Referat Meningitis Virus New1.docx

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi sistem saraf pusat pada umumnya lebih sering terjadi bila dibandingkan dengan infeksi bakteri, infeksi jamur ataupun infeksi parasit. Infeksi sistem saraf pusat dibedakan menjadi dua kategori besar yaitu meningitis ( yang melibatkan meningens ) dan ensefalitis ( yang terbatas pada parenkim otak).1,3 Meningitis sendiri merupakan sindrom klinis dengan tanda peradangan pada meningens yang terdiri dari 3 lapisan membran yang melapisi otak dan sumsum tulang belakang yaitu duramater, arachnoid dan piamater. Manifestasi penyakit ini berupa gejala iritasi meningeal (seperti sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia), pleositosis dalam cairan liquor cerebrospinalis, serta pewarnaan dan kultur negatif terhadap bakteri, jamur ataupun parasit.3,4 Meningitis virus pada umumnya dapat sembuh sendiri dan seringkali tidak membahayakan dengan pemulihan sempurna. Meskipun demikian, pada beberap kasus didapatkan virus patogen yang dapat mengakibatkan meningoenchepalitis dan meningomyelitis sehingga perjalanan penyakit menjadi berlarut-larut. Saat ini, lebih dari 85% kasus meningitis virus disebabkan oleh enterovirus non-polio. Karakteristik penyakit, gejala, dan epidemiologi umumnya menyerupai infeksi enterovirus pada umumnya Virusvirus lain seperti mumps, herpes simpleks virus tipe 1 dan tipe 2, varicella zooster virus, polio dan Lymphocytic Choriomeningitis Viruses (LCMVs) saat ini jarang menyebabkan, kelainan ini khususnya pada negara-negara berkembang.4,5 Banyaknya virus patogen yang dapat menyebabkan meningitis virus untuk itu diperlukan adanya pembahasan untuk mengumpulkan pemahaman yang jelas. Ditambah lagi tidak spesifiknya gejala-gejala klinis yang ditimbulkan

1

oleh meningitis virus bisa menyebabkan kesalahan diagnosis yang semestinya tidak perlu terjadi. Oleh karena itu, tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk mempelajari dan memahami tentang penyakit meningitis virus sehingga dapat memberikan pemahaman mengenai proses perjalanan penyakit, penegakan diagnosis serta prognosis dan komplikasi yang dapat menyertai perjalanan penyakit meningitis virus. 3,5

2

BAB II PEMBAHASAN

A. Anatomi Lapisan Selaput Otak/ Meninx Suatu lembaran jaringan ikat yang membungkus otak dan medula spinalis. Berfungsi memberikan perlindungan terhadap trauma.Terdiri atas 3 lapis (dari superficial ke profunda) :2 1. Duramater Duramater sangat kuat, warna putih mengkilat, terdiri dari lamina endostealis dan lamina meningealis. Pada medula spinalis kedua lapisan duramater tetap terpisah satu sama lain. Lamina endostealis bersatu dengan facies interna canalis vertebralis (membentul lapisan endosteum). Pada encephalon kedua lapisan duramater bersatu, kecuali di beberapa tempat terpisah membentuk sinus venosus. Sinus venosus (sinus duramatrix) berupa saluran yang berisi darah venous dari vena cerebri superficialis dan liquor cerebrospinalis yang dikembalikan ke dalam sirkulasi darah. Lamina meningealis membentuk 4 buah septa:2 1) Falx cerebri, berbentuk bulan sabit, memisahkan hemispherium cerebri sinistra dan dextra 2) Tentorium

cerebelli,

memisahkan

cerebelum

dan

lobus

occipitalis cerebri. 3) Falx cerebelli, memisahkan hemispherium cerebelli sinister dan dexter. 4) diaphragma sellae, menutupi sella tursica ( melindungi hypopyse).

3

2. Arachnoid Arachoid mater merupakan suatu selubung tipis, transparan, membentuk subduralis dengan duramater, berisi cairan lymphe.2 3. Piamater Piamater adalah selubung tipis yang banyak mengandung pembulu-pembuluh darah kecil, melekat erat pada jaringan otot dan medula spinalis. Anatara arachnoid dan pia mater terdapat spatium subarachnoideum yang berisi selain liquor cerebrospinalis juga terdapat trabeculae arachnoidalis, pembuluh darah, nn. Craniales dan nn. Spinales.2

Gambar 1 Anatomi lapisan meningea cranium

B. Definisi Meningitis Virus Meningitis virus ialah peradangan atau inflamasi pada selaput otak (meninges) termasuk duramater, arachnoid dan piamater yang melapisi otak dan medulla spinalis yang disebabkan oleh infeksi virus. Meningitis virus sering juga disebut dengan aseptik meningitis yang secara umum merujuk pada meningitis dengan kultur bakteri yang negatif yang sebagian besar disebabkan oleh infeksi virus.1,3,4,8

