Referat Radiologi Fix.docx

REFERAT

TRAUMA PANKREAS

Oleh: Komang Ayu Pradnya Antari / 18710056

Dokter Pembimbing: dr. Maria Lim Nie, Sp.Rad

SMF ILMU RADIOLOGI RSUD dr. MOH. SALEH KOTA PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2018

i

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT BAGIAN ILMU RADIOLOGI JUDUL TRAUMA PANKREAS

Telah disetujukan dan disahkan pada: Hari : Tanggal :

Mengetahui Dokter Pembimbing

dr. Maria Lim Nie, Sp.Rad

2

KATA PENGATAR

Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berbagai kemudahan kepada penulis untuk menyelesaikan referat dengan judul “Trauma Pankreas” laporan kasus ini penulis susun sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik di Smf Ilmu Radiologi RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo. Dalam menyelesaikan referat ini, tentu tak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Maria Lim Nie, Sp.Rad selaku pembimbing SMF Ilmu Radiologi RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo. Penulis sadar bahwa “tak ada gading yang tak retak’, begitupun dengan referat ini, masih banyak kekurangan dalam penyusunan ini sehingga masih jauh dari kata sempurna, walaupun demikian penulis berharap referat ini bermanfaat bagi para pembacanya khususnya rekan-rekan sejawat dokter muda yang sedang menjalani stase di SMF Ilmu Radiologi RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo. Oleh sebab itu kritik dan saran sangat penulis harapkan agar kedepannya bisa lebih sempurna. Penulis memohon maaf sebesar-besarnya bila terdapat beberapa kesalahan dalam referat ini. Atas perhatiannya penulis mengucapkan terimakasih. Semoga referat ini bermanfaat bagi kita semua.

Probolinggo, November 2018

3

Penulis

BAB I PENDAHULUAN Pankreas adalah organ yang relatif jarang untuk mengalami trauma, terjadi pada kurang dari 2% kasus trauma tumpul, dan cedera ini berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada kasus diagnosis tertunda, klasifikasi yang salah dari cedera, atau keterlambatan dalam perawatan. Mortalitas untuk cedera pankreas berkisar antara 9% hingga 34%, namun hanya 5% dari cedera pankreas secara langsung berkaitan dengan hasil fatal. Pemeriksaan fisik biasanya tidak dapat diandalkan dalam pengaturan trauma pankreas akut. Diagnosis dini dan akurat dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas, dan berbagai modalitas pencitraan memainkan peran kunci dalam pengakuan cedera pankreas. Pengetahuan tentang mekanisme pancreas, adanya cedera yang bersamaan, waktu untuk mendiagnosis, ada atau tidak adanya cedera duktus mayor, dan peran berbagai modalitas pencitraan sangat penting untuk diagnosis yang cepat, dini dan akurat. Deteksi dini gangguan saluran pankreas utama adalah sangat penting karena

4

gangguan tersebut adalah penyebab utama komplikasi yang tertunda seperti kista pseudopancreatic. Cedera pankreas yang signifikan dapat terjadi tanpa adanya kelainan pada berbagai modalitas penuaan. Trauma pankreas terjadi umumnya sehubungan dengan beberapa cedera setelah kecelakaan kendaraan bermotor pada orang dewasa dan cedera stang sepeda pada anak-anak.

Manajemen konservatif terutama dianjurkan untuk trauma

pankreas tanpa cedera duktus. Computed tomography (CT) secara rutin digunakan sebagai modalitas pencitraan garis pertama dalam kasus-kasus trauma abdomen sangat membantu dalam mengenali cedera pada pankreas dan organ lain dan komplikasi yang terkait. Ultrasonografi (US) berguna dalam kasus asites pankreas dan pembentukan pseudokista, yang lebih mungkin terjadi pada kasus dengan pankreatitis traumatik. Magnetic resonance cholangiopancreatoghaphy (MRCP) memungkinkan pencitraan langsung duktus pankreas dan gangguannya.

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi

Pada

orang

dewasa

pankreas

terletak

retroperitonium,

di

sebelah

posterior dinding abdominal dan terletak oblik menyeberangi garis pertengahan dan

6

corpus vertebrae. Caput pankreas diapit oleh duodenum pada sisi kanan dan merupakan bagian terbesar. Leher pankreas berukuran pendek dan terletak di atas pembuluh darah mesenterik Corpus pankreas terletak anterior terhadap spinal lumbar kedua sampai keempat, posterior terhadap lambung, dan terletak di sebelah kiri pembuluh darah arteri dan vena mesenterik superior. Cauda pankreas terletak berdekatan dengan hilum limpa, relatif mobile terletak diantara ligamen splenorenal dan pembuluh darah splenik.

