Status Ujian Psikiatri.docx

STATUS UJIAN

PENGUJI : dr. Rusdi Effendi, Sp.KJ MM

DISUSUN OLEH : Choirunnisa Yaumal Akhir 110201406

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN JIWA DALAM PERIODE 24 DESEMBER 2018 – 26 JANUARI 2019 RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER JAKARTA TIMUR

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. J

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Tempat Tanggal Lahir

: Bekasi, 15 November 1996

Usia

: 22 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Pegawai swasta pabrik otomotif

Status Pernikahan

: Belum menikah

Alamat

: Kp Pulo. Kabupaten Bekasi

Datang ke Rumah Sakit

: 15 Januari 2019

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis 

18 Januari 2019 pukul 14.00 WIB di Ruang Perawatan Laki- laki RS Jiwa Islam Klender

Alloanamnesis 

19 Januari 2019 pukul 13.00 WIB Melalui percakapan telepon dengan Tn. R kakak pasien.

A. Keluhan Utama Pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender oleh keluarga dengan keluhan suka memukuli kakak perempuannya sejak ± 2 hari SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa ke RS Jiwa Islam Klender oleh keluarga dengan keluhan mengamuk hingga memukuli kakak perempuannya sejak ± 2 hari SMRS. Pasien merasa keluarganya di kendalikan oleh sesuatu 2

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

sehingga pasien dibawa ke RSJI Klender. Menurut keluarga pasien sebelumya pasien pergi keluar rumah hanya membawa uang 30 ribu dan handphone selama 3 hari. Keluarga pasien tidak tau pasien pergi kemana. Namun saat pulang pasien ditanya oleh keluarga pergi kemana, dan pasien hanya menjawab pergi kebogor dengan temannya, kemudian pasien menjadi mudah tersinggung hingga memukul kakaknya bila ditanya terus menerus. Saat dirumah pasien selalu di kamar sambil membaca buku dan sering terlihat tertawa sendiri. Pasien juga selalu berbicara ingin melanjutkan pendidikan perguruan tinggi karena ia merasa lebih pintar dibanding saudaranya yang lain. Satu minggu sebelumnya pasien sering tidak tidur karena dia selalu ingin belajar agar dapat melanjutkan pendidikannya. Nafsu makan pasien juga berkurang. Saat diwawancarai pasien sudah lebih tenang, dapat tidur dengan nyenyak, namun pasien sempat melakukan rencana melarikan diri dengan menjebol plafon di dalam bangsal. Saat ini pasien berada di dalam ruang isolasi karena resiko tinggi melarikan diri.

C. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Sejak ± 1 tahun yang lalu ibu pasien meninggal dunia karena faktor usia, 2 bulan kemudian ayah pasien juga meninggal dengan penyebab yang sama. Sebelum orang tuanya meninggal, pasien memang orang yang pendiam dan sedikit tertutup, pasien paling dekat dan hanya terbuka dengan ibunya, namun sejak kejadian itu pasien menjadi murung dan semakin tertutup. Pasien tidak mau berbicara dengan keluarganya, tidak mau makan, sering menangis dan lebih banyak menghabiskan waktu di kamarnya. Selain itu, pasien juga menjadi jarang shalat, tetapi pasien tidak pernah ada pikiran untuk merencanakan bunuh diri. Keluhan ini terjadi selama ± 2 bulan.

3

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

10 bulan yang lalu pasien berhenti bekerja dikarenakan kontraknya yang sudah habis. Keadaan pasien sudah membaik, pasien mulai keluar kamar dan berbicara dengan kakaknya meskipun tidak banyak bicara, bahkan pasien juga mencari pekerjaan kembali dan mau bersosialisasi dengan teman disekitar rumahnya . 3 bulan yang lalu pasien menyukai seorang wanita dari sosial media, pasien berencana menikah dengan wanita tersebut dan sudah meminta pihak keluarga untuk melamarnya. Saat pihak wanita di hubungi ternyata hubungan mereka selama ini hanya dari sosial media dan tidak pernah bertemu. Wanita tersebut juga tidak pernah benarbenar menyukai pasien. Setelah kejadian tersebut pasien kembali menunjukan sikap yang aneh seperti tertawa sendiri, merasa dirinya adalah orang lain, tidak ingat dengan saudaranya sendiri, selalu ingin membongkar pasang motor yang ada, dan ingin menyetir mobil padahal pasien tidak bisa menyetir. 2 bulan yang lalu pasien dibawa berobat ke RS Karya Medika karena keluhan yang tidak membaik. Saat di RS Karya Medika pasien di diagnosis depresi. Pasien tidak dirawat karena keluarga merasa keluhannya masih bisa ditangani. Pasien diberi obat Trihexyphenidyl HCl, Haloperidol, dan Chloropromazine HCl. Namun pasien tidak minum obatnya sama sekali karena pasien merasa dirinya tidak sakit.

b. Riwayat Medis Umum Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak memiliki riwayat kejang sebelumnya. Riwayat trauma kepala, tumor, epilepsi, dan penyakit neurologis lain tidak ada. Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, dan hipertensi disangkal. Pasien juga tidak mempunyai riwayat alergi.

