Seminario Arritmias

TASA PRESIÓN / VOLUMEN.

PLANO FRONTAL DERIVACIONES BIPOLARES DE LAS EXTREMIDADES:    

Registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos: Derivación I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). Derivación II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-) Derivación III: entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-).

DERIVACIONES MONOPOLARES DE LOS MIEMBROS: •

• • •

Registran las variaciones de potencial de un punto con respecto a otro que se considera con actividad eléctrica 0. Se denominan aVR, aVL y aVF, por: a: significa aumento y se obtiene al eliminar el electrodo negativo dentro del propio aparato de registro. V: Vector. • R (right), L (left) y f (foot): según el lugar donde se coloque el electrodo positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda.

PLANO HORIZONTAL DERIVACIONES PRECORDIALES: • • • • • • •

El electrodo se coloca en: V1: 4º espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha. V2: 4º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda V3: simétrico entre V2 y V4. V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular. V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea anterior axilar. V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media

ARRITMIA CARDIACA 

Alteración del ritmo cardíaco, ya sea por cambio de sus características: frecuencia, regularidad, o la ubicación donde se origina el impulso cardiaco (focos ectópicos) y/o en la conducción de los impulsos eléctricos intracardiacos.

ETIOLOGIA Las causas más frecuente ;  Alteración de las arterias coronarias  Disfunción válvular  insuficiencia cardíaca.



Pueden presentarse sin que exista una anomalía cardíaca, por excesivo consumo de alcohol o cigarrillos, fármacos, por ejercicio o estrés.

FISIOPATOLOGIA DE LAS ARRITMIAS Células del sinusal tienen la capacidad primaria de despolarización

Presentan PRT menos negativos, que los acerca más al potencial umbral de descarga.

Características del potencial de acción que presenta en forma espontánea mayor permeabilidad al ion Na. SINCRONIZACION DE COMPUERTAS

CANALES Na-Ca

Na+ K+

FIBRAS DE CONDUCCION

aurículas, ventrículos, His Purkinje).

nódulo sinusal y nódulo AV

MECANISMOS GENERALES DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Trastornos en la conducción de los impulsos: fenómeno de reentrada.

Trastornos del automatismo.

Combinación de ambos.

Las alteraciones del automatismo se clasifican en: 

Automatismo exagerado. mecanismo involucrado en las taquicardias sinusales y en muchas taquicardias auriculares.

 

Automatismo deprimido: como se observa en la llamada enfermedad del nódulo sinusal.

Postpotenciales Pueden ser precoces o tardíos. Génesis de taquicardias ventriculares polimorfas y bradicardias



Bradicardia extrema, con disminución del gasto cardíaco y de la perfusión cerebral.

Taquicardia, que aumenta el consumo de O2 miocárdico lo que puede desencadenar angina y en el largo plazo deterioro de la función ventricular (taquimiocardiopatía).



CONSECUENCIAS FISIOPATOLOGICAS 

Pérdida de la activación secuencial aurículoventricular, con aparición o agravación de una insuficiencia cardiaca.



Taquicardia, que al disminuir el tiempo diastólico, limita el llene ventricular y el gasto cardíaco.

IDENTIFICACION DE ARRITMIAS 

Anamnesis

FC: Normal: de 60-100 lpm< 60 bradicardia, > 100lpm taquicardia.





Regularidad del ritmo: Regular ó Irregular.



Duración del QRS: < ó > de 0.12 seg.



Hay Actividad Auricular: Onda “P” positiva



Relación de las Ps” con los “QRSs”+ “Ps” que “QRSs”= BLOQUEO A.

BRADICARDIA SINUSAL Características  FC < de 60 lpm.  Onda P de morfología y duración normal asociada con complejo QRS de características normales.