4

C. Epidemiologi Meningitis virus merupakan infeksi virus sistem saraf pusat tersering di negara berkembang. Penyakit ini terjadi di semua usia tanpa ada perbedaan ras. Sebagian besar angka kejadian meningitis virus terjadi pada balita dan anak-anak. Insidens meningitis virus di Amerika Serikat dilaporkan secara resmi melebihi 10.000 kasus namun jumlahnya diperkirakan dapat mencapai 75.000 kasus. Kurangnya laporan data disbabkan oleh gejala klninis yang tidak khas dan sulitnya menumbuhkan virus dalam media kultur. Menurut data yang dilaporkan oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pasien yang menjalani rawat inap dengan meningitis virus berjumlah sekitar 25.000-50.000 tiap tahunnya. Sedangkan menurut penelitian yang dilakukan Khetsuriani et al menyebutkan bahwa angka rata-rata kejadian meningitis virus di Amerika Serikat mencapai lebih dari 36.000 kasus per tahunnya.1,3 Frekuensi terjadinya meningitis virus bervariasi dari tahun ke tahun, bergantung pada aktivitas epidemiknya. Akan tetapi, enterovirus nonpolio sejauh ini masih menjadi penyebab utama meningitis virus. Enterovirus berperan dalam sekitar 85% hingga 95% dari seluruh kasus meningitis virus di Amerika Serikat. Dalam rentang studi 10 tahun di Spanyol, tipe enterovirus yang paling banyak menyebabkan aseptic meningitis adalah echovirus 30 (39%), diikuti echovirus 6 (14%) dan echovirus 13 (11%).4,5 Mumps dulunya merupakan penyebab tersering kedua meningitis virus, namun insidensnya sangat menurun ketika era post-vaksinasi. Virus Mumps dapat menyebabkan 10-20% meningitis dan meningoenchepalitis di negara dengan akses vaksin yang sulit. Insidens meningitis virus yang disebabkan oleh mumps meningkat 20 kali pada tahun pertama kehidupan. Neonatus dengan usia 7 hari sering mengalami meningitis septik yang disebabkan oleh enterovirus. Virus mumps dan campak sering menyebabkan meningitis pada anak usia sekolah sampai kuliah. Enterovirus lebih sering terjadi pada lakilaki dibanding perempuan sekitar 1,3-1,5 kali. Sedangkan virus mumps 3 kali

5

lebih sering menyebabkan meningitis virus pada laki-laki dibandingkan perempuan. Masa inkubasi virus ini sangat bervariasi. Kejadian meningitis karena mumps menjadi sangat menurun di negara-negara yang menggunakan vaksin secara luas, namun masih sering terjadi di India.6

D. Etiologi Beberapa virus penyebab meningitis :  Enterovirus – poliovirus, Coxsackie, Echovirus  Herpes virus o Herpes virus simpleks tipe 1 dan tipe 2 o Cytomegalo virus o Varicella zooster o Epstein Barr o Human Herpes Virus 6 (HHV-6)  Virus Respitatorius o Adenovirus o Rhinovirus o Influenza virus tipe A dan tipe B  Arbovirus  Mumps  HIV 1. Enterovirus Enterovirus berperan pada lebih dari 80% kasus meningitis virus. Virus ini merupakan keluarga dari picornaviridae bersama dengan echovirus, coxackievirus A dan B, poliovirus, dan enterovirus lainnya. Enterovirus non-polio merupakan virus yang sangat sering ditemui dan prevalensi kelainan yang ditimbulkannya sama dengan prevalensi rhinovirus yang menyebabkan demam pada umumnya (common cold).1,3

6

2. Herpes virus Herpes simplex virus (HSV)-1, HSV-2, varicella-zoster virus (VZV), Ebsteine-Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), dan human herpesvirus-6 menyebabkan 4% dari kasus menigitis virus. HSV-2 merupakan penyebab yang paling sering diantara virus lainnya. Virusvirus ini dapat menyerang kapanpun sepanjang tahun. Meningitis yang disebabkan oleh virus ini umumnya dapat sembuh dengan sendirinya. Ketika disertai dengan enchepalitis, angka mortalitas dapat meningkat. Penanganan dini dengan acyclovir dapat menurunkan morbiditas. HSV-1 masih menjadi penyebab tersering enchepalitis sporadik, sedangkan infeksi HSV-2 pada sistem saraf pusat umumnya hanya menyebabkan meningitis aseptik.1,3,5 3. Arbovirus. Arbovirus berperan pada sekitar 5% kasus meningitis di Afrika selatan. Arbovirus merupakan singkatan dari Atrhropod-borne virus dimana virus ini dibawa oleh hewan golongan Arthropoda. Nyamuk merupakan salah satu populasi terbesar sebagai vektor transmisi penyakit ini. Meningkatnya populasi nyamuk pada skitar musim panas dan awal musim gugur menyebabkan meningkatnya insidens meningitis viral yang disebabkan oleh arbovirus pada waktu-waktu tersebut.3,5 Gejala meningoenchepaltis merupakan kelainan yang lebih sering ditemukan ketimbang gejala meningitis murni. Kejang merupakan gejala yang sering terjadi pada meningitis arboviral ketimbang meningitis yang disebabkan oleh virus lainnya.1,8 4. Mumps Merupakan keluarga dari Paramyxovirus. Virus ini merupakan virus pertama

