Lapsus Mola Hidatidosa - Putri.docx

BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

LAPORAN KASUS agustus 2017

KET

Disusun Oleh :

Mohammad Aji Purbo P (11 16 777 14 113)

Pembimbing : dr. Juniaty Caroline Simanjuntak, Sp.OG

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU 2017

BAB I TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1atau 2 cm. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus

buah anggur.Jaringan trofoblast

pada vilus

berproliferasi

dan

mengeluarkan hormon human chononic gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.1,2,3 2.2 Epidemiologi Frekuensi mola hidatidosa umumnya di wanita Asia lebih tinggi (1 per 120 kehamilan) daripada wanita di negara Barat (1 per 2.000 kehamilanlklibk ). Di Indonesia, mola hidatidosa dianggap sebagai penyakit yang penting dengan insiden yang tinggi (data RS di Indonesia, 1 per 40 persalinan), faktor risiko banyak, penyebaran merata serta sebagian besar data masih berupa hospital based. Faktor risiko mola hidatidosa terdapat pada usia kurang dari 20 tahun dan di atas 35 tahun, gizi buruk, riwayat obstetri, etnis dan genetik.2 2.3 Etiologi dan Faktor Resiko Mola hidatidosa disebabkan oleh adanya over-production jaringan yang membentuk plasenta. Dalam keadaan kehamilan normal, plasenta berfungsi memberikan nutrisi untuk janin. Namun pada kasus mola hidatidosa, jaringan berkembang menjadi suatu masa yang abnormal sehingga tidak dapat berfungsi secara normal.4

Penyakit trofoblastik gestasional disebabkan oleh gangguan genetik dimana sebuah spermatozoon memasuki ovum yang telah kehilangan nukleusnya atau dua sperma memasuki ovum tersebut. Pada lebih dari 90 persen mola komplit hanya ditemukan gen dari ayah dan 10 persen mola bersifat heterozigot. Sebaliknya, mola parsial biasanya terdiri dari kromosom triploid yang memberi kesan gangguan sperma sebagai penyebab.5 Pembuluh darah primitif di dalam vilus tidak terbentuk dengan baik sehingga embrio 'kelaparan', mati, dan diabsorpsi, sedangkan trofoblas terus tumbuh dan pada keadaan tertentu mengadakan invasi ke jaringan ibu. Peningkatan aktivitas sinsitiotrofoblas menyebabkan peningkatan produksi hCG, tirotrofin korionik dan progestron. Sekresi estrodiol menurun, karena sintesis hormone ini memerlukan enzim dari janin, yang tidak ada. Peningkatan kadar hCG dapat menginduksi perkembangan kista teka-lutein di dalam ovarium.6 Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya yang kinitelahdiakuiadalah : 7 1. Faktor

ovum

:

ovum

memang

sudah

patologik

sehingga

mati,

tetapiterlambatdikeluarkan. 2. Usia ibu yang terlalu muda atau tua (36-40 tahun) beresiko 50% terkena penyakit ini. 3. Imunoselektif dari sel trofoblast 4. Keadaan sosioekonomi yang rendah 5. Paritas tinggi 6. Defisiensi vitamin A 7. Kekurangan protein 8. Infeksi virus dan factor kromosom yang belum jelas. 2.4 Patofisiologi Patofisiologi

dari

kehamilan

mola

hidatidosayaitu

karena

tidak

sempurnanya peredaran darah fetus, yang terjadi pada seltelur patologik yaitu : hasil pembuahan dimana embrionya mati pada umurkehamilan 3 – 5 minggu dan