Manifiestadas en jóvenes, vagotónicos y durante el sueño, La frecuencia cardiaca puede alcanzar los 40 lpm en reposo y llegar hasta los 30 lpm durante el sueño, y pueden asociarse a pausas sinusales que superan los 2s de duración. Además se observa un aumentodiscreto del Gasto sistólico.

Se halla acompañando a otras patologías como:        

Hipotiroidismo Hipertensión endocraneana Sepsis en estadío terminal Enfermedad del nodo sinusal por mala irrigación Miocardioesclerosis Miocarditis, y potencialmente grave en el IAM Por isquemia del nodo sinusal con aparición de arritmias mortales. Causas medicamentosas (drogas depresoras de la conducción cardiaca bloqueantes, digital, amiodarona, antagonistas del calcio).

FISIOPATOLOGIA 



Puede obedecer a lesión orgánica:  nodo sinusal  tejido auricular circundante o de ambos,



Fenómenos fisiopatológicos sin lesión anatómica demostrable, como en:  

Disautonómicas Respuesta aumentada a la estimulación parasimpática o a los reflejos neurovegetativos normales (seno carotídeo hipersensible).

Fármacos cardioactivos depresores sinusales: betabloqueantes, antagonistas de calcio, propafenona, flecainida, amiodarona, digitalicos, amitriptilina, fenotiazina y litio. La atropina, a dosis inferiores a 0.5mg, puede causar bradicardia sinusal paradójica

La bradicardia sinusal según su frecuencia se considera:  Ligera 50 - 60 lpm Generalmente asintomático  Moderada 40 - 50 lpm  Grave < 40 lat/min Puede aparecer fatiga, mareo y hasta síncope o parada cardiaca en los casos más graves

TAQUICARDIA SINUSAL Arritmias de tres o más complejos con una frecuencia >100 lpm, raras veces supera los 200 lpm y no se considera una arritmia primaria, produciéndose más a menudo en corazones con en enfermedades estructurales que en corazones normales.

Es frecuente en la infancia y es una reacción normal a diferentes situaciones fisiológicas como la fiebre, ansiedad, stress. anemia, hipoxemia, hipotensión, ejercicio, hipovolemia, deshidratación,

Puede darse en situaciones patológicas como      

Embolismo pulmonar Isquemia miocárdica, Insuficiencia cardíaca, Procesos inflamatorios Shock Anemia

     

Hipertermia maligna HipertIroidismo Feocromocitoma Tirotoxicosis Sepsis Circulación hiperdinámica

En consumidores de sustancias como el alcohol, la cafeína, la marihuana, la cocaína, la heroína, la morfina o la nicotina.

SINTOMAS:  

Casi siempre asintomática. La palpitación y la taquicardia se encuentran entre los síntomas que más a menudo motivan consulta. Sin embargo, suelen ser más intensos cuando se acompañan de enfermedades orgánicas de escasa gravedad. En general la sintomatología suele tener un inicio y un final gradual.



Se da generalmente como resultado de una hiperestimulación del sistema simpático. Se puede observar entre los intervalos P-P varianzas de un ciclo a otro. Las ondas P tienen una morfología normal de contorno sinusal, aunque a veces devienen picudas, precediendo a cada complejo QRS estrecho.



La taquicardia sinusal produce una onda P compatible con su origen en el nodo sinusal ubicado en la cara superoexterna y posterior de la aurícula derecha. La onda P es positiva en las derivaciones II, III y aVF y negativa en aVR. La morfología de la onda P en la derivación V1 es bifásica con un contorno positivo/negativo.

Características clínicas 

Pueden aparecer en:        



Infección Inflamación Isquemia miocárdica Por fármacos Estados de tensión Tabaco Alcohol Cafeína.

Las extrasístoles auriculares pueden precipitar o presagiar taquiarritmias supraventriculares y, raras veces, ventriculares sostenidas.

Electrocardiograma 



En las extrasístoles auriculares siempre hay una onda P precoz, que por su configuración difiere de la onda P sinusal. La onda P prematura puede ser más picuda, bifásica o incluso invertida. Generalmente el complejo QRS es de aspecto normal.