yang

dikenal

sebagai

agen

penyebab

meningitis

dan

meningoenchepalitis dan manusia terinfeksi melalui inhalasi. Insiden

7

kejadiannya turun drastis menjadi 1 per 100.000 populasi di Amerika semenjak ditemukan vaksin dari virus ini.1,8 Meningitis mumpsterjadi sporadik sepanjang tahun, namun memiliki insidens tertinggi di akhir musim dingin dan musim semi. Laki-laki beresiko 3 kali lipat lebih sering dibandingkan perempuan. Manifestasi lain dari infeksi mumps seperti parotitis, orchitis, mastitis, oophoritis dan pankreatitis jarang terjadi meski bisa saja muncul. Bila pernah terinfeksi virus mumps akan membantu seseorang untuk terhindar dari infeksi yang kedua kalinya. Meningitis mumps dapat terjadi pada dewasa muda dengan angka kejadian sekitar 15 dari 100 orang dewasa yang terinfeksi virus mumps. Parotitis merupakan gejala yang amat membantu untuk menegakkan diagnosis, namun gejala ini absent pada sekitar setengah dari kasus dengan gangguan sistem saraf pusat.3,8 5. HIV HIV dapat menjadi penyebab meningitis atipikal yang ditandai dengan kronisitas dan rekurensinya. Seiring dengan perjalanannya, pasien dapat disertai dengan peningkatan level protein, dan terkadang dengan tekanan intrakranial yang tinggi.1,5 Beberapa laporan menunjukkan bahwa sekitar 5-10% pasien dengan HIV dapat terkena meningitis. Selain menunjukkan tanda-tanda meningitis yang biasa, infeksi HIV juga dapat menyebabkan global enchepalopati, kejang, dan defisit neurologi. Sebagian pasien mengalami kelainan pada cairan serebrospinalnya dengan disertai gejala ringan maupun tanpa gejala. HIV kerap kali juga dapat ditemukan pada cairan serebrospinalnya.3,5

E. Patofisiologi Pathogenesis dari setiap agen ataupun famili virus yang menyebabkan meningitis virus sangat bervariasi. Namun, kejadian dari meningitis virus jarang berupa komplikasi dari infeksi sistemik. Pertama virus memasuki

8

inang melalui traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, traktus urogenital, ataupun melalui kulit yang terbuka. Sebagian besar dari virus bereplikasi di dekat tempat masuknya ( replikasi primer) dan mendapatkan akses ke sistem saraf pusat melalui jalur hematogen yang paling sering ataupun melalui jalur neural ( saraf perifer ). Setelah replikasi primer, virus menyebar ke jaringan limfatik, dimana dapat terjadi amplifikasi dari jumlah virus, kemudian menuju ke peredaran darah sehinnga menyebabkan viremia primer. Virus diperkirakan memasuki sistem saraf pusat ketika viremia primer, atau mungkin melewati viremia sekunder, setelah amplifikasi di tempat sekunder seperti otot, kulit, organ internal, dan jaringan lemak. Kemudian virus memasuki sistem saraf pusat melewati pleksus choroid atau melalui infeksi di sel endotel kapiler.1,4,7 Ketika virus mencapai pleksus choroid, biasanya mereka bereplikasi di sana, mengakibatkan penyebaran melalui Liquor cerebrospinalis, dan memungkinkan virus untuk mencapai meninges dan sel ependimal. Virus kemudian mengadakan replikasi di sel-sel ini dan mengakibatkan destruksi sel dan mencetuskan inflamasi. Proses inflamasi terutama terdiri dari sel mononukelar, dengan destruksi fokal dari lapisan ependimal, lepromeninges basal fibrotik, dan inflamasi pleksus choroid. Kadang-kadang inflamasi di sekitar pembuluh darah dapat menyebabkan perivasvcular cuffing di lapisan terluar dari cortex. Inflamasi di bagian otak dan nekrosis sel-sel saraf tidak terlihat. Kombinasi dari destruksi meningeal dan sel-sel ependimal serta respons inflamasi berperan dalam manifestasi klinis demam, kaku kuduk, nyeri kepala, dan photophobia. Di sebagian besar kasus (namun tidak semua), respons sistem inflamasi imun membatasi jumlah replikasi virus dan lamanya waktu sindrom meningitis virus.3,7 Ketika virus berhasil memasuki sistem saraf pusat, sel-sel inflamasi, termasuk limfosit yang spesifik, mulai berakumulasi di sistem saraf pusat. Hal ini disertai dengan lepasnya sitokin-sitokin inflamasi seperti interleukin (IL)-1β, IL-6 dan tumour necrosis factor(TNF)-α dan juga produksi