karenapembuluh darah villi tidak berfungsimaka terjadi penimbunan cairan di dalam jaringan mesenkim villi.1,2 Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas : 1 1. Teori missed abortion. Teori ini menyatakan bahwa mudigah mati pada usia kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Hal inilah yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian mudigah itu disebabkan karena kekurangan gizi berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini menyebabkan terjadinya gangguan angiogenesis. 2. Teori neoplasma Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Park. Pada penyakit trofoblas, yang abnormal adalah sel-sel trofoblas dimana fungsinya juga menjadi abnormal. Hal ini menyebabkan terjadinya reabsorpsi cairan yang berlebihan kedalam villi sehingga menimbulkan gelembung. Sehingga menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Ukuran gelembung-gelembung ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2 cm. Secara mikroskopik terlihat trias: (1) Proliferasi dari trofoblas; (2) Degenerasi hidropik dari stroma villi dan kesembaban; (3) Hilangnya pembuluh darah dan stroma. Sel-sel Langhans tampak seperti sel polidral dengan inti terang dan adanya sel sinsitial giantik (syncytial giant cells). Pada kasus mola banyak dijumpai ovarium dengan kista lutein ganda berdiameter 10 cm atau lebih (25-60%). Kista lutein akan berangsur-angsur mengecil dan kemudian hilang setelah mola hidatidosa sembuh1,8

2.5 Klasifikasi Mola hidatidosa dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu bila tidak disertai janin maka disebut mola hidatidosa atau Complete mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin disebut mola parsialis atau Parsials mole. 1,3,8 Analisis sitogenetik pada jaringan yang diperoleh dari kehamilan mola memberikan beberapa petunjuk mengenai asal mula dari lesi ini. Kebanyakan mola hidatidosa adalah mola “lengkap” dan mempunyai 46 kariotipe XX. Penelitian khusus menunjukkan bahwa kedua kromosom X itu diturunkan dari ayah. Secara genetik, sebagian besar mola hidatidosa komplit berasal dari pembuahan pada suatu “telur kosong” (yakni, telur tanpa kromosom) oleh satu sperma haploid (23 X), yang kemudian berduplikasi untuk memulihkan komplemen kromosom diploid (46 XX). Hanya sejumlah kecil lesi adalah 46 XY. 5,6,9

Pada mola yang “tidak lengkap” atau sebagian, kariotipe biasanya suatu

triploid, sering 69 XXY (80%). Kebanyakan lesi yang tersisa adalah 69 XXX atau 69 XYY. Kadang-kadang terjadi pola mozaik. Lesi ini, berbeda dengan mola lengkap, sering disertai dengan janin yang ada secara bersamaan. Janin itu biasanya triploid dan cacat.5,9

Tabel 1.2. Perbandingan bentuk mola hidatidosa9 Gambaran Kariotipe

MolaKomplit

MolaParsial

46,XX atau 46,XY

Umumnya 69,XXX atau 69,XXY (tripoid)

Edema villus

Difus

Bervariasi,fokal

Proliferasitrofoblastik

Bervariasi, ringan s/d berat

Bervariasi, fokal, ringan s/d sedang

Janin

Tidakada

Seringdijumpai

Amnion, sel darah merah janin

Tidak ada

Sering dijumpai

Diagnosis

Gestasi mola

Missed abortion

Ukuran uterus

50% besar untuk masa kehamilan

Kecil untuk masa kehamilan

Kista teka-lutein

25-30%

Jarang

Penyulit medis

Sering

jarang

Penyakitpascamola

20%

<5-10%

Tinggi

Rendah – tinggi

Patologi

Gambaran klinis

Kadar Hcg

2.6 Gejala Klinis Kecurigaaan biasanya terjadi padaminggu ke 14 - 16 dimana ukuran uterus lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yangterkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi sepertianggur pada pakaian dalam.9 1.

Terdapat tanda-tanda kehamilan. Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS

2.

Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar)

3.

Gejala – gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang tidakdapatdijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab.

4.

Gejala – gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanandarah, proteinuria (terdapat protein pada air seni). Dalam stadium pertumbuhan mola yang dini terdapat beberapa ciri khas yang

membedakan dengan kehamilan normal, namun pada stadium lanjut trimester pertama dan selama trimester kedua sering terlihat perubahan sebagai berikut : 9 1.

Perdarahan Perdarahan uterus merupakan gejala yang mencolok dan bervariasi mulai dari

spoting sampai perdarahan yang banyak. Perdarahan ini dapat dimulai sesaat sebelum abortus atau yang lebih sering lagi timbul secara intermiten selamaberminggu-mingguatausetiapbulan. Sebagaiakibatperdarahantersebut gejala anemia ringan sering dijumpai. Anemia defisiensi besimerupakan gejala yang sering dijumpai. 2.