EXTRASÍSTOLES Son contracciones prematuras originadas en un foco ectópico.  Las extrasístoles auriculares son contracciones prematuras originadas en la aurícula; presentan los siguientes criterios electrocardiográficos. 

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS 1. 2. 3. 4.

Presencia de onda P, positiva si se originan en la porción alta de la aurícula, y negativa si es en la baja. El intervalo PR es de 0,12 s (> 100mseg). El complejo QRS es del tipo supraventricular, de no tener conducción aberrante. No existe pausa compensadora completa.

EXTRASISTOLE VENTRICULAR

DEFINICION 



Es un impulso prematuro en relación al ritmo dominante que se origina en un foco ectópico situado por debajo de la bifurcación del haz de His. La extrasístole ventricular (contracción ventricular prematura) es tipo de arritmia ventricular en la cual se aprecia un latido cardíaco causado por la activación eléctrica de los ventrículos antes del latido cardíaco normal.

ETIOLOGIA  



Causas funcionales: estrés, embarazo, falta de sueño Irritación miocárdica: alteraciones electrolíticas, cirugía, enfermedades infecciosas, fármacos, tabaco, alcohol, etc. Afectación miocárdica: cardiopatía isquemica, miocarditis, valvulopatias, etc.

ASPECTOS CLINICOS 

 

Las extrasístoles ventriculares son uno de los trastornos del ritmo más comunes, ya sea en individuos sanos o en pacientes con cardiopatía. En forma independiente aumenta con la edad. Pueden ser sintomáticos o asintomáticos. Aunque son mas frecuentes estos últimos debido a que esta anomalía tiene escaso efecto sobre la acción de bombeo del corazón

ASPECTOS CLINICOS 



Los síntomas más frecuentes descritos por los pacientes son las “palpitaciones” en el tórax o en el cuello, que resultan del aumento del inotropismo en el latido que sigue a la pausa compensatoria, o que puede percibir “como si parara” el corazón, por la pausa compensatoria en sí. Con menos frecuencia se pueden presentar síntomas de angina, hipotensión arterial cuando son muy frecuentes (bigeminismo) y/o repetitivas como dupletas y tripletas de diferentes tipos de extrasístoles.

ELECTROCARDIOGRAMA 

Las manifestaciones electrocardiográficas de las extrasístoles ventriculares son:

1. Complejos QRS deformados y anchos (0.12 a 0.20 seg.). 2. Cronométricamente prematuro con relación al ritmo de base. 3. Intervalos de acoplamientos fijos o variables (Intervalo de acoplamiento se define como la distancia que existe entre el inicio del complejo QRS del latido precedente y el inicio del complejo QRS de la contracción ventricular prematura) 4. Pausa compensatoria completa (disociación AV) en 75% de los casos e incompleta en el resto (sin disociación aurículoventricular

CLASIFICACION La clasificación de los complejos ventriculares prematuros se hace por las características del intervalo de acoplamiento, si son pareados, bigeminados, trigeminados, etc. Así diferenciamos: 

 

  

Unifocales: el intervalo de acoplamiento es constante debido a que su origen es un único foco. La morfología es idéntica en todo el trazado. Multifocales: cada foco ectópico tiene un intervalo de acoplamiento variable, siendo la morfología distinta en la misma derivación. Bigeminismo: Consiste en la alternancia de un latido sinusal con uno extrasistólico con un acoplamiento constante entre los pares de latidos sinusales y las contracciones prematuras. Trigeminismo: la alternancia se produce con dos latidos sinusales y uno extrasistólico, con la misma condición que el bigeminismo. Pareja o doblete: Es la sucesión de dos extrasístoles consecutivas. Triplete: Consiste en la aparición de tres extrasístoles consecutivas

CLASIFICACION 

Es importante saber si tienen morfología de bloqueo de rama derecha o izquierda y si cae sobre la onda T (Fenómeno de R en T)

CLASIFICACION DE LOWN Y WOLFF

TRATAMIENTO 





En principio, el único tratamiento es la disminución de las causas de estrés y evitar el consumo de alcohol y de preparados para el resfriado de venta libre que contengan principios activos que estimulan el corazón. Por lo general, sólo se prescribe un tratamiento farmacológico si los síntomas son intolerables o cuando el trazado del ritmo cardíaco sugiere algún peligro. Dada su relativa seguridad, los betabloqueadores son la primera opción.