9

imunoglobulin lokal oleh sel plasma. Respons inflamasi ini mengakibatkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak sehingga memungkinkan masuknya imunoglobulin dari darah. Virus dapat menghindari respons imun tubuh dengan toleransi imun ataupun melalui penghindaran sistem imun. Respons limfosit T amat penting dalam respons imun terhadap beberapa virus terutama dengan meningkatnya frekuensi dan angka kesakitan pada pasien meningitis cytomegalovirus kronik ataupun meningitis varicella zooster virus dengan gangguan imun yang dimediasi sel / cell-mediated immunity. Virus seperti VZV dapat menyebabkan penyakit melalui vaskulitis serebral. Pada pasien imunokompeten biasanya terjadi vaskulitis pembuluh darah besar sedangkan pasien immunocompromised biasanya mengalami vaskulitis pembuluh darah kecil yang difus.4,7,9 Beberapa virus ( rabies, herpes simpleks, varicella zooster, dan polio ) dapat menggunakan jalur neural untuk memasuki sistem saraf pusat melalui transpor axonal dari mukosa, otot, ataupun neuromuskular junction. Virus yang memasuki sistem saraf pusat melalui pleksus choroid lebih mungkin mengakibatkan meningitis virus, sedangkan yang melalui jalur penyebaran yang lain lebih sering menyebabkan encephalitis ataupun myelitis.9 Bukti yang lain menunjukkan bahwa beberapa virus mencapai sistem saraf pusat melalui transport retrograde melalui saraf. Sebagai contoh, jalur yang dilalui HSV-1 ialah melalui saraf olfaktori dan saraf trigeminal. Sedangkan faktor predisposisi seseorang terkena meningitis termasuk otitis media, imunosupresi, pneumonia, sinusitis dan riwayat diabetes sebelumnya.7,9

F. Manifestasi Klinis 1.

Anamnesis Pada anamnesis, kebanyakan pasien mengeluhkan adanya demam, sakit kepala, iritabilitas, mual, muntah, kaku leher, ruam kemerahan, ataupun perasaan lelah pada 18-36 jam pertama. Diare, mual, batuk, dan 10

myalgia dikeluhkan lebih dari 50% pasien. Sakit kepala merupakan gejala yang hampir selalu muncul pada pasien dengan meningitis virus. Nyeri kepala yang terjadi biasanya di daerah frontal hingga retro-orbital dan terkadang dilaporkan sangat parah. Walau begitu, nyeri kepala sangat hebat harus dibedakan dengan perdarahan subarachnoid yang diakibatkan oleh aneurisma. Riwayat peningkatan suhu terjadi pada 76 – 100 % pasien yang datang mencari pertolongan medis. Pola yang paling sering tampak ialah adanya demam yang ringan pada stase prodromal, dan demam tinggi pada saat gejala neurologis muncul. Gejala yang lebih jarang terjadi adalah photophobia, malaise, myalgia, mual, muntah, sakit tenggorokan, menggigil, dan pusing. 1,3,8 Perjalanan gejala beberapa virus dapat terjadi dengan amat cepat, sedangkan virus yang lainnya menampilkan gejala yang tidak begitu jelas, seperti gambaran fase prodromal virus pada umumnya : malaise, myalgia, dan gangguan saluran pernafasan atas. Pada banyak kasus, gejala memiliki pola bifasik, gejala seperti flu yang tidak spesifik dan demam ringan diserta gangguan neurologis terjadi bergantian pada 48 jam. Pada saat munculnya kaku di leher dan sakit kepala, demam biasanya kembali muncul.1,8 Anamnesis yang dilakukan sebaiknya lebih terperinci termasuk menanyakan mengenai adanya riwayat kontak dengan nyamuk, kutu, ataupun adanya kegiatan di luar ruangan yang berada di daerah yang menjadi tempat endemik Lyme disease, adanya riwayat perjalanan ke daerah yang endemik tuberkulosis, riwayat penggunaan obat, riwayat penggunaan obat invus, dan adanya resiko penyakit penularan lewat hubungan seksual.3,9

11

2.

Pemeriksaan Fisik Beberapa hasil pemeriksaan fisik pada meningitis virus tidak dapat membedakan semua penyebab dari penyakit ini. Trias yang menunjukkan adanya menigitis ialah demam, kaku kuduk, dan gangguan status mental. Akan tetapi, pada kenyataannya, tidak semua pasien memiliki ketiga gejala tersebut. Bahkan kurang dari separuh kasus meningitis. 9,10,11 Banyaknya gejala yang tidak spesifik terhadap meningitis virus membuat manifestasi klinis yang beragam pada saat pemeriksaan fisik. Beberapa di antaranya yang dapat muncul adalah :9,10,11  Demam Demam merupakan suatu gejala yang umum (80-100% kasus) dan biasanya berkisar antara 38⁰-40⁰C.  Iritasi meningeal Kaku kuduk atau tanda lain yang menunjukkan iritasi pada selaput meningens (brudzinski dan kernig) dapat ditemukan pada lebih dari 50% pasien, namun gejala ini tidak separah yang ditemukan pada meningitis bakteri serta tidak dapat menginklusi ataupun

mengekslusi

pasien

meningitis.

Pasien

pediatri,

khususnya neonatus cenderung tidak menunjukkan adanya kaku kuduk pada pemeriksaan. Iritasi meningens juga dapat ditandai dengan nyeri kepala yang makin hebat bila digerakkan dari dan ke arah horizontal dengan kecepatan 2 hingga 3 kali per detik. Pada iritasi meningeal yang parah, pasien dapat membentuk seperti posisi tripod, dimana terjadi fleksi panggul dan lutut, ekstensi leher, dan tangan ke arah belakang untuk menyokong thoraks.