Ukuran uterus Uterus tumbuh lebih besar dari usia kehamilan yangsebenarnya dan teraba

lunak. Saat palpasi tidak didapatkan balotement dan tidak teraba bagian janin. 3.

Aktivitas janin Meskipun uterus cukup membesar mencapai bagian atas sympisis, secarakhas

tidak akan ditemukan aktivitas janin, sekalipun dilakukan test denganalat yang sensitive sekalipun. Kadang-kadang terdapat plasenta yangkembar pada kehamilan mola hidatidosa komplit. Pada salah satuplasentanya sementara

plasenta yang lainnya dan janinnya sendiri terlihatnormal. Demikian pula sangat jarang ditemukan perubahan molainkomplit yang luas pada plasenta dengan disertai dengan janin yanghidup. 4.

Embolisasi Trofoblas dengan jumlah yang bervariasi dengan atau tanpa stroma villus

dapat keluar dari dalam uterus dan masuk aliran darah vena. Jumlah tersebut dapat sedemikian banyak sehingga menimbulkan gejala serta tanda emboli pulmoner akut bahkan kematian. Keadaan fatal ini jarang terjadi. Meskipun jumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma villus yangmenimbulkan embolisasi ke dalam paru-paru terlalu kecil untukmenghasilkan penyumbatan pembuluh darah pulmoner namun lebih lanjuttrofoblas ini dapat menginfasi parenkin paru. Sehingga terjadi metastaseyang terbukti lewat pemeriksaan radiografi. Lesi tersebut dapat terdiri daritrofoblas saja (koriokarsinoma metastasik) atau trofoblas dengan stromavillus (mola hidatidosa metastasik). Perjalanan selanjutnya lesi tersebutbisa diramalkan dan sebagian terlihat menghilang spontan yang dapatterjadi segera setelah evakuasi atau bahkan beberapa minggu atau bulankemudian. Sementara sebagian lainnya mengalami proliferasi danmenimbulkan kematian wanita tersebut tidak mendapatkan pengobatanyang efektif. 5.

Ekspulsi Spontan Kadang-kadang gelembung-gelembung hidatidosa sudah keluar sebelummola

tersebut keluar spontan atau dikosongkan dari dalam uterus lewattindakan. Ekspulsi spontan paling besar kemungkinannya pada kehamilansekitar 16 minggu. Dan jarang lebih dari 28 minggu.5,9 2.7 Diagnosis 1.

Anamnesis Ada kehamilan disertai gejala dan tanda kehamilan muda yang berlebihan,

perdarahan pervaginam berulang cenderung berwarna coklat dan kadang bergelembung seperti busa. (1) Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplet adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan

perdarahan. Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus. (2) Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon β-HCG. (3) Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti takikardi, tremor dan kulit yang hangat.Didapatkan pula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27% kasus dengan karakteristik hipertensi ( TD > 140/90 mmHg), protenuria (>300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia 2.

Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi  Palpasi : 

Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek



Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan janin.

 Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin  Pemeriksaan dalam :

3.



Memastikan besarnya uterus



Uterus terasa lembek



Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis

Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan kadar B-Hcg BetaHCG urin > 100.000 mlU/ml Beta HCG serum > 40.000 IU/ml

Berikut adalah gambarkurva regresi hCG normal yang menjadi parameter dalam penatalaksanaan lanjutan mola hidatidosa.

Gambar : Nilai rata-rata dari 95 % confidence limit yang menggambarkan kurva regresi normal gonadotropin korionik subunit β pasca mola. 9  Pemeriksaan kadar T3 /T4 B-hCG

>

300.000

mIU/ml

mempengaruhi

reseptor

thyrotropin,

mengakibatkan aktifitas hormon-hormon tiroid (T3/T4) meningkat. Terjadi gejala-gejala

hipertiroidisme

berupa

hipertensi,

takikardia,

tremor,

hiperhidrosis, gelisah, emosi labil, diare, muntah, nafsu makan meningkat tetapi berat badan menurun dan sebagainya. Dapat terjadi krisis hipertiroid tidak terkontrol yang disertai hipertermia, kejang, kolaps kardiovaskular, toksemia, penurunan kesadaran sampai delirium-koma. 9

4.

