Laporan Tutorial Hemiplegia.docx

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT PALU

TUTORIAL KLINIK 16 Februari 2019

TUTORIAL KLINIK KEJANG

Disusun Oleh: Ahmad Irhamsyah

14 18 777 299

Asrini Muslima Sari

14 18 777 297

Ni Ketut Garnis

14 18 777 284

Arviah Rizka Nabilah

14 18 777 304

Rahmania

14 18 777 311

Pembimbing: dr. Alfrida M.Wara, M.Kes, Sp.S DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN KEDOKTERAN SARAF PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU 2019

IDENTITAS PASIEN •

Nama

: Tn.

•

Umur

: 25 tahun

•

Jenis Kelamin

: laki-laki

•

Agama

: Islam

•

Status Perkawinan

: Menikah

SKENARIO Pasien laki-laki berumur 25 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan tibatiba kejang selama15 menit yang dialami ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada saat pasien kejang tangan pasien mengepal dan terguncang naik turun, kaki pasien juga terguncang naik turun secara bersamaan. Mata terbelalak, mulut tidak berbusa, lidah tidak tergigit, saat kejang terjadi pasien terjatuh pada sisi tubuh sebelah kanan dengan bibir dan kepala sisi kanan membentur batu, bibir luka sebesar 1 cm tepi tidak rata, kejang terjadi hingga 3 kali sekitar 15 menit. Selama masa kejang pasien tidak sadarkan diri. Riwayat epilepsi sejak kecil (+) namun tidak terkontrol. Demam (+).

PEMERIKSAAN  Keadaan umum: sakit sedang  Gizi: baik  Kesadaran: Compos Mentis  Tanda-tanda vital:  Tekanan darah: 110/70 mmHg  Nadi: 88x/menit  Suhu: 380C  Pernapasan: 20x/menit

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 

GCS: E4M6V5 = 15 compos mentis

1. Kepala: normocephal

2. N. cranialis:  N. Olfactorius (I): Hiposmia +/ N.Optikus:

OD

OS



Ketajaman penglihatan:

6/6

6/6



Lapangan penglihatan:

DBN

DBN

 N. Occulomotoris: -

Celah kelopak mata: 

Ptosis:

(-)

(-)



Exopthalmus:

(-)

(-)

-

Posisi bola mata:

-

Pupil:

Central

Ukuran:

Central

2,5 mm/ bulat

Isokor/anisokor:

2,5 mm/bulat

isokor

isokor

RCL/ RCTL:

(+)

(+)

Reflex akomodasi:

DBN

DBN

Parese kearah:

(-)

(-)

Nistagmus:

(-)

(-)

N.V1:

DBN

DBN

N.V2:

DBN

DBN

N.V3:

DBN

DBN

Gerakan bola mata:

 N. V (trigeminus): 



Sensibilitas:

Motorik:

Inspeksi: istirahat

 N. VII: o Motorik:

M. Frontalis

M. orbik.okuli

M. orbik. Oris

DBN

DBN

DBN

Gerakan mimic: DBN

DBN

DBN

Istirahat:

o Pengecap 2/3 lidah bagian depan: TDP 

N. VIII: o Pendengaran: DBN o Tes rinne/weber: DBN

o Fungsi vestibularis: DBN 

N. IX/X: (Glossopharingeus/vagus): o Posisi arkus pharinks: DBN o Reflex telan/muntah: DBN o Pengecap 1/3 lidah bagian belakang: TDP o Fonasi : TDD o Takikardi/bradikardi: normal



N. XI: o Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: N/N o Angkat bahu: N/N



N.XII: o Deviasi lidah: (-) o Fasciculasi: (-) o Atrofi: (-) o Tremor: (-) o Ataxia: (-)

3. Leher: 

Tanda-tanda perangsangan selaput otak o Kaku kuduk: + o Kernig’s sign: o Brudzinski I: -



Arteri karotis: o Palpasi: DBN o Auskultasi: DBN



Kelenjar gondok: dalam batas normal

4. Abdomen: 

Reflex kulit dinding perut: DBN

5. Kolumna vertebralis: DBN 6. Ekstremitas:

Superior 

Inferior

D

S

D

S

Pergerakan

B

B

B

B

Kekuatan

5

5

5

5

Tonus otot

N

N

N

N

Bentuk otot

Eut

Eut

Eut

Eut

o Patella

++

++

o Ascilles

++

++

Motorik:



Otot yang terganggu: tidak ada



Reflex fisiologi



o Biceps

++

++

o Triceps

++

++

Klonus:

Lutut: -/Kaki: -/-





Reflex patologis: Hoffman:

-/-

Tromner:

-/-

Babinski:

+/-

Chaddock:

-/-

Gordon:

-/-

Schaefer:

-/-

Oppenheim:

-/-

Sensibilitas: o Ekstroseptif Nyeri: normal Suhu: normal Rasa raba halus: normal o Propioseptif Rasa sikap: TDP

Rasa nyeri dalam: normal o Fungsi Kortikal Luhur: Normal 7. Pergerakan abnormal yang spontan: 8. Gangguan koordinasi: 9. Gangguan keseimbangan: 10. Pemeriksaan fungsi luhur: -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM  GDS: 79 mg/dL  Ureum: 12 mg/dL  Kreatinin: 1,3 mg/dL  Asam urat: 6,8 mg/dL  WBC 7,700mm3  HB 11,7 mg/dL  RBC 5.4 10  PLT 190000  HMT 33%