TRATAMIENTO 





Tras un infarto, y si las extrasístoles ventriculares son frecuentes, se puede reducir el riesgo de muerte súbita tomando betabloqueadores y sometiéndose a una cirugía de derivación coronaria (bypass) para aliviar la obstrucción subyacente. Los fármacos antiarrítmicos suprimen las extrasístoles ventriculares, pero también pueden aumentar el riesgo de una arritmia potencialmente mortal. En consecuencia, deben ser utilizados con precaución.

FIBRILACION AURICULAR Generalidades 

Es la arritmia supraventricular sostenida más frecuente. Incidencia de 5 % en mayores de 65 años



Actividad eléctrica auricular de alta frecuencia, que resulta en ausencia de contracción efectiva de la cámara



ECG: Ausencia de onda P.



Suele asociarse a HTA, cardiopatías, alteraciones electrolíticas, alteraciones del SNA, hipertiroidismo, etc., aunque también puede ocurrir en corazones normales En personas sanas: durante el estrés emocional, tras cirugía

 

El manejo habitual consiste en fármacos para control de ritmo o de la frecuencia cardiaca



Su principal complicación son los eventos embólicos

“Tiene usted fibrilación auricular …” ¿Y ESO QUÉ ES?

Con un ELECTRO = Registro del ritmo cardiaco

Midiendo el pulso arterial

DEFINICION Es la actividad eléctrica desorganizada de las aurículas debido a múltiples impulsos que genera el registro de múltiples ondas auriculares, irregulares de baja amplitud y morfología variable con el consecuente deterioro de la función mecánica atrial . Estas ondas atraviesan el nodo AV de modo anárquico y sin periodicidad provocando irregularidad en las despolarizaciones ventriculares

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia

> de 65 años

> de 80 años

0.4 % en la población general

5%

9%

Factores de riesgo de FA  Edad  Sexo: >75 años, mujeres con FA es 60%.  Asociación con

coronarios: • • • •

HTA Dislipemia Diabetes mellitus Tabaquismo

factores de riesgo

ETIOLOGÍA

VALVULOPATÍAS Estenosis mitral Insuficiencia mitral MIOCARDIOPATIAS Dilatada Hipertrófica PERICARDITIS

NO CARDÍACAS Falla multiorgánica Hipertiroidismo Idiopática Alcohol EPOC

CLASIFICACION DE FA. Baja , Moderada o Alta Respuesta Ventricular Formas Agudas y Crónicas Aguda : primer episodio

Paroxística •<48h •Revierte espontáneamente

Crónica :

Recurrentes

Persistente •>48h

Permanente

•Revierte con cardioversión farmacológica o eléctrica Imposible revertir

FISIOPATOLOGÍA Aumento del automatismo

Mecanismos fisiopatologicos

Mecanismo de reentrada

FISIOPATOLOGIA: MECANISMO DE REENTRADA Múltiples focos de reentrada que originan frentes de onda reentrantes que circulan por ambas aurículas, activan las aurículas en forma aleatoria, desaparecen y vuelven a formarse y una vez establecidos siguen las vías de excitación. muchos de ellos alcanzan el nodo AV activando al ventrículo con una frecuencia irregular y variable.