Pemeriksaan Imaging

a.

Ultrasonografi



Gambaran seperti sarang tawon/honey comb tanpa disertai adanya janin



Ditemukan gambaran snow storm atau gambaran seperti badai salju.

b. Plain foto abdomen-pelvis: tidak ditemukan tulang janin

2.8 Penatalaksanaan 1.

Evakuasi



Perbaiki keadaan umum.



Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap



Bila Kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jamkemudian dilakukan kuret.

a.

Memberikan obat-obatan Antibiotik, uterotonika dan perbaiki keadaanumum penderita.

b.

7-10

hari

setelah

kerokan

pertama,

dilakukan

kerokan

ke

dua

untukmembersihkan sisa-sisa jaringan. c.

Histeriktomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari 30tahun, Paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggipusat atau lebih.

2.

Pengawasan Lanjutan



Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oralpil.



Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun :



o

Setiap minggu pada Triwulan pertama

o

Setiap 2 minggu pada Triwulan kedua

o

Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya

o

Setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.

Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan : a. Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan b. Pemeriksaan dalam : o

Keadaan Serviks

o

Uterus bertambah kecil atau tidak

c. Laboratorium 

Reaksi biologis dan imunologis : o

1x seminggu sampai hasil negatif

3.

o

1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya

o

1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya

o

1x3 bulan selama tahun berikutnya

o

Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya keganasan

Sitostatika Profilaksis Metoreksat 3x 5mg selama 5 hari

Gambar 1. Skema tatalaksana mola hidatidosa

2.9 Komplikasi 

Perdarahan yang hebat sampai syok



Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia



Infeksi sekunder



Perforasi karena tindakan atau keganasan

2.10

Prognosis Dinegara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas

akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan terapi yang tepat. Akan tetapi di negara berkembang kematian akibat mola masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Kematian pada mola hodatidosa biasanya disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis.1,9 Lebih dari 80% kasus mola hidatidosa tidak berlanjut menjadi keganasan trofoblastik gestasional, akan tetapi walaupun demikian tetap dilakukan pengawasan lanjut yang ketat, karena hampir 20% dari pasien mola hidatidosa berkembang menjadi tumor trofoblastik gestasional. 1,9 Pada 10-15% kasus mola akan berkembang menjadi mola invasive, dimana akan masuk kedalam dinding uterus lebih dalam lagi dan menimbulkan perdarahan dan komplikasi yang lain yang mana pada akhirnya akan memperburuk prognosisnya. Pada 2-3% kasus mola dapat berkembang menjadi korio karsinoma, suatu bentuk keganasan yang cepat menyebar dan membesar. 9

BAB III LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan : 14 November 2017 Ruangan

: IGD Kebidanan

Jam

: 11.45 WITA

I. IDENTITAS Nama

: Ny. M

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Desa Karyamukti

Pekerjaan

: PNS

Agama

: Islam

Pendidikan

: DIII/Keprawatan

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit Anutapura Palu dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku darah yang keluar banyak dan sesekali bergumpal. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah. Pasien sudah 4 bulan tidak menstruasi kemudian pasien periksa ke bidan dan dinyatakan positif hamil namun gerakan janin belum dirasakan oleh pasien. Keluhan disertai dengan adanya mual dan muntah. Pasien mengatakan bulan lalu pasien pernah muntah darah. Pusing (+), sakit kepala (-), BAK biasa dan BAB lancar. Pasien sudah diperiksa dengan USG di salah satu dokter ahli kandungan dan dinyatakan sebagai kehamilan anggur.

Riwayat Penyakit Terdahulu: Riwayat yang serupa

:

Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat alergi

:

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal dalam keluarga disangkal.

