Tutorial Undata.docx

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama

: Ny.

Umur

: 14 agustus 1969

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Domba No 19

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SMP

Tanggal Pemeriksaan : 5 September 2016 Tempat Pemeriksaan : Poli RSUD Undata Palu

LAPORAN PSIKIATRIK I.

RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama Susah tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke RSUD Undata dengan keluhan susah tidur dialami sejak pasien di diagnosa DM 5 tahun lalu, pasien juga merasa pusing dan bergoyang, jika pasien tidak tidur malam pasien merasa loyo dan gemetar. Pasien juga merasa sakit pada bagian kepala dan leher, pasien mengeluhkan tidak bisa mendengar suara-suara yang ribut, maupun perkataan dan tindakan yang kasar, Pasien merasa dirinya mudah tersinggung, dan pasien merasa tenang jika keadaan sepi. Pasien pernah di rawat inap di bagian penyakit dalam selama 1 minggu, pasien mengatakan pasien bisa menutup mata tapi pasien masih mendengar suara orang berbicara disekitarnya. Pasien merasa sedih karena anaknya pernah dipukul dan dimarah. Pasien pernah berobat ke poli jiwa karena masalah dengan suaminya, terakhir berobat pada bulan juni 2016 karena tidak bisa tidur. Pasien mengatakan bahwa

pernah pingsan beberapa kali. Pasien merasa tenang setelah minum obat. Pasien mengatakan anaknya yang berumur 5 tahun memberikan masalah dengan tidak mau tidur dan biasanya tidur hingga jam 2 malam dan pasien merasa terbebani dengan masalah ini. Pasien pernah mengatakan memberikan obat tidur pada anaknya yang dicampur di susunya. Jika pasien sulit tidur pasien minum obat jika obat yang di minum kurang memberikan efek pasien minum hingga 4-5 butir agar pasien bisa tidur.  Hendaya/ Disfungsi Hendaya Sosial

(+)

Hendaya Pekerjaan

(-)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang

(-)

 Faktor Stressor Psikososial

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya. a. Riwayat Penyakit terdahulu Kejang (-), Penyakit infeksi (-), Riwayat Trauma (-),Riwayat DM (+), Riwayat Hipertensi (-)

b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif -

NAPZA

(-)

-

Merokok

(-)

-

Alkohol

(-)

-

Obat-obatan lainnya

(-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi  Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir pada tanggal 14 agustus 1969 lahir normal, di tolong dukun, riwayat ibu sakit selama kehamilan dan menggunakan obat/zat adiktif, merokok, tidak diketahui pasien.  Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma. Pasien mendapatkan kasih sayang cukup dari orang tua.  Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya pada umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak seusianya.  Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun) Setelah SD pasien melanjutkan sekolah sampai SMP dan tidak melanjutkan ke jenjang yag lebih tinggi.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengalami ganguan psikis. Pasien merupakan anak ke 9 dari 20 bersaudara, 10 saudaranya sudah meninggal dunia. Pasien sudah menikah dan memiliki 7 anak, 5 anak permpuan dan 2 laki-laki, dan anak laki-laki pertamanya sudah menikah.

F. Situasi Sekarang Pasien tinggal di rumahnya bersama dengan 6 orang anaknya dan suaminya. Pasien di rumah masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah seperti memasak, mencuci, dan lain-lain.

II.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum  Penampilan: Tampak seorang pria umur 30 tahun, wajah sesuai umur, memakai kaos hitam dan celana panjang jeans.  Kesadaran: compos mentis  Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang  Pembicaraan : spontan, intonasi biasa, menjawab sesuai dengan pertanyaan  Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif  Mood

: Sedih

 Afek

: Tumpul

 Empati

: tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)  Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.  Daya konsentrasi : baik  Orientasi : waktu baik, tempat baik, orang baik.  Daya ingat Jangka Pendek

: Baik

Jangka sedang

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

 Pikiran abstrak

: Baik

 Bakat kreatif

: seni bela diri

 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi  Halusinasi

: auditori : berupa suara yang memberitahu pasien

apa yang akan terjadi sehingga pasien menganngap memiliki indra ke 6.  Ilusi

: Tidak ada

 Depersonalisasi

: Tidak ada

 Derealisasi

: Tidak ada

E. Proses berpikir  Arus pikiran : A.Produktivitas

: Cukup

B. Kontinuitas

: relevan

C. Hendaya berbahasa

: tidak ada

 Isi Pikiran A. preokupasi

: tidak ada

B. Gangguan isi pikiran

: waham kebesaran

F. Pengendalian impuls

:Baik

G. Daya nilai  Norma sosial

: Baik

 Uji daya nilai

: Baik

 Penilaian Realitas

: Terganggu

H. Tilikan (insight) Derajat I: Pasien menyangkal dirinya sakit.

I. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik : Status internus: T : 110/80 mmHg, N:80x/menit, P : 20 x/menit. S: 36’7°C. kongjungtiva tidak anemis , sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas normal, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.

Status Neurologis : GCS E4M6V5, pupil bundar isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, Pemeriksaan kaku kuduk : (-), reflex fisiologis (+), reflex patologis (-). fungsi kortikal luhur dalam batas normal,.