12

 Iritabilitas, disorientasi, dan gangguan mental dapat ditemukan. Pada neonatus dapat terjadi gangguan kesadara, pusing bahkan halusinasi visual. Neonatus dapat menunjukkan adanya hypotonia, iritabilitas, dan kurangnya nafsu makan. Gambaran klinis ini dapat tampak seperti septikemia bakteria pada neonatal yang mengenai beberapa organ.  Tanda peningkatan tekanan intrakranial Bila ada peningkatan tekanan intrakranial dapat saja ditemukan papiledema dan hilangnya pulsasi vena pada waktu pemeriksaan funduskopik. Kelesuan yang parah dan penonjolan fontanela pada neonatus merupakan tanda dari peningkatan tekanan intrakranial, namun dapat tidak di temukan pada lebih dari 50% kasus.  Fotofobia Fotofobia cukup sering ditemukan tetapi umumnya ringan. Fotofobia ini juga dapat saja tidak ditemukan pada beberapa kasus.  Kejang Kejang terkadang muncul namun jarang dan biasanya diakibatkan oleh karena demam tinggi yang berkelanjutan.  Echepalopati global dan gangguan neurologis fokal jarang ditemukan tetapi dapat saja ditemukan pada beberapa kasus. Reflex tendon dalam umumnya normal. Untuk membantu penegakan diagnosis, biasanya berbagai tanda infeksi spesifik virus terutama manifestasi ektraneural dapat dipakai, beberapa diantaranya :  Gastroenteritis dan ruam difus biasanya disebabkan oleh sebagian besar enterovirus. Pada anak kecil enterovirus yang menyerang sistem saraf pusat biasanya disertai dengan keiikut sertaan

13

berbagai organ termasuk nekrosis hepatik, myocarditis, dan necrotizing enterocolitis.  Herpangina dan penyakit tangan-kaki-mulut / hand-foot-mouth disease pada infeksi coxsackievirus A. Pleurodynia dan myocarditis ataupun pericarditis pada infeksi virus coxsackie B. Pada anak-anak manisfestasi yang sering muncul pada infeksi Coxsackie adalah ruam papulomakular eritem, ruam yang tidak gatal di sekitar kepala dan leher atupun di sekujur badan.  Faringitis, limfadenopati, dan splenomegali merujuk pada infeksi EBV.  Imunodefisiensi dan pneumonia harus dicurigai disebabkan oleh adenovirus, CMV, ataupun HIV.  Parotitis dan orchitis biasa disebabkan oleh mumps. Parotitis terjadi pada sebagian pasien dengan meningitis mumps.  Gangguan pada kulit seperti erupsi pada Varicella Zooster Virus  Ruam makuloupapular pada campak dan enterovirus  Erupsi vesikuler pada herpes simplex.  Herpes simpleks tipe 2 dan arbovirus biasanya tidak disertai dengan gejala sistemik.

G. Pemeriksaan Penunjang Penghitungan sel darah putih perifer biasanya normal, namun dapat meningkat atau menurun. Pada meningitis bakterial, jumlah sel darah putih perifer dan C-reactive protein biasanya meningkat. Pada pemeriksaan CRP didapatkan angka 50-150 untuk meningitis bakteri, dan kurang dari 20 pada meningitis virus. Studi dewasa ini menemukan bahwa serum procalcitonin dapat menjadi pembeda antara meningitis bakterial dengan aseptik meningitis pada anak-anak.3,6 Limfosit atipikal terjadi pada infeksi virus Epstein-Barr dan juga pada infeksi cytomegalovirus. Tes fungsi hati yang abnormal paling sering

14

terjadi

selama

infeksi

yang

disebabkan

oleh

virus

limfositik

choriomeningitis, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, mumps, dan beberapa arbovirus. Peningkatan amilase dan lipase terjadi terutama pada mumps dan trombositopenia pada virus lymphocytic choriomeningitis. Electroencephalogram dapat mengungkapkan perlambatan difus ringan tetapi tidak spesifik. CT scan dan MRI biasanya normal. Peningkatan meningeal dapat dilihat dengan T1-weighted scan MRI gadolinium.3,6 a.

Pemeriksaan Liquor Cerebrospinal Investigasi yang paling berguna untuk menegakkan diagnosa meningitis virus membutuhkan pemeriksaan LCS. Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk membedakan penyebab meningitis. Pemeriksaan mikroskopik LCS tidak hanya menegakkan diagnosis meningitis tetapi juga memungkinkan hitung jenis sel darah putih, dan pewarnaan gram yang seringkali menunjukkan penyebab infeksi bakeri ataupun jamur. Sitologi

LCS

juga

dapat

mengekslusi

meningitis

neoplastik.

Kemungkinan etiologi meningitis nonviral biasanya ditegakkan setelah pewarnaan bakteri (dan nantinya kultur) dari LCS negatif. Akan tetapi penting untuk memikirkan penyebab lain dari aseptik meningitis. Termasuk di antaranya infeksi jamur dan mycobacterial (khususnya pada pasien-pasien immunocompromised dan pada masyarakat dengan insidens Tuberculosis yang tinggi). Beberapa tanda yang dapat ditemukan ataupun digunakan untuk pemeriksaan LCS pasien meningitis virus : 12,13,14  Pleocytosis Pleocytosis dengan sel darah putih berkisar antara 50 sampai lebih dari 1000 x 109/L darah mengarahkan diagnosis kepada meningitis virus. Sel mononuklear yang mendominasi merupakan ciri yang spesifik, namun polimorfonukelar dapat meningkat pada 12-24 jam pertama khususnya pada meninegitis enteroviral.