4

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Napza Pasien tidak pernah merorok maupun mengonsumsi alkohol dan obat terlarang (NAPZA).

D. Riwayat Hidup a. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien merupakan seorang anak yang dinanti kelahirannya. Pasien adalah anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Saat dilahirkan, usia kandungan cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginam dibantu oleh bidan tanpa ada penyulit apapun. Saat lahir bayi langsung menangis. Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengalami masalah dan penyakit apapun.

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya Pasien mengkonsumsi ASI sampai usia 2 tahun. Nutrisi dan asupan makanan pasien juga baik. Menurut keterangan keluarga pasien, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain sesuai dengan usianya, pasien tidak pernah mengalami kejang, tidak pernah terbentur pada kepala ataupun penyakit lainnya dan perkembangan pasien sesuai dengan usia tidak ada yang terlambat perkembangannya.

c. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah dikucilkan selama masa kanak kanak. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien termasuk anak yang baik. Namun, pasien cenderung pendiam dan terututp. Pasien masih dapat bersosialisasi dengan baik

5

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

di sekolah. Pasien juga anak yang cukup pintar dibandingkan saudaranya yang lain.

e. Masa Dewasa 1. Riwayat Pekerjaan Pasien saat ini tidak bekerja. Satu tahun yang lalu pasien bekerja sebagai pegawai swasta di bidang otomotif, pasien berhenti karena kontrak pasien sudah habis. Sampai saat ini pasien belum mendapat pekerjaan kembali namun pasien masih berusaha mencari pekerjaan.

2. Riwayat Perkawinan Pasien belum menikah.

3. Agama Pasien memiliki latar belakang dari keluarga Islam. Pasien mendapat pendidikan agama yang baik dari keluarga dan sekolahnya. Pasien selalu menjalankan sholat lima, sholat sunnah, mengaji dan berpuasa di bulan Ramadhan. Namun semenjak 1 tahun yang lalu pasien menjadi jarang ibadah

4. Aktivitas Sosial Pasien merupakan anak yang pendiam dan tertutup, namun pasien masih dapat bersosialisasi dengan orang lain bahkan pasien sering berkumpul untuk melakukan pengajian rutin. Pasien hanya terbuka dengan almarhum ibunya, namun semenjak ibunya meninggal pasien semakin tertutup dan jarang berbicara.

5. Riwayat Hukum Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.

6

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

6. Riwayat Psikoseksual Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien tidak pernah melakukan atau mendapatkan pelecehan seksual. Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis, dan sempat berencana untuk menikah namun tidak terjadi karena pasien hanya berkomunikasi melalui media sosial dan tidak pernah bertemu.

7. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Kebutuhan sehari-hari pasien ditanggung oleh kakak pasien. Saat ini, pasien tinggal bersama kakak kelima. Menurut keluarga pasien, tidak ada yang pernah memilki keluhan yang sama dengan pasien saat ini. Hubungan pasien dengan saudaranya cukup harmonis, namun pasien jarang berbicara dengan kakaknya. Keluarga pasien sangat mendukung terhadap pengobatan penyakit pasien.

7

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

Genogram

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Perempuan Meninggal

Laki-laki Meninggal

Tinggal satu rumah

8

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum a. Penampilan Seorang laki-laki 22 tahun yang tampak sesuai dengan usianya. Berkulit sawo matang. Pasien tampak rapih, memakai baju berwarna hijau, celana panjang berwarna hitam dan tidak menggunakan alas kaki.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara, pasien duduk berdampingan dengan pemeriksa dalam keadaan tenang dan mau diajak bicara, pasien ada kontak mata dengan pemeriksa, pasien juga fokus ketika berbicara dan pengengaran yang baik.

c. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Pasien menjawab semua pertanyaan dan melakukan perintah pemeriksa.