Riwayat Haid : •

Haid pertama kali usia 15 tahun

•

Menstruasi teratur

•

Lama menstruasi 7 hari

•

Haid terakhir tanggal : ?/10/2017

•

Jumlah darah haid 3 kali mengganti pembalut setiap hari

Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, usia pernikahan ± tahun

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak Tahun

J

Umur

Jenis

ke

Persalinan

K

Kehamilan

Persalinan

1.

I

2011

♀

Aterm

Normal

Nakes

Hidup

2.

II

2014

♂

Aterm

normal

Nakes

Hidup

3.

III

Hamil

-

NNo.

Sekarang

20-21 minggu

Penolong

Hidup / Mati

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana) ( -) Pil KB

( +) Suntik KB

( - ) IUD

III. STATUS GENERALISATA Keadaan umum : Sedang Kesadaran

: Composmentis

Vital Sign

: TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,6oC

Pemeriksaan Fisik Umum 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk normochepal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan. 2. Pemeriksaan Mata Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/3. Pemeriksaan Telinga Deformitas (-), nyeri tekan (-), otore (-), discharge (-). 4. Pemeriksaan Hidung Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-). 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiperemis pada faring (-). 6. Pemeriksaan Thorak 

Inspeksi

: Bentuk dada simetris,pergerakan simetris



Palpasi

: Pergerakan simetris,nyeri (-)



Perkusi

: Sonor



Auskultasi

: Paru : bunyi pernapasan vesikuler +/+, rhonki -/-,

wheezing(-/-) jantung : S1/S2 tunggal

Pemeriksaan Abdomen 

Inspeksi

: Abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak

ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).  

Perkusi

: Redup abdomen kuadran bawah,lainnya timpani

Palpasi

:Teraba

tinggi

fundus

uteri

berada

setinggi

umbilikus, balotement (-), tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+) 

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis (+) DJJ (-)

Pemeriksaan Ekstremitas 

Superior :

deformitas (-), akral dingin (-/-)



Inferior :

deformitas (-), akral dingin (-/-)

IV. PEMERIKSAAN GENITALIA 

Inspekulo Tidak dilakukan VT : Dinding vagina normal, massa (-), portio tebal (+) Lunak (+), Ø(-) Kuldosintesis: + Positif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap : Leukosit

9,4x103/μL

Eritrosit

3,72 x106/μL

Hemoglobin

11,1 g/dL

Platelet

243 x103/μL

HbSAg

: (-)

Test kehamilan

: (+)

Ultrasonografi (USG) :

KET : Uterus membesar, tampak gambaran snow storm atau badai salju Kesan : Molahidatidosa

VI. RESUME Pasien wanita usia 26 tahun datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit Anutapura Palu dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak ±2 minggu SMRS. Pasien mengaku darah yang keluar banyak dan sesekali bergumpal. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah.

Pasien

sudah 4 bulan tidak menstruasi kemudian pasien periksa ke bidan dan dinyatakan positif hamil. Gerakan janin belum dirasakan oleh pasien. Keluhan disertai dengan adanya nausea, vomitus, dan vertigo. Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum baik, composmentis. Tanda vital; TD 120/80 mmHg, N 87 x/menit, R 19x/menit, S 36,6oC. Konjungtiva; anemis -/-. Pada pemeriksaan abdomen, abdomen tampak mengalami pembesaran, perkusi redup pada abdomen kuadran bawah, teraba tinggi fundus uteri berada setinggi umbilikus, balottment (-), tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+). Pada

pemeriksaan vaginal toucher didapatkan dinding vagina normal, massa (-), portio tebal (+) lunak (+) Ø (-).

Pemeriksaan laboratorium;

leukosit 9,4 x103/μL, eritrosit 3,72 x106/μL,

hemoglobin 11,1 g/dL, platelet 243 x103/μL. Pemeriksaan USG menunjukkan gambaran snow storm atau badai salju yang memberikan kesan mola hidatidosa.