15

Hitung jenis umumnya didominasi oleh limfosit pada CSF yang terkena meningitis virus. Hal ini sangat bermanfaat untuk membedakan virus dari bakteri.  Kadar protein Kadar protein pada CSF umumnya hanya meningkat sedikit. Dapat ditemukan kadar dari normal sampai 200mg/dL. Biasanya berkisar antara 50-100mg/dl  Kadar glukosa Kadar glukosa umumnya normal pada kebanyakan kasus, namun dapat turun pada sekitar 5% hingga 15% kasus meningitis mumps. Kadar glukosa yang amat rendah dengan adanya pleositosis

limfositik

menunjukkan

adanya

meningitis

tuberkulosa.  Warna dan tekanan pembuka/ opening pressure Pasien meningitis virus biasanya memiliki warna LCS yang bening bila dibandingkan dengan meningitis bakterial yang biasanya berwarna keruh. Tekanan pembuka / opening pressure juga normal dan mungkin sedikit meningkat

16

Tabel 1. Analisis LCS pada beberapa infeksi meningitis

b. Test PCR Test PCR yang real time untuk enterovirus pertama kali di publikasikan pada tahun 2007 oleh US Food and Drug Administration (FDA) dan telah digunakan pada berbagai laboratorium. Hasil dari pemeriksaan ini dapat keluar dalam waktu 3 jam, amat berbeda dengan pemeriksaan PCR konvensional yang memakan waktu beberapa hari hingga minggu.Untuk memastikan pemeriksaan ini, FDA telah mengambil contoh dari beberapa senter dan dari pemeriksaannya menunjukkan 96% pasien yang diperiksa positif memiliki meningitis virus, dan 97% dari pasien yang diperiksa negative tidak menderita meningitis virus. 13,14 Isolasi virus ( pada kultur jaringan ) dari LCS, darah ataupun urin merupakan gold standard untuk mendiagnosis banyak patogen virus yang menyebabkan meningitis. Akan tetapi, prosedur ini sangatlah lambat, mahal dan tidak selalu sensitif. Perkembangan mutakhir yang sedang dikembangkan ialah PCR dari LCS yang sangat cepat, sensitif dan spesifik. Banyak laboratorium yang menggunakan 17

jasa PCR LCS untuk enterovirus, HSV, dan juga pilihan CMV, VZV, ataupun EBV. Reverse-transcriptase (RT-PCR )

assay untuk

enterovirus terlihat lebih sensitif ( dan lebih cepat ) daripada kultur LCS. Assay PCR untuk virus herpes juga terbukti efektif untuk meningkatkan

spesifisitas

dan

akurasi

penegakan

diagnosis.

Pemeriksaan bakteri tahan asam harus diperiksa pada cairan serebrospinal dan sisa cairan yang ada dapat dikirim untuk diperiksa dengan menggunakan polymerase chain reaction (PCR) untuk diperiksa adanya HIV maupun CMV.14 c.

Kultur Ketika LCS sulit diperoleh, kultur dari tenggorokan dan sampel kotoran sangat membantu dalam penegakan diagnosis infeksi enterovirus. Akan tetapi, korelasi antara kultur yang positif dengan terbuktinya meningitis enterovirus masih belum dapat dipastikan benar sepenuhnya. Spesimen untuk kultur virus yang didapatkan melalui sekresi respiratorius, swab tenggorokan, LCS, darah, urin, dan kotoran sebaiknya diambil sesegera mungkin . Coxsackie dan echovirus dapat diperoleh dari kotoran ataupun swab tenggorokan. Mumps dapat diperoleh melalui air ludah ataupun swab tenggorokan. HSV-2 dari lesi genital dan LCMV dari darah.1,12

d. CT scan Pemeriksaan radiologi pada kasus yang diduga meningitis virus dan enchepalitis harus disertai dengan CT scan kepala dengan / tanpa kontras ataupun MRI otak dengan menggunakan gadolinium. CT scan dengan kontras membantu untuk menentukan gambaran patologi intrakranial. Hasil pemeriksaan yang menggunakan kontras harus di periksa untuk menilai enhancement pada meninges, dan menyingkirkan cerebritis, abses intracranial, empyema subdural, dan lesi lainnya.1,5

18

e. MRI MRI dengan menggunakan kontras merupakan kriteria standard untuk

menggambarkan

gambaran

patologi

intrakranial

pada

enchepalitis virus. Bila dibandingkan dengan CT-Scan, MRI lebih sensitif untuk medeteksi demyelinisasi dan perubahan parenkimal yang berhubungan dengan encephalitis, khususnya virus herpes dan flavivirus. Encephalitis flavivirus biasanya terjadi enhancement di daerah basal ganglia dan batang otak. Sedangkan encephalitis HSV perubahan terjadi di lobus temporalis.1,13,14

Gambar 4. Hasil MRI pasien dengan meningitis virus.