B. Mood dan Afek a. Mood

: Aleksitimia

b. Afek

: Mendatar

c. Keserasian Afek : Afek tidak serasi

C. Pembicaraan a. Volume

: Kecil

b. Intonasi

: Jelas

c. Kuantitas

: Cukup

d. Kualitas

: Jelas

e. Irama

: Datar

9

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

D. Persepsi a. Halusinasi a. Auditorik : Tidak ada. b. Visual

: Tidak ada.

c. Taktil

: Tidak ada.

d. Olfaktorik : Tidak ada. e. Gustatorik : Tidak ada.

b. Ilusi

: Tidak Ada

c. Derealisasi

: Tidak Ada

d. Depersonalisasi : Ada, Pasien merasa dirinya adalah orang lain yang ia tidak kenal

E. Pikiran a. Proses dan Bentuk Pikir 1. Produktivitas

: Miskin Ide

2. Kontinuitas

: Normal

3. Hendaya Bahasa

: Tidak Ada

b. Isi Pikir 1. Waham Waham bizzare

:

Ada,

pasien

merasa

pernah

meninggal dan saat di dalam kubur hatinya di makan oleh serigala, kemudian pasien bangkit lagi. Waham sistematik

: Tidak Ada

Waham kebesaran

: Tidak Ada

Waham Nihilistik

: Tidak Ada

Waham kejar

: Tidak Ada

Waham rujukan

: Ada, pasien merasa keluarganya

dikendalikan oleh sesuatu sehingga pasien di bawa ke RSJI Klender

10

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

Thought echo

: Tidak Ada

Thought broadcasting : Tidak Ada Thought withdrawal : Tidak Ada Thought insertion

: Tidak Ada

Delusion of control

: Tidak Ada

Delusion of influence : Tidak Ada Waham cemburu

: Tidak Ada

Ide bunuh diri

: Tidak Ada

2. Preokupasi

: Tidak Ada

3. Obsesi

: Tidak Ada

4. Ide Referensi : Tidak Ada 5. Fobia

: Tidak Ada

F. Sensorium dan Kognisi a. Kesadaran Composmentis

b. Orientasi dan Daya Ingat 1. Orientasi 

Waktu : Baik, pasien menyebutkan bulan dan tahun dengan benar



Tempat : Baik, pasien mengetahui ia sedang berada di RSJI Klender



Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah seorang dokter muda

2. Daya Ingat 

Segera

: Baik, pasien mampu mengingat

3 nama benda yang pemeriksa sebutkan.

11

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK



Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi



Jangka Sedang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian sebelum dibawa kerumah sakit



Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat pekerjaan terakhir pasien

c. Konsentrasi dan Perhatian 

Konsentrasi baik, saat dilakukan Seven Serial Test oleh pemeriksa, pasien mampu menjawab pertanyaan dengan benar sebanyak tujuh kali.



Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D U N I A dan mengejanya dari belakang.

d. Kemampuan Membaca dan Menulis Baik, pasien dapat membaca dan menuliskan nama lengkapnya

e. Kemampuan Visuospasial Baik, pasien dapat menggambar jam dinding dengan baik dan detail.

f. Pikiran Abstrak Baik, pasien dapat menyebutkan 3 perbedaan apel dan jeruk

g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi Baik, pasien mengetahui nama presiden RI saat ini dan calon presiden 2019

G. Pengendalian Impuls Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik

12

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

H. Daya Nilai a. Daya Nilai Sosial Kurang baik, selama dirawat pasien kurang berinteraksi dengan pasien lain.

b. Uji Daya Nilai Baik, ketika ditanya apa yang akan dilakukan pasien saat melihat

dompet

di

jalan

pasien

menjawab

akan

mengembalikan kepemiliknya.

I. Tilikan Tilikan 1, pasien merasa dirinya tidak sakit

J. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya

K. Reliability Testing Ability (RTA) Terganggu

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internis Keadaan umum

: Baik

Tanda Vital

: TD: 120/80 mmHg; N : 76 x/m; RR : 16 x/m; S: 36,70 C

Kepala

: Normocephal

Thorax

: Pengembangan dada simetris kanan dan kiri

Cor

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) 13

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

Abdomen

: Bising usus (+), Nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Hangat, edema (-)

B. Status Neurologis Rangsang meningeal : Negatif Mata

: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Gerakan bola mata : Baik

V.

Refleks pupil

: Isokor

Motorik

: Dalam batas normal

Tonus otot

: Dalam batas normal

Kekuatan

: Dalam batas normal, 5555

Koordinasi

: Dalam batas normal

Sensorik

: Dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah di lakukan pemeriksaan terhadap pasien Tn. J, usia 22 tahun, tinggal di Kampung Pulo dengan keluhan mengamuk hingga memukuli kakak perempuannya sejak ± 2 hari SMRS. Pasien merasa keluarganya di kendalikan oleh sesuatu sehingga pasien dibawa ke RSJI Klender. Menurut keluarga pasien sebelumya pasien pergi selama 2 malam dan tidak bilang dengan keluarganya. Namun saat pulang pasien menjadi mudah tersinggung hingga memukul kakaknya. pasien sering tidak tidur karena dia selalu ingin belajar. Saat di bangsal pasien sempat melakukan rencana melarikan diri dengan menjebol plafon di dalam bangsal. Dari pemeriksaan status mental didapatkan: -

Mood : Aleksitimia

14

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

VI.