VII. DIAGNOSIS G3P2A0 Gravid 3-4 minggu + KET

VIII. PENATALAKSANAAN a. Rencana Diagnosis 

Pemeriksaan β-HCG

b. Rencana Terapi 

Infus RL 20 tpm



Inj Transamin 1 ampul/8 jam



Meloxicam 2x7,5 mg



Pro Laparatomi

c. Rencana Monitoring 

Observasi keadaan umum dan vital sign



Observasi perdarahan

FOLLOW UP

10 agustus 2017 S : Nyeri perut (+), mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-) perdarahan pervaginam (+) sedikit, BAK biasa, dan BAB lancar O :Ku : sedang Kesadaran : komposmentis TD: 120/70 mmHg

P: 20 x/m

N: 80 x/m

S : 36,5 °C

 Konjungtiva anemis -/A : Mola hidatidosa P : IVFD RL 20 tpm Inj Transamin 1 ampul/8 jam Drips oxytocin 1 ampul dalam RL 500 cc 28 tpm Meloxicam 2x7,5 mg Siapkan 2 kantong darah WB Rencana kuret besok

11 agustus 2017 S : Nyeri perut (+), mual (-) muntah (-), nafsu makan baik, susah tidur (-) pusing (-), sakit kepala (-) perdarahan pervaginam (-) , BAK biasa, dan BAB lancar O :KU : sedang Kesadaran : komposmentis TD: 90/60 mmHg N: 76 x/m

P: 20 x/m S : 36,5 °C

 Konjungtiva anemis -/-

A : G2P0A1 + Gravid 14-15 minggu + Mola Hidatidosa

P : IVFD RL 20 tpm Inj Transamine 1 ampul/8 jam Meloxicam 2x7,5 mg Persiapan kuret besok : -

Infus Ringer Laktat

-

Inj. Dexamethasone

-

Inj. Keterolac 1 amp/8 jam

-

Inj. Ranitidin

-

Drips oxytocin 1 ampul dalam RL 500 cc

-

Methergin

-

Pethidine

Siapkan darah wb 1 kantong Pro kuretase (besok)

Dilakukan kuretase dan dikeluarkan jaringan seperti anggur dengan jumlah yang banyak, berat mola ±1000 gram, perdarahan bergumpal ± 500 cc Dokumentasi mola :

Gambar 1. Molahidatidosa. Terdapat jaringan bulat yang menyerupai gelembung-gelembung putih, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi.

Laporan Operasi : 1.

Pasien diposisikan secara litotomi dibawah pengaruh anestesi

2.

Desinfeksi daerah kerja menggunakan kasa steril dan betadine

3.

Memasang duk steril untuk batasi area kerja

4.

Memasang speculum sims, jepit portio dengan tenakulum ovum

5.

Dilakukan sondase ke dalam cavum uteri

6.

Lakukan evaluasi kedalam cavum uteri dengan abortus tang

7.

Melakukan kuretase mola hingga dipastikan tidak ada mola yang tersisa, dikeluarkan sisa mola sedikit

8.

Melepas tenaculum dan speculum posterior

9.

Membersihkan area kerja dengan kasa steril dan betadine

10.

Memasang tampon vagina 1 buah

11.

Membersihkan area luar vagina

12.

Operasi selesai

Pemeriksaan post kuret TD : 140/100 mmHg

R : 25x/mnt

N : 88 x/mnt

S :36,7oC

TFU : 4 jari dibawah umbilikus A : P0A2 + Post kuret 3 jam yang lalu atas indikasi molahidatidosa P : Instruksi post kuretase : IVFD RL + oksitosin 1 amp 28 tpm Inj. Asam transamin 1 amp/8jam Inj. Ranitidin 1amp/8jam Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam Inj. Ondansentron 1 ampul/8 jam Inj. Dexamethasone 1 ampul/8 jam Transfusi WB 1 labu 20 tpm Pronalgest supp Observasi TTV dan perdarahan Bed rest total

12 agustus 2017 S : Nyeri perut post kuretase (+),perdarahan pervaginam (+) sedikit-sedikit, mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancar O :Ku : sedang Kesadaran : kompos mentis TD: 130/70 mmHg N: 84 x/m P: 20 x/m S : 36,5 °C  Konjungtiva anemis -/ TFU : 4 jari dibawah umbilikus  Nyeri tekan suprapubik (+)  Lab : Hb : 10,4 g/dl HCT : 28,5 % PLT : 141 ribu/uL