H. Diagnosis Banding Gejala klinis yang berupa nyeri kepala, demam, dan kaku kuduk tidaklah spesifik terhadap meningitis virus. Segala kondisi inflamasi di ruang subarachnoid dapat menunjukkan gejala klinis yang serupa. Oleh karena meningitis virus seringkali menyebabkan reaksi meningeal lympocytic dengan kadar glukosa liquor cerebrospinalis yang normal, semua kondisi yang mengakibatkan gambaran liquor cerebrospinalis serupa wajib dianggap sebagai diagnosis banding. Penyebab aseptik meningitis nonviral mencakup meningitis bakterial yang belum diterapi tuntas, brucellosis, listeria, 19

mycoplasma pneumonia, infeksi spirochaeta ( syphilis, leptospirosis, penyakit Lyme) infeksi rikets, infeksi parameningeal, tuberculosis, infeksi jamur, dan parasit. Infeksi jamur, parasit, dan tuberkulosis seringkali menunjukkan penurunan kadar gula LCS.9,13 Meningitis aseptik juga bisa disebabkan oleh proses noninfeksius. Hal ini mencakup vaskulitis, sarcoid, collagen-vascular disease, meningeal carcinomatosis, penyakit neuro-Behcet, dan meningitis kimiawi.2 Iritasi meningeal juga dapat disebabkan oleh darah di subarachnoid. Beberapa obatobatan juga dilaporkan menyebabkan meningitis aseptik seperti nonsteroidal anti-inflammatory agents, antineoplastik, imunosupresan seperti antibiotik OKT-3.

imunoglobulin

intravena,

lamotrigine,

adalimumabdan

valacyclovir.14,16

I. Penatalaksanaan Pengobatan untuk meningitis virus umumnya bersifat suportif. Istirahat, hydrasi, antipiretik dan anti nyeri, anti radang merupakan hal yang dapat diberikan pada pasien sesuai dengan kebutuhan. Keputusan penting yang harus di ambil ialah apakah perlu memulai pemberian antibiotik empiris untuk meningitis bakteri sambil menunggu kepastian penyebabnya. Antibiotik intravena (IV) harus diberikan bila ada kecurigaan akan meningitis bakteri.1,3 Hospitalisasi diperlukan pada pasien dengan nyeri kepala hebat, demam, dan dehidrasi akibat mual dan muntah. Perawatan di rumah sakit juga diperlukan ketika gambaran LCS atipikal. Bila kadar gula LCS rendah, atau adanya gambaran leukosit polimorfonuklear, sangatlah sulit untuk menyingkirkan meningitis bakterial. Oleh karena itu, pasien perlu mendapat perawatan dan antibiotik spektrum luas hingga studi LCS dan kultur darah dinyatakan negatif. Lumbal pungsi dapat diulang dalam waktu 8 hingga 12 jam, dan harus menunjukkan penurunan yang signifikan dari leukosit 20

polimorfonuklear dan bergeser ke arah sel mononuklear bila memang terinfeksi meningitis virus. Terapi antiviral yang spesifik dapat diindikasikan pada komplikasi yang mengancam nyawa yang lebih sering terjadi pada anak baru lahir, balita, dan pasien immunocompromised. Agen kemoterapeutik spesifik telah tersedia untuk bebrapa infeksi virus herpes (acyclovir, famciclovir, valacyclovir, ganciclovir, foscarnet):4,14 a.

Medikamentosa dan Prosedur medis Pada pasien yang menunjukkan adanya gejala dan tanda meningoenchepalitis harus menerima asiklovir dini untuk mencegah enchepalitis HSV. Terapi yang diberikan bisa dimodifikasi berdasarkan hasil pewarnaan gram, kultur, dan pemeriksaan PCR. Pasien yang keadaannya tidak stabil harus diberikan perhatian lebih atau dirujuk ke ICU untuk dijaga airway, dan persarafannya untuk menghindari terjadinya komplikasi. Kebanyakan pasien meningitis aseptik dapat diterapi dengan rawat jalan, setelah dilakukan lumbal pungsi. Mereka yang menderita kejang, gangguan kesadaran ataupun gejala yang berat ataupun mereka yang diagnosisnya meragukan sebaiknya dirawat di rumah sakit. Kebanyakan terapi bersifat suportif, termasuk analgetik, anti piretik, anti emetik, pengaturan balans cairan dan pencegahan serta penanganan komplikasi. Tidak ada terapi spesifik yang direkomendasikan pada kebanyakan patogen virus. Manakala ada kecurigaan ataupun pembuktian terhadap keberadaan meningitis bakteri, terapi antibiotik empiris sebaiknya dimulai setelah spesimen kultur didapatkan. Enterovirus dan HSV masing-masing dapat menyebabkan septik shock pada bayi baru lahir dan balita. Pada pasien yang masih kecil ini, antibiotik spektrum luas dan asiklovir harus diberikan segera setelah ada diagnosis yang dicurigai. Perhatian khusus harus diperhatikan pada keseimbangan cairan dan elektrolit (khususnya natrium). Restriksi