Suplai darah untuk

pankreas

dapat

bervariasi,

akan tetapi

secara

keseluruhan berasal dari cabang-cabang arteri gastro duodenal, arteri mesenterik superior, dan dari arteri splenik. Ketiga pembuluh darah arteri tersebut beranastomosis dan selanjutnya menyuplai caput pankreas. Corpus dan cauda pankreas secara predominan disuplai oleh cabang-cabang dari arteri splenik. Drainase vena pankreas adalah melalui vena splenik dan secara langsung didrainase ke dalam vena porta

7

2.2 Insiden Trauma Pankreas Trauma tumpul pankreas relatif jarang terjadi dibandingkan trauma tumpul yang mengenai organ-organ intra abdomen lainnya. Diantara trauma tumpul abdomen, trauma tumpul pankreas berada pada urutan ketiga setelah trauma tumpul pada hati dan limpa. Angka kejadian trauma tumpul pankreas berkisar 3-12 %. Diperkirakan diantara 100 pasien dengan trauma tumpul abdomen, tercatat kurang dari 10 pasien mengalami trauma tumpul pada pankreas. Kematian akibat post trauma tumpul pankreas berkisar 9-34 % seperti yang dilaporkan oleeh Furkovich. Peningkatan angka kematian post trauma tumpul pankreas disebabkan oleh keterlambatan diagnosis dan keterlambatan penanganan yang definitif.

2.3 Etiologi Dan Mekanisme Trauma Tumpul Pankreas Trauma tumpul yang hanya mengenai pankreas relatif jarang terjadi dan biasanya terjadi akibat adanya trauma tumpul abdomen dan seringkali berhubungan dengan trauma pada organ di sekitarnya. Posisi pankreas yang relatif terproteksi menyebabkan trauma tumpul pankreas akan terjadi bila terdapat energi tinggi yang langsung mengenai abdomen ataupun energi tinggi yang langsung jatuh tepat pada epigastrium, misalnya pada kecelakaan. Mekanisme terjadinya trauma tumpul pankreas adalah melalui mekanisme kompresi dan trauma deselerasi. Mekanisme kompresi terutama akibat energi tinggi yang terlokalisir mengenai epigastrium, dengan menekan pankreas yang terletak di bawahnya melawan corpus vertebra. Disebutkan bahwa kecelakaan lalu lintas adalah penyebab paling sering terjadinya trauma tumpul pankreas. Pada trauma tumpul pankreas, fraktur di atas columna vertebralis seringkali terjadi pada anak-

8

anak dan disebabkan oleh trauma langsung mengenai abdomen karena posisi sabuk pengaman yang tidak tepat. Untuk dapat menegakkan diagnosis adanya trauma tumpul pankreas, harus dikenali jenis trauma, apakah trauma tumpul atau trauma tajam dan informasi mengenai benda penyebab trauma (seperti meja, kayu, atau pisau) akan dapat membantu klinisi.

2.4 KLINIS Pasien dengan trauma pankreas biasanya muncul dengan fitur pankreatitis akut. Triad klinis yang khas dari trauma pankreas adalah nyeri perut bagian atas, leukositosis, dan peningkatan kadar serum amilase, yang mungkin tidak ada pada orang dewasa selama 24 jam pertama dan bahkan untuk beberapa hari. Trauma pankreas sulit dikenali karena cedera yang terjadi pada organ intra-abdomen lain dan lokasinya yang retroperitoneal, yang membuat tanda dan gejala kurang ditandai, dan akibatnya trauma ini berakhir menyebabkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dari pada yang diamati pada cedera pada organ intraabdominal lainnya. Gejala cedera pada organ atau struktur intra-abdomen lain umumnya menutupi atau menggantikan cedera pankreas, baik di awal maupun di akhir perjalanan trauma. Oleh karena itu, tingkat kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk memastikan bahwa cedera pankreas tidak diabaikan atau hilang baik di awal atau di akhir perjalanan mereka.

9

2.5 Klasifikasi Trauma Tumpul Pankreas

Saat ini klasifikasi trauma pankreas yang digunakan secara luas adalah menurut American Association for the Surgery of Trauma (AAST) berdasarkan status duktus pancreas

dan

memfokuskan

lokasi

anatomi

trauma.

AAST

mengklasifikasikan trauma pankreas menjadi lima grading yatu: 

Grade I meliputi hematom yang kecil tanpa adanya jejas pada duktus. Laserasi superfisial tanpa adanya jejas pada duktus pankreas.

10



Grade II meliputi hematom yang luas tanpa adanya jejas pada duktus tanpa adanya jejas pada duktus pankreas. Laserasi luas tanpa adanya jejas pada duktus pankreas tanpa adanya jejas pada duktus pankreas.



Grade III meliputi transeksi distal atau laserasi parenkimal dengan disertai jejas pada duktus pankreas.



Grade IV meliputi transeksi proksimal atau laserasi parenkimal yang melibatkan ampulla pankreas.



Grade V meliputi disrupsi masif caput pankreas.