WBC : 7,3 ribu/uL

A : P0A2 + Post Kuret hari I atas indikasi molahidatidosa P : IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 1 ampul/8 jam Inj. Ketorolac 1 amp/8jam Inj. Ondansentron 1 ampul/8 jam Cefadroxil 500 mg 2x1 Metronidazole 500 mg 3x1 Metilergotamin 3x1

13 agustus 2017 S : Nyeri perut (-),perdarahan pervaginam (-) , mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancar O :Ku : Baik Kesadaran : komposmentis TD: 120/90 mmHg N: 80 x/m P: 20 x/m  Konjungtiva anemis -/ TFU : 4 jari dibawah umbilikus  Nyeri tekan suprapubik (-) A : P0A2 + Post kuretase hari ke II a/i molahidatidosa P : Cefadroxil 500mg 2x1 Vit C 3x1 Metilergotamin 3x1 tab Pasien boleh pulang Kontrol poli

BAB III PEMBAHASAN

Pasien wanita usia 26 tahun datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit Anutapura Palu

dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak ± 2

minggu SMRS. Pasien mengaku darah yang keluar banyak dan sesekali bergumpal. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah. Pasien sudah 4 bulan tidak menstruasi kemudian pasien periksa ke bidan dan dinyatakan positif hamil. Gerakan janin belum dirasakan oleh pasien. Keluhan disertai dengan adanya nausea, vomitus, dan vertigo. Pasien sudah di-USG di salah satu ahli kandungan dan didiagnosis mola hidatidosa. Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339).Mola dapat mengandung janin (mola parsial) atau tidak terdapat janin di dalamnya (mola komplit). Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor – faktor yang dapat menyebabkan antara lain, faktor ovum, imunoselektif dari tropoblast, keadaan sosioekonomi yang rendah, paritas tinggi, kekurangan protein, infeksi virus dan factor kromosom yang belum jelas. Pada

kasus

ini,

faktor

resiko

terjadinya

kehamilan

mola

kemungkinandikarenakan keadaan sosioekonomi yang rendah, sehingga kekurangan asupan protein dan asam folat. Pada pasien ini, ciri-ciri mola yang dapat dilihat antara lain perdarahan uterus yang merupakan gejala utama pada kasus, gejala ini bervariasi mulai dari spoting sampai perdarahan yang banyak.Pasien juga mengeluh merasa mual dan muntah, hal ini merupakan salah satu manifestasi klinis yang ditimbulkan mola akibat peningkatan kadar beta HCG. Gerakan janin juga tidak pernah dirasakan pasien

selama hamil, dimana pada kehamilan normal gerakan janin sudah mulai bisa dirasakan pada minggu ke 18-20. Hasil pemeriksaan didapatkan pemeriksaan abdomen didapatkan TFUsetinggi umbilikus, djj tidak dinilai, balotement (-), dan tidak teraba bagian janin, uterus membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan, tidak teraba bagian janin dan ballotemen juga gerakan janin. Pada kasus mola hidatidosa temuan klinis yang dapat ditemukan untuk menentukan diagnosis pasti antara lain adalah uterus yang membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan serta tidak teraba bagian janin dan ballotemen juga gerakan janin. Berdasarkan taksiran hari pertama haid terakhir pasien usia kehamilan pasien adalah sekitar 14-15 minggu, sedangkan TFU pasien setara dengan usia kehamilan 20-22 minggu. Pada pemeriksaan USG ditemukan adanya gambaran snow storm atau badai salju, menurut teori diagnosis pasti dari mola hidatidosa biasanya dapat dibuat dengan ultrasonografi dengan menunjukkan gambaran yang khas berupa “vesikelvesikel” (gelembung mola) dalam kavum uteri atau “badai salju” (snow flake pattern/snow storm). Pada pasien ini dilakukan kuretase dan didapatkan darah keluar bersama cairan putih dan coklat dan banyak jaringan mola. Ada tidaknya janin tidak dapat diketahui dari temuan intra kuretase karena sebagian besar jaringan mola sudah sudah dikeluarkan melalui tindakan kuretase. Tindakan curetase pada pasien ini sudah tepat dilakukan dan perlu tindakan kuret ke-2 (7-10 hari berikutnya) untuk memastikan tidak ada jaringan mola yang tersisa. Pasien dianjurkan untuk melakukan kontrol kembali pada hari ke 10 untuk menilai titer β-hCG, jika titer β-hCG masih terlampau tinggi maka dapat direncanakan untuk melakukan tindakan kuretase kembali. Sebagai penatalaksanaan lanjutan pasien sebaiknya menunda kehamilan selama 12 bulan dengan menggunakan kontrasepsi. Tindakan histerektomi total bukan dapat menjadi pilihan pada pasien ini dikarenakan pasien dalam kasus ini pasien tergolong beresiko tinggi yang memiliki kriteria usia 20 tahun, belum pernah memiliki anak.