21

cairan,diuretik, dan terkadang hypertonik saline dapat digunakan untuk mengkoreksi hyponatremia. Pencegahan infeksi sekunder dari traktus urinarius dan sistem pernafasan juga harus menjadi perhatian.3,4 Acyclovir, diberikan secara intravena (10 mg/kg dalam 8 jam), adalah terapi antivirus yang paling penting dan tersedia untuk pengobatan meningoencephaliti HSV (atau VZV). Acyclovir dapat mengurangi angka kematian ensefalitis HSV ensefalitis sampai 20%.2Acyclovir semestinya digunakan secara empiris pada setiap pasien dengan gejala klinis ensefalitis ataupun dengan fitur lain dari infeksi HSV seperti lesi genital, sambil menunggu hasil PCR CSF atau sampai patogen alternatif diidentifikasi. Dalam kasus lanjut ensefalitis HSV atau VZV, pemberian acyclovir harus dilanjutkan selama 2-3 minggu.1,4 Menunggu hasil LP bukan menjadi alasan untuk tidak memberikan antibiotik. Pemberian antibiotik harus didasarkan pada gejala klinis pasien. Antibiotik spektrum luas yang dapat digunakan adalah ampicilin ditambah dengan

chepalosporin

generasi

ketiga

(ceftriaxone,

cefotaxime,

ceftazidine). Aminoglikosida biasa digunakan pada infeksi yang parah pada neonatus dan anak-anak. Anti-tuberkulosis, anti jamur, dan pengobatan enterovirus disimpan sampai adanya konfirmasi dari hasil laboratorium.1,14,15 Kejang harus ditangani segera dengan antikonvulsant IV seperti lorazepam, phenitoin, midazolam, ataupun barbiturat. Pasien yang tidak sadar akibat enchepalitis virus dapat saja mengalami kejang yang nonkonvulsive, oleh karena itu diperlukan EEG untuk menilainya. 1,3 Pada kasus enchepalitis yang parah, edema otak dapat saja terjadi dan diperlukan pengendalian tekanan intrakranial dengan menggunakan IV manitol (1g/kg untuk dosis awal, diikuti 0.25-0.5 g/kg), IV dexamethasone atau intubasi dan hyperventilasi ringan dengan PCO2 arterial berkisar

22

antara 28-30 mmHg. Pemasangan intracranial monitor sangat disarankan pada keadaan ini.4,14 Pemberian antiviral multipel saat ini sedang di uji pada populasi umum. Dampaknya untuk mencegah meningitis virus masih belum teruji. Pada infeksi virus herpes, asiklovir sangat bermanfaat hanya jika diberikan pada awal infeksi. Kasus yang dicurigai harus ditangani dengan segera. Pada kasus yang diikuti dengan kejang, maka harus diduga kearah enchepalitis dan diberi asiklovir. Anti-HIV harus diberikan ketika pasien memiliki riwayat ataupun memiliki resiko tinggi terkena enchepalitis HIV. 1,3,4,14

Gancyclovir yang biasan digunakan untuk infeksi CMV disimpan untuk kasus yang parah yang disertai dengan temuan adanya CMV pada kultur. Obat ini juga digunakan untuk infeksi kongenital atau pada pasien yang terkena AIDS. Gansiklovir infus merupakan terapi antivirus untuk CMV meningoencephalitis (5 mg/kg tiap 12 jam selama 2 minggu). Di samping itu tersedia juga prodrug valgansiklovir oral, yang mencapai tingkat darah yang mirip dengan gansiklovir infus, dan merupakan alternatif yang sangat bkermanfaat. Selain itu, lini kedua obat anti-virus herpes yakni foskarnet dan sidofovir. Kedua obat ini beserta gansiklovir berhubungan dengan toksisitas renal, oleh karena itu wajib dilakukan pemantauan ketat. Saat ini tidak ada terapi untuk infeksi enterovirus yang berlisensi, namun pleconaril, obat dengan aktivitas anti-picornavirus, itu memberikan hasil baik pada pasien dengan imunodefisiensi primer dan dalam beberapa uji klinis pada infeksi enterovirus pada orang dewasa dan anak-anak, termasuk meningitis pada bayi.Meskipun obat ini tampaknya efektif pada banyak pasien dengan immunodeficiency primer. Hasil uji coba menunjukkan kekhawatiran interaksi obat. 1,3,8,15

23

b. Tindakan pembedahan Tidak ada terapi pembedahan yang diperlukan pada pasien dengan meningitis virus. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi komplikasi menjadi hidrosefalus. Pada kasus seperti ini, VP shunt ataupun LP shunt dibutuhkan.

Ventrikulostomi

dengan

sistem

penampung eksternal

merupakan indikasi pada kasus hidrosefalus akut.1,3 J.

Komplikasi Kejang, bahkan status epileptikus kadang-kadang dapat terjadi pada meningitis aseptik tapi antikonvulsan profilaksis tidak dianjurkan. Jika kejang terjadi,

harus

dikontrol

dengan

fenitoin

dan

fenobarbital.

Meningoencephalitis mumps dapat mengakibatkan tuli sensorineural dan stenosis aqueductal sehingga menyebabkan hidrosefalus. 4,17

K. Prognosis Sebagian besar pasien dengan meningitis virus sembuh dalam 1 sampai 2 minggu. Pemulihan biasanya dimulai setelah beberapa hari sakit, dan kebanyakan pasien merasa hampir normal dalam waktu seminggu. Penderita dengan penurunan kesadaran memiliki prognosis kurang baik, serta adanya kejang dalam suatu episode meningitis.3,4,17

24