya. 2. Psikologik -

RTA terganggu

-

Mood hipertimia

-

Afek luas, serasi

-

Halusinasi visual

-

Halusinasi olfaktori

-

Halusinasi auditorik

-

Waham thought broadcasting

-

Waham thought withdrawal

-

Tilikan derajat 1

3. Lingkungan dan Faktor Sosial Tidak ada

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL 

Aksis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosis Banding : -

F 30.2 Mania dengan Gejala Psikotik



Aksis II

: Z.03.2 Tidak ada diagnosis



Aksis III

: I00-I99 Penyakit system sirkulasi



Aksis IV

: Tidak ada diagnosis 13



Aksis V

:

o GAF saat masuk

: 50-41

o GAF saat diperiksa

: 60-51

o GAF 1 tahun lalu

: 90-51

VIII. PENATALAKSANAAN A. Farmakoterapi Risperidone tab 2x2 mg B. Non-farmakoterapi a. Psikoterapi suportif -

Memberikan keterangan kepada pasien dengan cara membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya untuk bersikap terbuka dan jujur.

-

Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang apabila pasien rutin minum obat.

-

Memberikan terapi perilaku dan terapi kerja kepada pasien serta terapi keluarga untuk pasien dan keluarga pasien.

-

Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien yang telah mengalami goncangan akibat adanya stressor yang tidak dapat diatasi oleh pasien.

IX. PROGNOSIS A. Faktor yang memperberat -

Pasien tidak merasa dirinya sakit.

B. Faktor yang memperingan -

Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid sebelum sakit baik. Performa sebelumnya tetap merupakan prediktor terbaik untuk meramalkan performa di masa dating.

Quo ada vitam

: dubia ad Bonam

Quo ad functionam

: dubia ad Bonam

Quo ada sanationam

: dubia

14

LAMPIRAN

Kemampuan menulis, membaca dan visuospasial

15