FISIOPATOLOGIA: MECANISMO DE REENTRADA

FISIOPATOLOGIA: MECANISMO DE REENTRADA

La persistencia de la FA depende : Existencia de una masa crítica de tejido excitable La longitud de la onda eléctrica Heterogenicidad eléctrica Número de ondas reentrantes

Fisiopatología: aumento del automatismo Foco de automatismo anormal

descargue a una frecuencia muy rápida

tejido auricular incapaz conducir con velocidad homogénea

dispersión de refractariedad: reentradas

FISIOPATOLOGIA

Causa inicial que “dispara” la arritmia Alteraciones en las propiedades eléctricas auriculares Alteraciones en los canales iónicos auriculares *Alargamiento de la duración del potencial de acción *Acortamiento de los períodos refractarios efectivos *Cambios en la velocidad de conducción

Múltiples ondas de reentrada auriculares

Factores determinantes de FA • Incremento de presiones auriculares • Incremento del tamaño de la cámara auricular • Lentificación de velocidad de conducción • Acortamiento periodo refractario • Dispersión del estado refractario • Excitación ectópica

Franz M Zipes DP Cardiac electrophysiology. 1995

Fibrilación auricular

Factores transitorios determinante de FA. Distensión aguda (dispersión, automatismo anómalo) Incremento tono adrenérgico (automatismo) Hipoxia, alteraciones hidroelectrolíticas

FISIOPATOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS          

Palpitaciones Disnea Pulso irregular Compromiso hemodinámico variable, dependiendo de la cardiopatía de base Exacerbación de una angina Intolerancia al ejercicio Poliuria (en la FA paroxística) Ritmo cardíaco, 1º Ruido de intensidad variable Pulso rápido e irregular en frecuencia y amplitud Ausencia de onda "a" yugular

ECG

ECG

Flutter auricular  

  

Es una arritmia auricular organizada, por lo que la actividad auricular es REGULAR. Se produce por una macroreentrada dentro de la aurícula, lo que genera una frecuencia auricular entre 220 - 300/m, con respuesta ventricular variable (dada por el grado de bloqueo a nivel del Nodo A-V). Morfológicamente la reconoceremos por las ondas F en “serrucho” en las derivaciones inferiores. Flutter común es típico de lo pacientes con EPOC. La frecuencia ventricular es “regularmente irregular”

Clasificación clínica 

FLUTER PAROXÍSTICO: • EN PACIENTES SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL



FLUTER CRÓNICO O PERSISTENTE: • EN CADIOPATÍA DE BASE: enf. Reumática, isquemia o miocardiopatía, defectos congénitos septales, embolismo pulmonar, Iª respiratoria crónica, estenosis o Iª mitral o tricuspídea, alcoholismo, tirotoxicosis y pericarditis

Clasificación Flutter típico

ISTMO Cavotricuspídeo dependiente

Flutter atípico

ISTMO Cavotricuspídeo no dependiente

Flutter incisional

posterior a cirugía cardiaca donde se realizó atriotomía o se implantó un parche de material biocompatible pero no conductor.

Flutter izquierdo

se produce en la aurícula izquierda, es infrecuente pero puede observarse como complicación tardía de la ablación de FA focal.

fisiopatología 







El mecanismo del flutter auricular consiste en un circuito de reentrada único intraauricular. Para que se genere y sostenga una reentrada necesariamente debe existir un segmento del circuito donde la conducción sea más lenta, lo que permite que el resto del tejido alcance a estar excitable para conducir el siguiente impulso que pasa. En el flutter auricular típico segmento de conducción más lenta esta a nivel del istmo cavotricuspídeo El impulso puede girar en sentido antihorario u horario

FLUTTER AURICULAR

síntomas  Síntomas: dependen de la frecuencia

ventricular, y la duración, lo más frecuente son las palpitaciones sostenidas ECG despolarización de las aurículas originara unas ondas F o de flutter en forma de dientes de sierra; los complejos QRS, serán estrechos. Las ondas F serán negativas y se observan mejor en DII, DIII y aVF

ECG

derivación II