Klasifikasi tersebut di atas menentukan manajemen terapi dan berkorelasi dengan morbiditas dan mortalitas trauma tumpul pankreas. 2.6 Pemeriksaan Pencitraan Trauma Tumpul Pankreas Pencitraan diagnostik memainkan peran penting dalam pengenalan, evaluasi, dan tindak lanjut dari cedera pankreas traumatik. Temuan pencitraan pada pasien dengan trauma pankreas tidak spesifik dan sering tidak dapat dibedakan dengan pankreatitis inflamasi. 1. Ultrasonografy

(USG)

telah

digunakan

bertahun-tahun

untuk

mengevaluasi penyakit yang mengenai pankreas, akan tetapi USG tidak digunakan secara rutin dalam mendeteksi trauma pankreas karena sensitivitas dan spesifitasnya yang rendah. Bahkan dengan peningkatan penggunaan USG abdomen yang terfokus untuk mengidentifikasi cairan abdominal atau hemoperitonium pada pasien trauma, tidak ada pengalaman yang nyata penggunaan USG secara spesifik pada trauma pankreas akut

11

Gambar ultrasound. Gambar ultrasound aksial menunjukkan pembesaran traumatis lokal pankreas dengan edema difus. Transeksi tubuh bagian bawah pankreas berkomunikasi dengan pengumpulan cairan besar anterior ke pankreas (panah putih).

2. CT scans abdomen pada pasien yang secara hemodinamik stabil menyediakan prosedur diagnostik yang paling komprehensif dalam menegakkan diagnosis trauma tumpul pankreas. CT scans abdomen dilaporkan memiliki sensitivitas dan spesifitas 70-80% untuk mendiagnosis trauma tumpul pankreas. Karakteristik temuan CT scans yang dihubungkan dengan trauma pancreas meliputi visualisasi langsung fraktur parenkimal, hematom intrapankreatik, cairan pada lesser sakulus, cairan yang memisahkan pembuluh vena splenik dengan corpus pankreas, penebalan fascia renal sebelah anterior, dan hematom retroperitoneal atau akumulasi cairan pada retroperitoneal. Temuan ini sering tak kentara dan jarang

12

seluruh temuan tersebut dijumpai pada satu pasien dengan trauma tumpul pankreas. Jika pasien diperiksa segera setelah trauma, beberapa temuan CT scans mungkin tidak tampak, yang mana merupakan bagian keterangan negatif palsu CT scans yang dilaporkan pada 40% pasien dengan trauma pankreas



A, B: Axial computed tomography bertenaga kontras menunjukkan penampilan heterogen tubuh dan ekor pankreas dengan laserasi linier

13

(panah putih) di seluruh tubuh pankreas. Ada juga cairan di kantung yang lebih rendah, ruang perihepatic, ruang peri-limpa dan hemoperitoneum. Ada udara bebas ke otot-otot dinding dada di sisi kanan dalam kasus trauma pankreas tumpul (A), dan transeksi di seluruh parenkim parenkim di wilayah tubuh proksimal (sugestif dari cedera duktus) dengan kumpulan cairan besar (panah putih) komunikasi anterior ke pankreas dengan transeksi di lain kasus cedera tumpul ke perut bagian atas (B) 

C: Kontras-enhanced computed tomography mendemonstrasikan hipodensitas difus ringan dari tubuh pankreas. Luka memar kepala dan leher juga ditunjukkan (panah putih) dengan tanda-tanda sekunder pankreatitis

traumatik,

yaitu,

peningkatan

kepadatan

lemak

peripancreatic, penebalan fasia pararenal kiri anterior, cairan pada kantung yang lebih rendah dan hemoperitoneum 

D: Bagian tomografi komputeral aksial di tingkat pankreas menunjukkan hematom hyperdense besar (panah hitam) di bagian proksimal pankreas yang menunjukkan cedera pankreas.



E: Citra rekonstruksi multiplanar dari computed tomography dengan kontras kontras yang menunjukkan fraktur panicatik (panah putih) di daerah leher dengan pemisahan fragmen pankreas



F: Pindai tomografi perbandingan aksial dengan kontras ditingkatkan pada anak dengan cedera stang sepeda yang berusia lebih dari satu bulan menunjukkan pseudokista berlobus besar anterior ke pankreas yang berkomunikasi dengan laserasi pankreas di leher pankreas yang

14

mewakili cedera duktus. Ada cairan antara posterior pancreas dan vena limpa

BAB III KESIMPULAN

Cedera pankreas jarang terjadi dan biasanya sulit didiagnosis. Karena kehalusan temuan ultrasound, computed tomography adalah metode yang lebih disukai untuk mengevaluasi trauma pankreas yang dicurigai. Namun, cedera duktus pankreas tidak dapat dideteksi pada computed tomography scan. Dengan modalitas pencitraan modern dan keahlian dalam kolangiopankreatografi endoskopi retrograde, cedera duktus pankreas yang terisolasi dapat berhasil dikelola. Pendekatan bedah sesuai dengan cedera pankreas mayor yang memerlukan intervensi bedah yang mendesak.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. World J Gastroenterol 2013 December 21; 19(47): 9003-9011 ISSN 1007

9327

(print) ISSN 2219-2840 (online) © 2013 Baishideng

Publishing Group

Co., Limited. All rights reserved

2. Panna A. Codner, MD. Management of traumatic pancreatic injury. Medical

College of Wisconsin ; Departmen of Surgery. 2010.

16