RESUME  Pasien laki-laki berumur 25 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan tibatiba kejang selama15 menit yang dialami ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada saat pasien kejang tangan pasien mengepal dan terguncang naik turun, kaki pasien juga terguncang naik turun secara bersamaan. Mata terbelalak, mulut tidak berbusa, lidah tidak tergigit, saat kejang terjadi pasien terjatuh pada sisi tubuh sebelah kanan dengan bibir dan kepala sisi kanan membentur batu, bibir luka sebesar 1 cm tepi tidak rata, kejang terjadi hingga 3 kali sekitar 15 menit. Selama masa kejang pasien tidak sadarkan diri. Riwayat epilepsi sejak kecil (+) namun tidak terkontrol. Demam (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU: Sakit Sedang ; Kesadaran: Compos mentis ; TD:110/70 mmHg, N: 88 x/menit, S: 38°C, P= 20x/menit. Dari pemeriksaan neurologis, GCS E4V5M6 ; tidak ditemukan defisit neurologis.

DIAGNOSA - Diagnosa klinis

: Hemiplegia

- Diagnosa topis

: Hemisfer cerebri dextra

- Diagnosa etiologi

: NHS (Non Hemorrhagic Stroke)

DIAGNOSA BANDING -

:

Hemorhagic Stroke

TERAPI

PROGNOSA -

Qua ad vitam

: Dubia ad Bonam

-

Qua ad sanationem

: Dubia ad Bonam

KATA KUNCI  Laki-laki  Usia 25 tahun  Kejang selama 15 menit  Badan terguncang naik turun  Kaki juga terguncang  Mata terbelalak  Badan jatuh ke sisi kanan  Bibir luka 1 cm  Kejang 3x dalam 15 menit  Kehilangan kesadaran  Riwayat epilepsy sejak kecil  demam (+)

PERTANYAAN 1. Apa Definisi kejang ? 2. Apa perbedaan kejang dan epilepsi ?

3. Sebutkan klasifikasi kejang ? 4. Bagaimana patofisiologi terjadinya kejang ? 5. Bagaimana penanganan awal kejang ? 6. Faktor risiko yang dapat menimbulkan kejang? 7. Bagaimana langkah-langkah diagnosis pada pasien kejang ? 8. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dianjurkan pada pasien kejang ? 9. Bagaimana prognosis pada pasien kejang ?

JAWABAN : 1. Kejang adalah kondisi dimana otot-otot tubuh berkontraksi secara tidak terkendali yang bersifat sementara dan onsetnya tiba-tiba. Kejang terjadi akibat lepasnya muatan paroksismal yang berlebihan dari suatu populasi neuron yang sangat mudah terpicu (focus kejang) sehingga mengganggu fungsi normal otak. 2. Epilepsi : merupakan bangkitan yang terjadi lebih dari 2 kali per tahun dengan pola bangkitan yang sama dan tidak di provokasi oleh keadaan lain. Kejang : merupakan salah satu bangkitan dari epilepsi 3. Klasifikasi Kejang 4. Patofisiologi

5. 6. 7. 8. 9.

Penanganan Awal Kejang Faktor resiko Kejang Langkah-langkah diagnosis Pemeriksaan penunjang Prognosis

DAFTAR PUSTAKA 1.

Goysal, Y. 2010. PENURUNAN KESADARAN, Bagian/SMF Neurologi Fakultas

Kedokteran

Universitas

Hasanuddin

RS

WS

Makassar.http:/med.unhas.ac.id/kedokteran/wpcontent/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-Kesadaran-Menurun.pdf. (Akses 06 juli 2017). 2.

Goysal, Y. 2010. PENURUNAN KESADARAN, Bagian/SMF Neurologi Fakultas

Kedokteran

Universitas

Hasanuddin

RS

WS

Makassar.http:/med.unhas.ac.id/kedokteran/wpcontent/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-Kesadaran-Menurun.pdf. (Akses 06 juli 2017). 3.

Goysal, Y. 2010. PENURUNAN KESADARAN, Bagian/SMF Neurologi Fakultas

Kedokteran

Universitas

Hasanuddin

RS

WS

Makassar.http:/med.unhas.ac.id/kedokteran/wpcontent/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-Kesadaran-Menurun.pdf. (Akses 06 juli 2017). 4.

Moore, Argur. 2007. Anatomy Of Brain. p. 60-62 diakses tgl 7 juli 2017 http://erepo.unud.ac.id/8298/3/9d9825a203a1f153e178908c357b5e41.pdf

5.

Brust, J.C.M., 2007, Current Diagnosis & Treatment NEUROLOGY, International ed, Mc GrawHill, New York.

6.

Setyopranoto I. Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid. Continuing Medical Education. 2012;39.

7.

PERDOSSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gajah Mada University Pres; 2011.

8.

Becske T. Subarachnoid Hemorrhage Treatment & Management. Medscape Reference Drugs, Disease & Procedures. 2014.

9.

Jasmine L. Subarachnoid Hemorrhage. Medline Plus. 2013.

10. Zuccarello M, McMahon N. Arteriovenous Malformation (AVM). Mayfield Clinic. 2013