KESIMPULAN

Pada pasien yang ingin merencanakan kehamilan, sebaiknya menunda selama 1 tahun untuk mencegah kembali terjadinya mola hidatidosa. Selama 1 tahun, pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi baik berupa pil maupun suntikan. Dan pasien sebaiknya memantau perkembangan beta HCG selama 2-3 tahun. Yaitu tiap minggu pada triwulan pertama, tiap 2 minggu pada triwulan kedua, tiap bulan pada 6 bulan berikutnya, tiap 2 bulan pada tahun berikutnya dan selanjutnya tiap 3 bulan. Karena pemeriksaan beta HCG cukup mahal, maka biasanya dilakukan pemeriksaan beta HCG bulan 1, ke-3 dan ke-6. Jika hasil beta HCG negatif, pasien dapat merencanakan kehamilannya. Namun jika hasil beta HCG tetap meningkat, maka perlu kita curigai sebagai keganasan. Jika kadar beta HCG masih postif berarti mola hidatidosa masih ada. Maka tindakan yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan dalam dan pemeriksaan USG untuk melihat sisa jaringan mola. Jika ditemukan jaringan, maka perlu dilakukan kuretase kembali untuk membersihkan sisa-sisa jaringan. Namun jika tidak ditemukan jaringan, maka tindakan yang dilakukan perlu pemeriksaan foto thorax untuk melihat apakah mola hidatidosa telah bermetastasis ke paru-paru atau tidak.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Sumapraja S, Martaadisoebrata D. Penyakit Serta Kelainan Plasenta dan Selaput Janin, dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo ; 2005.

2.

Prawirohadjo S, Wiknjosastro H. 2009. “MolaHidatidosa”. IlmuKandungan. Jakarta :YayasanBinaPustakaSarwonoPrawirohadjo ; 2009.

3.

Manuaba I.B.G.F, Manuaba, I.D.C. Penyakit Trofoblas, dalam: Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC ; 2007.

4.

Pereira G.D.C.M. Molahidatidosa. Probolinggo : SMF obstetri dan ginekologi RSUD dr. Muhammad Saleh Probolinggo ; 2011.

5.

John T. 2006. Gestational Throphoblastic Disease. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincott Williams & Wilkins. Diaksesdarihttp://www.utilis.net/Morning%20Topics/Gynecology/GTN.PDF , pada09 September 2016.

6.

Mochtar, R. Penyakit Trofoblast, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid I, Edisi kedua. Jakarta: EGC ; 1998.

7.

Silfiah. N. Tesis : Penilaian ekspresi protein p57Kip2 dengan pengecatan imunohistokimia valid dalam membedakan mola hidatidosa tipe komplit dan parsial. Denpasar : Program magister Program studi ilmu biomedik Program pascasarjana Universitas udayana Denpasar ; 2014.

8.

Hacker, N.F., Moore, J.G. Neoplasia Trofoblast Gestasi, dalam: Esensial Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2. Jakarta : Hipokrates ; 2001.

9.

Cunninngham. F.G. dkk. “MolaHidatidosa” Penyakit Trofoblastik GestasionalObstetri Williams. Edisi 21. Vol 2.Jakarta : EGC ; 2006.