-

Afek : Mendatar

-

Keserasian Afek : Afek tidak serasi

-

Depersonalisasi

-

Produktivitas : Miskin Ide

-

Waham bizzare

-

Waham rujukan

-

RTA terganggu

-

Tilikan derajat 1

DAFTAR MASALAH A. Organobiologik Tidak ada masalah pada organobiolpgik

B. Psikologik -

Depersonalisasi

-

Waham bizzare

-

Waham rujukan

C. Lingkungan dan Faktor Sosial

VII.

-

Masalah berkaitan dengan “primary support group” (keluarga)

-

Masalah berkaitan dengan hubungan lawan jenis

-

Masalah pekerjaan

-

Masalah kepatuhan minum obat

FORMULASI MULTIAKSIAL Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi (disfungsi). Berdasarkan hasil tersebut, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

15

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

AKSIS I 1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan fisik yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang cenderung masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0) 2. Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif (NAPZA) sehingga pasien ini

bukan penderita

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1) 3. Berdasarkan

anamnesis

didapatkan

pasien

mengalami

Depersonalisasi, waham bizzare dan waham rujukan. Namun pasien ini

tidak

memenuhi

kriteria

umum

diagnosis

Skizofrenia,

Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham (F.2) 4. Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien pernah mengalami gejala berulang sebanyak 2 kali yaitu episode depresi mayor selama 2 bulan dan episode manik selama 3 bulan. Diantara episode pasien mengalami remisi sempurna selama 7 bulan. Sehingga pasien ini memenuhi kriteria umum diagnosis F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

AKSIS II (Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental) Pasien memiliki gangguan kepribadian yaitu gangguan kepribadian skizoid karena pasien memliki sifat pendiam dan sangat terutup.

AKSIS III (Kondisi medis umum) Tidak ada kelainan medis umum pada pasien.

16

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan) Masalah berkaitan dengan primary suport group (keluarga), berkaitan dengan hubungan lawan jenis, pekerjaan, dan kepatuhan minum obat.

AKSIS V (Penilaian fungsi secara global) GAF saat masuk

: 50-41 gejala berat, disabilitas berat

GAF saat diperiksa

: 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

GAF satu tahun terakhir : 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS 1 : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik DD

: F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

AKSIS II : Gangguan Kepribadian Skizoid AKSIS III : Tidak ada AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga) Masalah dengan hubungan lawan jenis Masalah pekerjaan Masalah kepatuhan minum obat AKSIS V : GAF saat masuk

: 50-41

GAF saat diperiksa

: 60-51

GAF terbaik satu tahun terakhir : 70-61

17

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

IX.

PENATALAKSANAAN A. Farmakoterapi Quetiapin 1 x 300 mg

B. Psikoterapi a.

Terapi suportif - Membiarkan pasien mengajak bicara dengan orang sekitar atau menyapa sesama pasien ketika di bangsal. - Menerangkan kepada pasien mengenai gejala-gejala yang terdapat pada pasien serta baik-buruknya dan akibat yang dapat timbul dari gejala tersebut. - Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang. - Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup mengatasi masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, belajar, hubungan antar-manusia dan sebagainya. - Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien yang telah mengalami goncangan akibat adanya stressor sosial yang tidak dapat diatasi oleh pasien.

b.

Terapi spiritual Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah dan selalu mengingat Allah di setiap saat. Mengingatkan pasien untuk sholat wajib lima waktu, sholat sunnah, mengaji dan puasa.

18

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

X.

PROGNOSIS Morbid

Prognosis

Onset usia dewasa muda

Ya

Buruk

Perjalanan penyakit

Kronis

Buruk

Kelainan organik

Tidak Ada

Baik

Kepatuhan minum obat

Kurang Baik

Buruk

Gejala positif

Ada

Baik

Gejala negatif

Ada

Buruk

Sosial ekonomi

Cukup

Baik

Riwayat pekerjaan

Tidak Bekerja

Buruk

Status pernikahan

Belum Menikah

Buruk

Faktor genetik

Tidak

Baik

 Faktor yang memberikan pengaruh baik : - Tidak ada kelainan organik - Adanya gejala positif - Sosial ekonomi yang cukuo - Tidak ada faktor genetik  Faktor yang memberikan pengaruh buruk : - Adanya gejala negatif - Onset usia dewasa muda - Kepatuhan berobat kurang baik - Pasien tidak bekerja - Pasien belum menikah

Kesimpulan prognosis: Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad Bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam

19

STASE PSIKIATRI STATUS PSIKIATRIK

LAMPIRAN

20